Rezumat
Deși există dovezi adecvate că valva aortică bicuspidă (BAV) este o afecțiune ereditară, există o mare controversă în ceea ce privește patogeneza dilatației aortei proximale. Teoria hemodinamică a fost prima explicație pentru aortopatia BAV. Cu toate acestea, teoria genetică a devenit din ce în ce mai populară în ultimul deceniu și poate fi privită acum ca fiind cea clar dominantă. Credința larg răspândită că boala BAV este o afecțiune congenitală a țesutului conjunctiv vascular a condus la recomandări de tratament mai agresiv al aortei proximale la astfel de pacienți, apropiindu-se de recomandările de management aortic pentru pacienții cu sindrom Marfan. Există noi dovezi că BAV-ul „clinic normal” este asociat cu modele de curgere anormale și cu un stres de perete crescut asimetric în aorta proximală. Studii recente in vitro și in vivo asupra funcției BAV oferă o perspectivă hemodinamică unică asupra diferitelor fenotipuri ale bolii BAV și asimetria aortopatiei corespunzătoare, chiar și în prezența unui BAV „clinic normal”. Pe de altă parte, există un subgrup de pacienți tineri de sex masculin cu BAV și un fenotip de dilatare radiculară, care pot prezenta forma predominant genetică a bolii BAV. În fața acestor constatări importante, considerăm că o revizuire critică a acestei probleme clinice este oportună și adecvată, deoarece teoria predominantă a BAV-aortopatiei afectează, fără îndoială, abordarea chirurgicală a acestei entități clinice comune. O analiză minuțioasă a literaturii recente arată o cantitate tot mai mare de dovezi care susțin teoria hemodinamică a aortopatiei la pacienții cu boală BAV. Datele din studiile recente necesită o reevaluare a susținerii noastre copleșitoare a teoriei genetice și ne obligă să recunoaștem că hemodinamica joacă un rol important în dezvoltarea acestui proces patologic. Având în vedere eterogenitatea marcantă a bolii BAV, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina mai precis care este teoria „corectă” pentru a explica tipurile evident diferite de aortopatie asociată BAV.
1 Introducere
Valva aortică bicuspidă (BAV) este cea mai frecventă anomalie congenitală a inimii umane, afectând aproximativ 1-2% din populația generală . Se estimează că o morfologie bicuspidă va duce la probleme structurale ale valvei aortice (stenoză sau regurgitare) la toți pacienții care trăiesc suficient de mult pentru a le manifesta . Boala BAV este responsabilă de mai multă morbiditate și mortalitate decât toate celelalte boli cardiace congenitale combinate . S-a demonstrat că mutațiile în gena NOTCH1 sunt asociate cu dezvoltarea BAV.
La persoanele cu BAV, dimensiunile aortei proximale (în special aorta ascendentă tubulară) sunt semnificativ mai mari decât cele de la persoanele cu valvă aortică tricuspidă, chiar și în absența unor tulburări hemodinamice valvulare semnificative . Acest lucru a fost legat în mod empiric de un risc crescut de complicații aortice acute la pacienții cu BAV. Chiar dacă există dovezi adecvate că BAV este o afecțiune ereditară (adică o boală autosomal dominantă cu penetranță incompletă), există o mare controversă în ceea ce privește patogeneza dilatației aortei proximale. Cele două teorii principale care explică fenomenul de aortopatie în boala BAV sunt: (1) teoria genetică, conform căreia prezența fragilității peretelui aortic este o consecință a unui defect comun de dezvoltare care implică valva aortică și peretele aortic; (2) teoria hemodinamică, conform căreia stresul hemodinamic anormal asupra peretelui aortic indus de fluxul turbulent excentric prin valva bicuspidă duce la aortopatia ulterioară.
