Importanța permeabilității apicale și a curățării foramenului apical asupra pregătirii canalului radicular
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Disciplina de Endodonție, Școala de Stomatologie de Stat din Bahia, Fundația de Stat pentru Dezvoltarea Științei din Bahia (FBDC), Salvador, BA, Brazilia
IIDepartamentul de Endodonție, Asociația Dentară Braziliană (ABO), Salvador, BA, Brazilia
IIDepartamentul de Endodonție, Școala de Stomatologie, Universitatea din Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto
Correspondență
ABSTRACT
Limita apicală a instrumentației canalului radicular a fost întotdeauna un subiect de mare controversă. În ciuda numărului mare de studii publicate pe această temă, nu s-a ajuns încă la un consens. De fapt, recentele discuții privind permeabilitatea apicală și curățarea foramenului apical, precum și încorporarea acestor proceduri în tratamentul endodontic, par să fi stârnit și mai multe polemici. Este probabil că toate aceste polemici își au rădăcinile în lipsa de interrelaționare între cunoștințele teoretice despre ciotul pulpar și țesuturile periapicale și practica clinică reală. Abordând cele mai importante aspecte ale acestei teme, această lucrare își propune să prezinte concepte noi despre importanța permeabilității apicale și a curățării foramenului apical în timpul pregătirii canalelor radiculare.
Locuri cheie: tratament de canal, limită apicală, permeabilitate apicală, curățarea foramenului apical.
RESUMAT
O limită apicală de lucru constituie întotdeauna o temă de multă controversă. În ciuda numeroaselor lucrări care au fost deja publicate pe această temă, încă nu există o definiție a acesteia. Discuția recentă privind permeabilitatea apicală și curățarea foramenului și încorporarea acestor proceduri în tratamentul endodontic pare să fi generat o controversă și mai mare. Este posibil ca această controversă să își aibă cauza majoră în lipsa de corelație între cunoștințele pe care le avem despre ciotul pulpar și țesuturile periapicale și realitatea faptelor clinice. Printr-o discuție a principalelor aspecte ale acestui subiect, acest articol își propune să prezinte o nouă concepție cu privire la importanța permeabilității apicale și a curățării foramenului în pregătirea canalelor.
INTRODUCERE
Limita apicală a instrumentării canalelor radiculare este încă un subiect foarte controversat în Endodonție (1,2). Posibilitatea unor agresiuni asupra țesuturilor apicale și periapicale a susținut principiul ca lungimea de lucru să rămână scurtă față de apexul radiografic (3-6).
Chiar dacă unii autori susțin în continuare că este posibil să se stabilească, prin sensibilitate tactilă, limita CDJ (cementodentinal junction) ca fiind punctul ideal în care ar trebui să se încheie pregătirea canalului radicular, s-a demonstrat că această procedură conduce la mai multe erori (7). Au fost propuse diferite lungimi de lucru, dar cea mai larg acceptată abordare pare a fi alegerea unei lungimi de lucru de 1 mm coronal față de apexul radicular. Conform acestor concepte, canalul cimentar nu ar trebui să fie instrumentat (3-5).
În prezent, rolul microorganismelor în bolile pulpare și periapicale este bine cunoscut, iar bacteriile anaerobe sunt recunoscute ca agenți patogeni importanți. În ciuda divergențelor privind procentul acestora, predominanța microorganismelor anaerobe în treimea apicală, inclusiv în canalul cimentar, este o trăsătură comună în majoritatea studiilor (8,9). Această înțelegere a adus schimbări importante pentru terapia endodontică. Unii autori au susținut ideea că canalul cimentar ar trebui inclus în instrumentarea canalului radicular, ceea ce înseamnă că, în multe cazuri, tratamentul endodontic nu ar trebui să se limiteze la un punct situat la 1 mm mai puțin de apexul rădăcinii, ci ar trebui să se extindă pe toată lungimea canalului (10,11). Deși există o tendință recentă de a accepta această abordare în unele cazuri de dinți cu leziuni periapicale, de fapt, limita apicală a instrumentării în cazul dinților cu pulpe necrotice și vitale este încă o sursă de discuții și controverse în mai multe domenii ale endodonției.
În cazurile de leziune periapicală, recunoașterea prezenței microorganismelor în canalul cimentar (8), și chiar în leziunea însăși (9), a contribuit la răspândirea acceptării curățării și debridării foramenului apical în timpul instrumentării canalului radicular. Cu toate acestea, posibila existență a unui ciot pulpar vital în cazurile de pulpă necrotică fără leziune periapicală a împiedicat acceptarea deplină a acestor proceduri de către endodonțiști și cercetători.
