DRUG INTERACTIONS AND POSSIBLE SEROTONIN SYNDROME IN A PATIENT WITH FIBROMYALGIA
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y POSIBLE SÍNDROME SEROTONINÉRGICO EN UN PACIENTE CON FIBROMIALGIA
Patricia de Carvalho Mastroianni, PhD.1, Fabiana Rossi Varallo, PhD.2, Manuel Machuca, doctor în farmacie3
1 Profesor asistent doctor la Departamentul de Droguri și Medicamente din cadrul Facultății de Științe Farmaceutice a Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazilia).
2 student la Departamentul de Droguri și Medicamente din cadrul Școlii de Științe Farmaceutice a Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP (Araraquara, SP , Brazilia).
3 Farmacist clinician. Unitatea de optimizare a farmacoterapiei. Sevilla-Spania
* Autor a quien se debe dirigir la correspondencia: [email protected].
Recibido: 16 noiembrie 2013
Aceptat: 02 februarie 2014
DEAR EDITOR
Depresia asociată fibromialgiei poate fi tratată cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) precum fluoxetina, paroxetina sau citalopram; sau cu inhibitori ai recaptării serotoninei-norepinefrinei (duloxetină sau milnacipran) (1, 2). La pacienții cu fibromialgie, mai multe meta-analize au demonstrat eficacitatea antidepresivelor, în special a antidepresivului triciclic (TCA) amitriptilina, care reduce durerea, oboseala, depresia și tulburările de somn. În plus, tramadolul, pregabalina și gabapentina sunt alte opțiuni de tratament.
Bruxismul este un efect secundar rar legat de medicamentele cu activitate serotoninergică puternică. Cu toate acestea, utilizarea TCA-urilor, a SSRI-urilor și a analgezicelor opioide a fost asociată cu sindromul serotoninergic (3, 4). Incidența sindromului serotoninergic este de aproximativ 17% la pacienții cu migrenă, depresie, anxietate și tulburare de panică (5); cu toate acestea, incidența este încă necunoscută la pacienții cu fibromialgie. Sindromul serotoninergic este caracterizat prin semne și simptome de agitație, tahicardie, tensiune crescută, tremor, febră, dispnee, diaree, confuzie mentală și insomnie (3-5). În acest context, raportăm un posibil bruxism indus de medicamente la o pacientă cu fibromialgie asociată cu depresie.
O evaluare farmacoterapeutică completă și integrală a unei femei caucaziene în vârstă de 46 de ani, diagnosticată cu fibromialgie asociată cu depresie, a fost realizată conform propunerilor lui Strand et al (2004) (6). Medicamentele utilizate de pacientă au fost: amitriptilină 25mg, (0-0-1); tramadol retard 150mg (1-0-1); paracetamol 650mg (1-1-1); simvastatină 20mg, (1-0-0), și esomeprazol 20 mg, (1- 0-0). După șase luni de la inițierea tratamentului, a raportat scrâșniri din dinți. Nevoile legate de medicamente ale pacientei au fost evaluate în mod cuprinzător și, odată depistate problemele, a fost trimis un raport medicului ei pentru a propune modificări în farmacoterapie, în scopul de a minimiza rezultatul clinic negativ (bruxism) resimțit de pacientă (tabelul 1).
S-a remarcat o problemă farmacoterapeutică de necesitate nesatisfăcută, deoarece pacienta s-a plâns de dureri pe care a încercat să le rezolve prin creșterea dozei de paracetamol. Pentru a-i înțelege și cuantifica percepția durerii, a fost elaborată o scală analgezică de la zero la zece (zero durere intolerabilă și zece fără durere). Pacienta a raportat o percepție a durerii între doi-trei. Astfel, a fost identificată o potențială interacțiune farmacodinamică și farmacocinetică medicamentoasă între tramadol, paracetamol și amitriptilină, care poate fi asociată cu apariția sindromului serotoninergic. Astfel, am propus medicului întreruperea tratamentului cu paracetamol și înlocuirea tramadolului cu pregabalină (150mg/zi) (tabelul 1).
Medicul pacientului a acceptat propunerea de management farmacoterapeutic. În zilele următoare, după suspendarea paracetamolului și înlocuirea tramadolului cu pregabalină, rezultatul negativ a fost rezolvat. În ceea ce privește tratamentul durerii, pacientul a clasificat simptomul între șapte-opt, conform scării analgezice.
Datele sugerează că pacientul a prezentat un sindrom serotoninergic, deoarece după intervenția farmaceutică propusă semnele și simptomele raportate de pacient au dispărut. Identificarea sindromului serotoninergic se bazează în primul rând pe excludere și pe o suspiciune puternică bazată pe terapia medicamentoasă curentă a pacientului.
Amitriptilina și tramadolul sunt medicamente cu acțiune serotoninergică, care inhibă recaptarea serotoninei și a noradrenalinei. În plus, principala cale metabolică a tramadolului este prin intermediul enzimelor CYP 2D6, care poate fi inhibată parțial de amitriptilină. În consecință, antidepresivul triciclic poate inhiba metabolismul tramadolului, interacțiune care poate fi un factor semnificativ care contribuie la sindromul serotoninic (7). Mai mult, amitriptilina și paracetamolul concurează pentru conjugarea hepatică cu acidul glucuronic și acidul sulfuric, întârziind eliminarea sa. În plus, întreruperea paracetamolului favorizează încetarea interacțiunii farmacocinetice.
O posibilă interacțiune farmacodinamică și farmacocinetică între amitriptilină, tramadol și paracetamol poate explica bruxismul ca manifestare clinică a sindromului serotoninergic. Rezultatul negativ a fost tratat prin înlocuirea tramadolului cu pregabalină și prin întreruperea paracetamolului.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. G oldenberg DL. Tratamentul farmacologic al fibromialgiei și al altor dureri musculo-scheletice cronice. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21: 499-511.
2. M iquel CA , Campayo JG, Fórez MT , et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fribiomialgia. Acta Esp psiquiatr. 2010; 38 (2): 108-120.
3. C hu J, Wang RY , Hill NS . Actualizare în toxicologia clinică. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166 (1): 9-15.
4. Jackson N, Doherty J, Coulter S. Neropsihiatric complications of commonly used palliative care drugs. Postgrad Med J. 2008; 84 (989): 121-126.
5. S chuman E. Toxicitatea serotoninei revizuită. Headache 2009; 49 (5): 784-785.
6. S trand LM , Cipolle RJ, Morley PC , Frakes MJ. Impactul practicii de îngrijire farmaceutică asupra practicianului și a pacientului în cadrul practicii ambulatorii: douăzeci și cinci de ani de experiență. Curr Pharm Des, 2004; 10 (31): 3987-4001.
7. N elson EM , Philbrick AM . Evitarea sindromului serotoninei: natura interacțiunii dintre tramadol și inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei. Ann Pharmacother 2012; 46: 1712-6.