Deși teoria hemodinamică a fost prima explicație pentru aortopatia BAV, teoria genetică a devenit din ce în ce mai populară în ultimul deceniu și poate fi văzută acum ca fiind cea clar dominantă. O cantitate din ce în ce mai mare de cercetări clinice și de știință fundamentală s-au concentrat asupra aortopatiei BAV în literatura de chirurgie cardiacă și cardiologie. Credința larg răspândită că boala BAV este o afecțiune congenitală a țesutului conjunctiv vascular a condus la recomandări de tratament mai agresiv al aortei proximale la astfel de pacienți, apropiindu-se de recomandările de management aortic pentru pacienții cu sindromul Marfan . Cu toate acestea, o strategie agresivă de tratament chirurgical al aortopatiei în boala BAV a fost pusă sub semnul întrebării de unii .
În fața recentelor descoperiri importante in vitro și in vivo privind funcția BAV , am considerat necesar să abordăm din nou problema patogenezei aortopatiei asociate BAV. Considerăm că o revizuire critică a acestei probleme clinice este oportună și adecvată, deoarece teoria predominantă a aortopatiei BAV afectează, fără îndoială, abordarea chirurgicală a acestei entități clinice comune.
A fost efectuată o căutare sistematică în baza de date PubMed pentru articole în limba engleză folosind titlurile de subiect „BAV aortopathy”, „BAV și aorta ascendentă”, „BAV și anevrism aortic” și „BAV și complicații aortice”. Publicațiile au fost, de asemenea, identificate din referințele articolelor recuperate. Această căutare a generat 196 de publicații, toate fiind revizuite individual pentru a se stabili dacă sunt adecvate. S-a constatat că un total de 49 de articole au fost solide din punct de vedere metodologic și adecvate pentru această revizuire, după ce au fost excluse datele duplicate, rapoartele de caz, seriile de cazuri cu număr limitat de cazuri (de exemplu, care au inclus mai puțin de 15 persoane) și studiile de urmărire cu perioada de supraveghere limitată (de ex, durata medie de urmărire mai mică de 5 ani).
2 Soarta aortei proximale la pacienții cu BAV după înlocuirea izolată a valvei aortice
Potrivit teoriei genetice BAV-aortopatie, mărirea aortei proximale ar progresa după intervenția chirurgicală de înlocuire a valvei aortice (AVR) izolată și ar duce la complicații vasculare majore (adică disecție sau ruptură aortică) la o proporție semnificativă de astfel de pacienți. O astfel de situație este în general prezentă la pacienții cu sindromul Marfan și alte tulburări congenitale ale țesutului conjunctiv. Prima întrebare este, prin urmare, dacă știm cu adevărat ce se întâmplă cu aorta proximală în timpul urmăririi pe termen lung după AVR izolată la pacienții cu BAV?
Datorită prevalenței ridicate a bolii BAV în populația generală, există o lipsă notabilă de date privind rezultatele pe termen lung după AVR izolată la astfel de pacienți. Am efectuat o analiză amănunțită a literaturii de specialitate și am reușit să identificăm doar trei studii de urmărire solide din punct de vedere metodologic pe această temă . Rezultatele și concluziile corespunzătoare sunt foarte controversate, variind de la o evoluție pe termen lung destul de benignă (o singură reintervenție pentru anevrism aortic într-un subgrup de 252 de pacienți cu BAV urmăriți timp de 8,9 ± 6,3 ani) în publicația lui Goland et al. la o evoluție postoperatorie extrem de nefavorabilă (opt evenimente aortice tardive și șapte decese subite în subgrupul de 50 de pacienți cu BAV urmăriți timp de 19,5 ± 3,9 ani) în studiul lui Russo și colaboratorii . Cu toate acestea, acest din urmă studiu a constat într-o cohortă mică de pacienți cu BAV cu caracteristici destul de neobișnuite: niciun pacient nu a avut o dilatare a aortei proximale în momentul intervenției chirurgicale și niciun pacient nu a avut antecedente de hipertensiune arterială preoperatorie. Analiza cumulativă a rezultatelor acestor trei studii arată că aproximativ 5-30% dintre pacienții cu BAV pot prezenta evenimente aortice tardive la 10-20 de ani postoperator după AVR izolată (tabelul 1 ). Cu toate acestea, incidența disecției sau rupturii aortice documentate a fost considerabil scăzută în aceste studii – doar șase evenimente în 5288 de pacienți-ani cumulativi. Deși rata exactă a complicațiilor aortice la pacienții cu sindromul Marfan este în prezent necunoscută, rata estimată de un grup de experți este cu siguranță mult mai mare decât cea observată în analiza noastră a literaturii despre BAV . O incidență scăzută a evenimentelor aortice acute în boala BAV a fost raportată și de alți autori . Studiul recent realizat în comunitate de Michelena și colaboratorii a documentat o supraviețuire excelentă și nicio disecție aortică într-o perioadă de urmărire de 20 de ani la pacienții cu BAV fără o disfuncție semnificativă a valvei aortice . Mai mult, o variabilitate atât de mare a incidenței evenimentelor aortice tardive (de ex, 5-30% pe o medie de 13 ani) poate indica diferențe semnificative în ceea ce privește caracteristicile pacienților între studii.
