Incompetența cronotropă: o poveste fără sfârșit

O asociere clară între incompetența cronotropă și creșterea mortalității a fost stabilită de o varietate de studii la pacienții cu boală coronariană, precum și la persoanele sănătoase. 1 , 2 Aceste rezultate au dat naștere la speculații conform cărora stimularea sensibilă la frecvență ar putea îmbunătăți prognosticul la pacienții cu stimulator cardiac (PM) cu incompetență cronotropică concomitentă. Cu toate acestea, până în prezent, niciun studiu nu a reușit să demonstreze o reducere a mortalității prin stimulare sensibilă la frecvență. Dimpotrivă, unele dovezi sugerează chiar că stimularea sensibilă la frecvență este dăunătoare la pacienții cu insuficiență cardiacă. 3 , 4 La pacienții cu PM cu fracție de ejecție ventriculară stângă conservată, o serie de studii au demonstrat efectele benefice ale stimulării sensibile la frecvență asupra capacității de efort și a răspunsului cardiovascular la efort. Cu toate acestea, datele privind aceste criterii de evaluare mai degrabă slabe sunt contradictorii, deoarece mai multe studii au publicat rezultate negative. În opinia noastră, un factor important care contribuie la aceste date inconsecvente constă în lipsa unei definiții standardizate a incompetenței cronotropice. Cel mai frecvent, incompetența cronotropă este definită ca fiind incapacitatea de a atinge 85% din frecvența cardiacă maximă preconizată de vârstă (MPHR) 5 , care este în general calculată folosind formula lui Astrand, adică 220 minus vârsta. 6 Nu în ultimul rând din cauza diferitelor definiții ale incompetenței cronotropice, precum și a unei metodologii inconsecvente (de exemplu, studii cu și fără medicamente antiaritmice), prevalența raportată a incompetenței cronotropice variază remarcabil între 9 și 84% la pacienții cu MP. 7

O altă problemă privind stimularea sensibilă la frecvență este întrebarea dacă senzorii utilizați în prezent sunt suficienți. Pe lângă senzorii bazați pe activitate (de exemplu, accelerometrul și cristalele piezoelectrice), sunt disponibili mai mulți senzori fiziologici (de exemplu, ventilația minuțioasă, senzorul de accelerație endocardică de vârf și stimularea în buclă închisă). Datorită robusteții lor, senzorii bazați pe activitate sunt utilizați cel mai frecvent în rutina clinică, în ciuda dezavantajelor lor cunoscute. Senzorii fiziologici sunt utilizați mai rar și sunt disponibili doar în dispozitive destul de costisitoare. În trecut, senzorii fiziologici au eșuat adesea în a răspunde așteptărilor medicilor și, prin urmare, nu ar trebui să fie folosiți în mod necritic. În conformitate cu experiența noastră clinică, studiile anterioare au dat rezultate contradictorii în ceea ce privește senzorul „optim”. 8 , 9 Deoarece niciun tip actual de senzor nu poate fi considerat optim, modul RR trebuie să fie optimizat individual pentru majoritatea pacienților, ceea ce este adesea consumator de timp.

Un aspect crucial al dezbaterii privind incompetența cronotropică este faptul că cauzele care stau la baza incompetenței cronotropice nu sunt încă complet înțelese. Studiile timpurii au arătat că frecvența cardiacă în timpul efortului este reglată de o reducere a activității vagale, de o creștere a fluxului simpatic și de sensibilitatea relativă a nodului sinoatrial la catecolamine. 10 Această interacțiune poate fi afectată la pacienții cu boli cardiovasculare. În cazul insuficienței cardiace cronice, de exemplu, activitatea simpatică crescută și densitatea diminuată a receptorilor β pot influența reglarea ritmului cardiac în timpul exercițiilor fizice. 3

Kawasaki et al.11 oferă noi perspective asupra mecanismelor incompetenței cronotropice. Pentru a elucida dacă afectarea funcției autonome joacă un rol în patogeneza incompetenței cronotropice, autorii au analizat variabilitatea ritmului cardiac la 172 de subiecți fără dovezi de boală cardiacă supuși la teste de efort. Pentru diagnosticul de incompetență cronotropică, trebuia să fie îndeplinit unul dintre următoarele trei criterii: incapacitatea de a atinge 85% din MPHR, o rezervă de ritm cardiac de <80% sau un indice de răspuns cronotropic sub 0,80 la o sarcină de lucru submaximă. Din cei 172 de subiecți testați, s-a constatat că 72 (41,9%) aveau incompetență cronotropică. După exercițiu, componenta de înaltă frecvență (HF) a scăzut în ambele grupuri într-o măsură similară. Deoarece componenta HF este considerată a fi în mare măsură dependentă de activitatea vagală, autorii concluzionează că retragerea vagală a avut loc în ambele grupuri la fel. În schimb, a existat o diferență semnificativă între ambele grupuri în ceea ce privește scăderea componentei de joasă frecvență (LF) după exercițiu. Mai mult, raportul componentei LF/HF a crescut semnificativ doar la indivizii cu incompetență cronotropică și nu s-a modificat în absența incompetenței cronotropice după exercițiu. Deși există mai puțin consens cu privire la factorii care influențează componenta LF, autorii deduc din datele lor că activarea simpatică a fost indusă la subiecții cu incompetență cronotropică după exercițiu. Cu toate acestea, această activare simpatică nu a dus la o creștere fiziologică a frecvenței cardiace. Kawasaki et al . speculează că acest fenomen ar putea fi cauzat de o desensibilizare post-sinaptică a căii β-adrenergice în nodulul sinoatrial datorită unei reglări în jos a receptorilor β ca răspuns la activarea simpatică frecventă. Sunt necesare studii suplimentare pentru a găsi dovezi pentru această ipoteză interesantă.

În ciuda marilor eforturi științifice, multe întrebări referitoare la incompetența cronotropică rămân fără răspuns până în prezent. Credem, totuși, că – așa cum recomandă ghidurile europene – modul RR ar trebui activat la pacienții cu PM cu funcție ventriculară stângă conservată și semne de incompetență cronotropică. Deși este foarte probabil ca această abordare să nu aibă nicio influență asupra prognosticului general, ea poate îmbunătăți capacitatea de efort și calitatea vieții. În schimb, modul adaptabil la frecvență ar trebui utilizat doar cu mare precauție la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Conflict de interese: niciunul declarat.