Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INTRODUCERE
Realizarea unei examinări complete a colonului și a ileonului terminal constituie una dintre pietrele de temelie în diagnosticarea și urmărirea bolilor inflamatorii.
Designul colonoscopului este similar cu cel al gastroscopului, deși este mult mai lung, mai lat și mai flexibil. Canalul de lucru în colonoscop se află în poziția de la ora 5-6 (în cazul gastroscopului, poziția este la ora 7). Tubul de introducere a colonoscopului are o secțiune terminală care se îndoaie cu ușurință, permițându-i să alunece în cotloanele din colon. Flexibilitatea sa facilitează formarea buclelor care apar invariabil în orice moment în timpul tehnicii și care, dacă s-ar folosi un tub rigid, ar crea condiții care ar implica o mai mare întindere a colonului și mezenterului, crescând astfel durerea și complicațiile1,2.
Colonoscoapele standard au un tub de inserție cu un diametru extern de 1,3 până la 1,5 cm și un canal de lucru de 3,8 cm. Pentru anumite situații, sunt disponibile modele speciale, cum ar fi colonoscopul pediatric, cu un tub de inserție de 10 mm și un canal de lucru de 3,2 cm, care poate permite trecerea printr-un sigmoid dificil (diverticuloză, chirurgie pelviană) sau trecerea printr-o stenoză. Colonoscopul terapeutic, cu un canal de lucru de 4,2 mm, este util în plasarea de proteze, iar colonoscopul cu două canale (cu cel puțin un canal mare) permite introducerea simultană a două materiale de lucru (Fig. 1). Există colonoscoape lungi, cu o lungime de 160-170 cm, care facilitează o intubație cecală mai redundantă în colon, pe lângă colonoscoapele intermediare de 130 cm. Apariția colonoscoapelor cu rigiditate variabilă și control variabil al flexibilității sub capul de control permite utilizarea colonoscopului fără rigiditate (mod flexibil) pentru a negocia angulațiile sau cu o creștere a rigidității pentru a evita looping-ul recurent1,3.
INSUFLAȚIE CU DIOXID DE CARBON VERSUS AER
În timpul inserției și mai ales în timpul îndepărtării, este importantă o distensie adecvată. În prezent sunt disponibile sisteme de CO2 de joasă presiune și cu flux controlat care prezintă avantaje, în primul rând în ceea ce privește viteza de absorbție a CO2 (de 100 de ori mai rapidă decât aerul), care se elimină prin plămâni la 15-20 de minute după terminarea examinării, cu mai mult confort pentru pacient și o recuperare mai ușoară3..
Principii generale
1. În principiu, folosiți roata rotativă combinată cu mici rotații în sensul acelor de ceasornic/în sens invers acelor de ceasornic ale tubului de inserție pentru a permite inserția în interiorul unghiurilor și pentru a maximiza forța de inserție spre vârf.
2. Folosiți controlul unghiular lateral cât mai puțin posibil (în principal în metoda colonoscopiei cu o singură mână de control) și doar mici ajustări de rotație atunci când este necesar.
3. Nu insuflați prea mult în timpul inserției.
4. Efectuați mișcări frecvente de tragere pentru a menține tubul drept, cu o lungime adecvată pentru fiecare localizare (40 cm în colonul descendent, 50 cm în flexura splenică, 60 cm în transversul mijlociu și 70-80 cm în caecum).
5. Folosiți o sedare ușoară și maximizați unghiul de vizualizare cu schimbări de poziție.
6. Răspundeți la plângerile pacientului atunci când scoateți tubul și aspirați cu aer.
7. Dacă vârful nu avansează, încercați diferite combinații de schimbări de poziție, presiune manuală și mici rotații ale tubului. Luați în considerare o schimbare de endoscop.
8. În timpul inserției, împingerea lentă printr-o buclă poate fi o ultimă soluție. Nu uitați să îndreptați endoscopul odată ce a trecut prin curba 2-4.
Secțiunea de control
Capul endoscopului sau secțiunea de control a fost proiectat pentru a fi manevrat cu două mâini (Fig. 2):
– Mâna stângă ține capul, iar degetul mare stâng face mișcări în sus/jos cu ajutorul controlului de poziție.
– Mâna dreaptă controlează roata de comandă laterală.