Pe de altă parte, preocuparea majoră în timpul tratamentului de canal al dinților cu pulpă vitală a fost aceea de a păstra vitalitatea butucului pulpar. Din acest motiv, mai mulți autori au recomandat ca lungimea de lucru să fie determinată cu 1-2 mm mai puțin față de apexul radicular radiografic (3-5).
Abordarea numeroaselor probleme legate de acest subiect reprezintă scopul acestei lucrări.
DISCUȚII
Literatura s-a referit cu o anumită frecvență la permeabilitatea apicală (1,3-5,10-14) și ocazional la curățarea foramenului apical (10,11). Deoarece definițiile acestor proceduri sunt adesea greșit înțelese, este esențial să se abordeze diferențele dintre ele, înainte de orice discuție.
În timpul pregătirii canalului radicular, așchiile de dentină produse de instrumentație și fragmentele de țesut pulpar apical tind să fie compactate în foramen, ceea ce poate cauza un blocaj apical și poate interfera cu lungimea de lucru. Pătrunderea repetată a foramenului apical cu o pilă de dimensiuni adecvate în timpul instrumentării previne acumularea de resturi în această zonă, lăsând foramenul deblocat, adică patent. Acest concept a fost definit ca permeabilitate a foramenului apical (11-15). Prin urmare, stabilirea permeabilității apicale constă în a lăsa foramenul apical accesibil, liber de așchii de dentină, fragmente pulpare și alte resturi. Unii autori au sugerat că patentarea apicală ar trebui obținută cu un instrument care se leagă de foramen, de exemplu, dacă foramenul are un diametru de 0,20 mm, o pilă #20 ar trebui să se deplaseze pasiv prin foramen fără a avansa dincolo de terminația canalului radicular.
Cu toate acestea, unul dintre argumentele împotriva acestei proceduri este că un fișier care se leagă de foramen va acționa ca un embolus, crescând posibilitatea ca resturile să fie extrudate din greșeală dincolo de apex. Pe de altă parte, utilizarea unui fișier care nu este ajustat la porțiunea apicală va oferi un risc mai mic de extrudare a resturilor sau, cel puțin, va minimiza apariția acestuia (11). Având în vedere că scopul acestei proceduri este de a preveni acumularea de așchii de dentină în zona apicală, utilizarea unui instrument de dimensiuni mai mici decât foramenul va fi eficientă, având avantajul de a oferi un risc mai mic de deplasare a produselor toxice și a fragmentelor de dentină din canalul radicular în spațiul periapical. Fișa de permeabilitate trebuie să fie de preferință cu două dimensiuni mai mică decât instrumentul care se leagă de foramen (11).
Într-un canal radicular cu necroză pulpară și leziune periapicală, se știe că canalul cimentar este plin de bacterii, în special anaerobe, iar patentarea apicală permite menținerea accesului la această porțiune a canalului. Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că menținerea permeabilității apicale nu curăță foramenul, ci doar evită blocarea apicală prin prinderea de așchii de dentină. Foramenul apical trebuie instrumentat pentru a fi curățat efectiv (11). Cu alte cuvinte, un foramen permeabil nu este neapărat curat, deoarece permeabilitatea apicală și curățarea apicală sunt două proceduri diferite.
În cazurile de pulpă necrotică fără leziune periapicală, terminarea instrumentării într-un punct situat coronal față de apexul rădăcinii lasă o porțiune din treimea apicală neinstrumentată, iar această extensie variază de la autor la autor. Cea mai frecvent acceptată lungime de lucru este de 1 mm mai puțin față de apex, ceea ce înseamnă că 1 mm din canalul radicular nu va fi instrumentat și, prin urmare, nu va fi curățat. Conform lui Cohen și Burns (16), 1 mm dintr-un canal cu un diametru de 0,25 mm, care este diametrul foramenurilor mai înguste (7), oferă suficient spațiu pentru a găzdui aproape 80.000 de streptococi.
Prezența bacteriilor în canalul cimentar a fost puternic demonstrată în cazurile de pulpe necrotice cu leziune periapicală (8). În plus, mai multe studii au demonstrat prezența bacteriilor în cadrul leziunii în sine (9). Prin urmare, din punct de vedere biologic, nu pare acceptabil să se excludă instrumentarea acestei porțiuni de canal.
Permeabilitatea apicală este stabilită în timpul pregătirii canalului radicular cu scopul de a menține accesul la foramen (obiectiv mecanic), dar este important ca după instrumentare foramenul să fie nu numai permeabil, ci și curat (obiectiv biologic). Un fișier de permeabilitate, care ar trebui să aibă un diametru mai mic decât foramenul, probabil că nu va realiza această curățare în mod corespunzător. Utilizarea unui instrument care se leagă de foramen și atinge toți pereții canalului radicular va fi cu siguranță mai indicată. Prin urmare, cea mai bună abordare ar fi să se asigure permeabilitatea apicală cu un fișier cu un diametru mai mic în timpul instrumentării și apoi să se curețe foramenul cu un fișier care se leagă de pereții acestuia.