O examinare corectă necesită manevrarea coordonată a roților de direcție și a tubului de inserție, motiv pentru care mulți endoscopiști preferă controlul cu o singură mână (Fig. 3). În tehnica cu o singură mână, degetul mare controlează ambele rotițe rotative cu ajutorul degetului mijlociu. Mâna dreaptă controlează tubul de inserție, ținându-l la 25-30 cm de anus, ceea ce asigură o inserție mai lină prin aplicarea unei rotații mai eficiente.
Pregătirea pacientului
Endoscopistul va ține cont de aspectele esențiale și generale ale tuturor procedurilor, cum ar fi consimțământul informat al pacientului sau sedarea pentru efectuarea testului, care nu sunt incluse în această carte5.
Pacientul va fi instruit cu privire la recomandările dietetice (fără reziduuri cu 48 de ore înainte de test și lichide cu o zi înainte), inclusiv consumul de multe lichide și administrarea de diverse soluții de curățare a colonului (polietilenglicol, săruri de magneziu, soluții de fosfat de sodiu sau clisme). Este indicat să se întrerupă tratamentul cu fier cu 3 zile înainte de test. Pacientul trebuie să fie în post.
Tehnica
Postura cea mai adecvată pentru începerea examenului este cu pacientul așezat în decubit lateral stâng, cu coapsele flexate și genunchiul drept sprijinit în fața celui stâng.
1. Inserția începe cu un examen rectal, care, pe lângă evaluarea unei eventuale afecțiuni anale, permite introducerea colonoscopului lubrifiat în canalul anal, introducându-l până în ampulla rectală, unde, prin insuflare și o ușoară tragere înapoi a colonoscopului, găsim lumenul rectal. Având în vedere capacitatea sa, rectul poate fi dificil de examinat, motiv pentru care uneori este necesară efectuarea manevrei de retroversie prin aplicarea unei angulații maxime în sus cu endoscopul în timp ce acesta este introdus. Cu endoscopul în retroversie, roata laterală și rotația endoscopului permit o vedere la 360º a rectului distal. Trecerea endoscopului prin rect (15 cm) și evitarea valvelor Houston este, de obicei, ușoară. Trebuie să se încerce să se insufle o cantitate cât mai mică de aer.
2. Colonul sigmoid se caracterizează prin elasticitatea sa și poate ajunge la 40-70 cm în timpul inserției. Odată ce tubul este îndreptat, sigmoidul măsoară doar 30-35 cm, motiv pentru care este important să se evalueze leziunile în timpul inserției, pentru a evita ca acestea să nu fie localizate în timpul procesului de îndepărtare. Inserția este permisă cu o mișcare de rotație în „tirbușon”, cu vârful endoscopului ușor îndoit. În caz de diverticuloză, inserția trebuie făcută cu mare atenție, reamintind că direcția lumenului este de obicei perpendiculară pe deschiderea diverticulară. Ocazional, într-un sigmoid foarte mare, o creștere a rigidității, dacă este disponibilă o rigiditate variabilă, facilitează trecerea (Fig. 4). Morfologia buclei sigmoidale cu o bază de inserție în formă de „V inversat” permite mișcări de rotație peste aceasta, provocând probleme de inserție cu o frecvență relativă. O bună tehnică de trecere prin ansa sigmoidă și joncțiunea colonului sigmoid-descendent facilitează efectuarea completă a colonoscopiei.
3. Pentru a trece prin joncțiunea colonului sigmoid-descendent, este important să se îndrepte colonoscopul și să se aspire, iar aplicarea unei presiuni abdominale în hipogastru este utilă. Înaintând dinspre rect, în partea posterioară a pelvisului, spre sigmoidul situat la nivelul cavității abdominale anterioare și din nou spre zona retroperitoneală (colonul descendent) se creează o mișcare în spirală numită „buclă în N”. Introducerea forțată a tubului crește bucla, în timp ce îndepărtarea cu endoscopul într-o rotație în sensul acelor de ceasornic tinde să o reducă și să ușureze progresia. Dacă introducem un colonoscop excesiv de lung în sigmoid, acesta produce de obicei o buclă care facilitează înfășurarea buclei vârfului endoscopului. În aceste cazuri, este mai bine să continuăm să avansăm până la 90 cm, care se referă în general la flexura splenică. În acest sens, îndreptarea tubului prin tragerea înapoi și menținerea rotației în sensul acelor de ceasornic permite avansarea acestuia.
4. În general, și datorită fixării retroperitoneale, trecerea prin colonul descendent este de obicei ușoară. Dacă colonoscopul este îndreptat, un control atent al mișcărilor de introducere, aspirație și rotații ale capătului distal facilitează trecerea în colonul transvers. În general, cu un tub îndreptat, distanța de la anus până la flexura splenică este de 50 cm, persistența buclelor sau a inelelor fiind principala cauză de dificultate în timpul introducerii. Trebuie evitată supraîncordarea vârfului și aspirarea, pentru care ar putea fi de ajutor presiunea abdominală, o mică rotație a tubului în sensul acelor de ceasornic sau o schimbare de postură. Trecerea prin colonul transvers cu morfologia sa triunghiulară este de obicei ușoară, cu excepția cazurilor de laxitate abdominală, caz în care compresia manuală a zonei epigastrice poate fi de mare ajutor.
5. Pentru a trece peste flexura hepatică, este din nou esențial să se îndrepte tubul (70-80 cm lungime de la anus). În general, este necesar să se facă un fel de dublă rotație, mai întâi la dreapta, în funcție de câmpul vizual (oblic spre spate în tubul digestiv) și apoi la stânga (oblic spre față). La trecerea peste el, aerul trebuie aspirat pentru a permite progresia. Odată ce s-a trecut peste capătul superior al caecumului (valva ileocecală), trebuie să insuflăm pentru a-l dilata. Recunoașterea orificiului apendicular și, uneori, a celor trei taine longitudinale care converg în jurul acestuia, confirmă sosirea la fundul cecal. Îndepărtarea vârfului endoscopului permite explorarea valvei și se vor observa în marginea proximală crestăturile tipice care indică zona orificială.
6. Explorarea ileală este necesară la pacienții care sunt suspectați de boala Crohn, indiferent dacă valva este sau nu afectată. Rata de intubație ileală variază între 74-100% în mâinile experților. Experiența endoscopistului și aspectul valvular sunt singurele două variabile independente legate de canalizarea ileală. Poziționarea corectă a colonoscopului în regiunea ileocecală este un pas esențial în canulare, bazat pe îndreptarea generală a colonoscopului (Fig. 5). Cu pacientul în poziție decubit dorsal, valva este prezentată la ora 9, astfel se recomandă ca endoscopul să fie îndoit înapoi pentru a separa buza inferioară și pentru a roti tubul în sens invers acelor de ceasornic, ceea ce este determinat de rotația mâinii și a corpului spre stânga. Cu pacientul în decubit lateral stâng, poziția valvulară este situată între orele 6 și 7, cu mișcări de canulare similare. Dacă valva este situată în sensul acelor de ceasornic între orele 12 și 1, canalizarea va fi posibilă printr-o combinație de îndoire a endoscopului în sus și de rotire a tubului spre dreapta. În cazul valvelor cu buze foarte fine, retroversia endoscopului în regiunea caecală poate ajuta la identificarea acestora. În acest caz, endoscopul este îndepărtat pentru a îndrepta vârful înainte ca endoscopul să pătrundă în ileon. Odată ce endoscopul se află acolo, este important să se insufle pentru a poziționa tubul și a evita scoaterea acestuia din cecum.
7. Nici o explorare endoscopică nu poate fi încheiată fără o inspecție minuțioasă de îndepărtare: endoscopul trebuie să revină prin curentul peristaltic, se controlează insuflarea și se îndreaptă dispozitivul. În general, în timpul procesului de îndepărtare, se efectuează biopsii sau proceduri terapeutice neprogramate1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, editori. The colonoscope Insertion Tube, în Colonoscopie. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editori. Colonoscopia și sigmoidoscopia flexibilă, în Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editori. Colonoscopie: Basic Instrumentation and Technique in Gastroenterological Endoscopy. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editori. Procedura de bază: Tehnica de inserție în colonoscopie. Principii și practică: Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editor. Sedarea, analgezia și monitorizarea pentru endoscopie, în Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Ileoscopia terminală: Tehnică. În Ileoscopia. Tehnică, diagnostic și aplicații clinice. Roma: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. The importance of Complete Colonoscopy and Exploration of the Cecal region În Ileoscopy. Tehnică, diagnostic și aplicații clinice. Roma: Springer; 2012.
.