Câțiva autori susțin că nu este necesară curățarea mecanică a foramenului, deoarece consideră că soluțiile de irigare și pansamentele intracanaliere sunt capabile să facă acest lucru. Cu toate acestea, literatura de specialitate a arătat că, în ciuda tuturor eforturilor, așchiile de dentină sunt compactate din greșeală în porțiunea apicală a canalului în timpul instrumentării și formează un dop de dentină (17). Prin urmare, pare probabil ca, în anumite situații, eficacitatea acestor agenți chimici să fie redusă sau chiar neutralizată (11). Dopul dentinar acționează ca o barieră mecanică care împiedică, sau cel puțin interferează cu contactul soluțiilor de irigare și al medicamentelor intracanaliere cu pereții canalului cimentat. Mai mult decât atât, datorită restricțiilor pe care unii autori le-au făcut cu privire la contactul hipocloritului de sodiu cu țesuturile periapicale, irigarea intracanal a fost făcută în așa fel încât să se evite atingerea acestei porțiuni a canalului. Prezența unui biofilm bacterian periapical reprezintă o dificultate suplimentară în procesul de curățare, iar eliminarea microorganismelor din această zonă exclusiv prin acțiune chimică este și mai puțin probabilă. Mai mult decât atât, este o axiomă chirurgicală faptul că curățarea mecanică trebuie să preceadă întotdeauna curățarea chimică sau cel puțin ambele trebuie să aibă loc concomitent.
Pare clar că există două obiective majore în ceea ce privește instrumentația canalului cimentar. Primul, permeabilitatea apicală, este de natură mecanică și este menit să mențină lungimea de lucru. Al doilea, curățarea apicală, este biologic și este destinat să elimine infecția stabilită în canalul cimentar. Al doilea obiectiv este atins prin intermediul primului. Prin urmare, din punct de vedere biologic, este recomandabil ca, în cazurile de necroză pulpară (cu sau fără leziune periapicală), să se realizeze atât permeabilitatea, cât și curățarea foramenului apical.
Cu toate acestea, un aspect extrem de important nu trebuie să fie trecut cu vederea în discuția acestui subiect. Dacă lungimea de lucru este stabilită aproape de limita CDJ, instrumentul ales ca fișier de legare se va ajusta de fapt la punctul cunoscut de unii sub denumirea de „foramen minor”. Acesta este punctul în care se presupune că se află constricția apicală, având în vedere că canalul dentinar converge spre apex. Din acest punct încolo, canalul cementar prezintă pereți divergenți. Acest lucru înseamnă că lima de legare se va lega doar de o porțiune a foramenului și nu va atinge pereții divergenți ai canalului cementar, limitând astfel potențialul său de curățare. Acest lucru ar putea explica de ce, chiar și după ce foramenul este curățat, unele cazuri nu răspund la tratamentul endodontic, iar leziunea periapicală asociată persistă. În aceste situații, foramenul trebuie curățat în mod activ, adică, în plus față de lima de legare, trebuie utilizate una sau două lame de dimensiuni mai mari pentru debridarea apicală și instrumentarea optimă a pereților intracanalieri din această regiune. Deoarece literatura de specialitate a demonstrat prezența bacteriilor dincolo de foramen, această instrumentare ar trebui să fie extinsă cu 1 până la 2 mm dincolo de această zonă (11).
Se ridică o altă întrebare: cum ar trebui să procedeze endodontistul în cazurile de tratament de canal al dinților cu pulpă vitală? În condiții de vitalitate pulpară, nu există infecție în canalul dentinar și cu atât mai puțin în canalul cimentar. Prin urmare, din punct de vedere biologic, nu este nevoie de proceduri de dezinfecție, ceea ce înseamnă că utilizarea expresiei „curățarea foramenului apical” nu este justificată. Chiar dacă, unii autori au susținut că butucul pulpar vital ar trebui extirpat, deoarece, fiind porțiunea cea mai puțin celularizată a țesutului pulpar, nu are potențial de vindecare și ar putea deveni necrotic după pregătirea și obturarea canalului radicular. Potrivit acestor autori, butucul pulpar vital ar trebui extirpat cu ajutorul fișierului de legare.
Cu toate acestea, la fel ca și necesitatea folosirii a patru sau cinci fișiere pentru lărgirea canalului radicular și extirparea țesutului pulpar, pare puțin probabil ca butucul pulpar să poată fi îndepărtat complet cu un singur instrument. Acțiunea unui singur fișier ar lacera mult mai mult decât să îndepărteze ciotul pulpar. În plus, acțiunea unor instrumente în timpul acestei proceduri poate induce durere postoperatorie. Curățarea foramenului în canalele cu pulpă necrotică are scopul de a crea condițiile pentru vindecare și formarea unui nou ciot pulpar. Cu toate acestea, din moment ce nu este necesară dezinfectarea acestei porțiuni în cazul dinților cu pulpă vitală, îndepărtarea unui țesut sănătos pentru a-l înlocui cu un alt țesut în aceleași condiții nu pare a fi justificată și nici nu aduce vreun beneficiu.
În mod regretabil, pierderea lungimii de lucru este încă un eveniment advers frecvent în timpul terapiei endodontice, în special în rândul clinicienilor mai puțin experimentați, iar cauza sa majoră este formarea unui dop apical de dentină (11,18). Prin urmare, stabilirea permeabilității apicale este recomandabilă chiar și în timpul tratamentului canalelor cu pulpe vitale. Având în vedere acest lucru, trebuie abordate două aspecte.
În primul rând, deși termenul de „butuc pulpar” este renumit și răspândit, acesta este complet inadecvat și conduce la interpretări echivoce. Încheierea preparatului endodontic la 1 mm mai puțin de apexul rădăcinii presupune să se presupună că practic întregul țesut (sau de fapt tot țesutul) conținut în această porțiune de canal este parodontal. Acesta este un țesut conjunctiv cu un mare potențial de vindecare și un turnover ridicat. Chiar dacă este îndepărtat, este capabil să se reconstituie. În al doilea rând, trebuie să se înțeleagă că permeabilitatea apicală nu asigură îndepărtarea butucului pulpar (11). Această idee este, de asemenea, echivocă. Nici utilizarea unui instrument care se leagă de foramen și nici manipularea acestuia nu sunt recomandate pentru îndepărtarea ciotului pulpar. Cei care fac acest lucru înțeleg greșit acest aspect și îl realizează în mod eronat. Pătrunderea apicală are ca scop exclusiv de a preveni ca așchiile de dentină să fie compactate în regiunea apicală formând un dop care poate interfera cu lungimea de lucru. În canalele cu țesuturi pulpare necrozate, patentarea apicală se asigură cu instrumente care nu se leagă de foramen pentru a preveni deplasarea materialului necrotic din canal în spațiul periapical. În canalele cu pulpe vitale, permeabilitatea apicală trebuie să fie întotdeauna stabilită cu instrumente extrem de subțiri pentru a minimiza traumatismul indus țesuturilor apicale.
Se poate argumenta că patentarea apicală este o procedură inutilă pentru tratamentul de canal al dinților cu pulpe vitale de către endodonțiști cu experiență sau atunci când se utilizează instrumentar rotativ din nichel-titan. Deoarece patentarea apicală are ca scop minimizarea apariției blocajului apical și a pierderii lungimii de lucru, ar fi de prisos în orice situație în care astfel de riscuri nu sunt prezente. Cu toate acestea, nu pare a fi realitatea unei părți considerabile a profesioniștilor care efectuează tratamente endodontice.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Prevalența predării permeabilității apicale și a diferitelor tehnici de instrumentare și obturație în școlile de stomatologie din Statele Unite ale Americii. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Analiza riscului de eșec al tratamentului de canal pentru dinții cu constricție apicală inaccesibilă. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Influența permeabilității apicale și a materialului de obturație asupra procesului de vindecare a dinților de câine cu pulpă vitală după tratamentul de canal. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 1. (Limita apicală a instrumentării și obturației canalelor radiculare, partea 1). Revizuirea literaturii. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Limita apicală a instrumentării și obturației canalelor radiculare, partea 2. Un studiu histologic. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determinarea lungimii optime de obturare: o meta-analiză a literaturii de specialitate. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Influența preflaringului cervical asupra determinării dimensiunii fișierului apical la molarii maxilari: Analiza SEM. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bacterii în cei 5 mm apicali ai canalelor radiculare infectate. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. O evaluare bacteriologică și histologică a 58 de leziuni periapicale. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Evaluarea clinică și radiografică a relației dintre limita apicală a obturației canalului radicular și succesul în Endodonție. Partea 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodonția clinică. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Fișa de permeabilitate și transportul apical: un studiu in vitro. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Eficacitatea hipocloritului de sodiu în prevenirea inoculării țesuturilor periapicale cu fișiere de patentă contaminate. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Managementul canalului radicular curbat. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Căile de acces ale pulpei. Ediția a 6-a. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Compararea resturilor extrudate apical în canalele drepte: șlefuirea convențională versus profilul .04 conic seria 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Blocarea canalelor și extruziunea resturilor cu opt tehnici de pregătire. J Endod 1995;21:154-158.