Studii de urmărire a pacienților cu BAV după înlocuirea valvei aortice.
Studii de urmărire a pacienților cu BAV după înlocuirea valvei aortice.
Informațiile de mai sus conduc la o a doua întrebare importantă – există predictori ai evenimentelor aortice tardive la pacienții cu BAV după AVR izolată? Din păcate, nici această întrebare nu a fost evaluată în mod adecvat în literatura de specialitate. Intuitiv, dimensiunile mai mari ale aortei ascendente în momentul operației valvei aortice (adică ≥45 mm) ar putea fi asociate cu rata crescută a evenimentelor aortice tardive, așa cum susțin Borger et al. . Cu toate acestea, acest lucru ridică, la rândul său, o altă întrebare: o aortă ascendentă ușor sau moderat dilatată în boala BAV se comportă diferit de aorta ascendentă de dimensiuni comparabile la pacientul cu valvă aortică tricuspidă (TAV) după AVR? După cunoștințele noastre, un astfel de studiu nu a fost încă realizat. Andrus și colaboratorii au analizat evoluția naturală a anevrismelor de aortă ascendentă după AVR în studiul lor de urmărire. Cu toate acestea, doar jumătate dintre pacienți aveau un diametru inițial al aortei ascendente de peste 3,5 cm și doar 13% (24/187 pacienți) aveau o leziune congenitală a valvei aortice în acest studiu. În studiul menționat mai sus nu au putut fi identificate caracteristici clinice sau valvulare care să prezică o dilatare progresivă a aortei ascendente. Davies și colaboratorii au raportat recent evoluția naturii anevrismelor de aortă ascendentă în contextul unei BAV neînlocuite în comparație cu TAV . Toate evenimentele aortice adverse (adică ruptura, disecția și decesul) au apărut la rate similare și la diametre aortice similare în ambele grupuri (adică BAV vs TAV) în acest studiu. Mai mult, autorii au reușit să demonstreze în mod clar relația puternică dintre evenimentele aortice adverse și prezența stenozei valvei aortice în subgrupul BAV .
Potem concluziona din informațiile de mai sus că datele disponibile nu sunt suficiente pentru a elucida istoria naturală a aortei proximale după AVR la pacienții cu BAV. Incidența evenimentelor aortice tardive în studiile citate mai sus pare să fie considerabil mai mică decât ar fi de așteptat în cazul tulburărilor de țesut conjunctiv (de ex, sindromul Marfan).
3 Boala BAV versus sindromul Marfan
Unul dintre argumentele majore ale susținătorilor teoriei genetice a aortopatiei BAV-aortopatice a fost constatarea histologică frecventă a degenerării chistice mediale în peretele aortei ascendente la pacienții cu BAV, similară cu cea observată în aortele Marfan . Cu toate acestea, modificări mediale similare au fost demonstrate și în dilatarea și/sau disecția aortică, indiferent de etiologie, ceea ce indică caracterul nespecific al degenerării chistice mediale . Mai mult, investigațiile bio-moleculare recente au arătat unele diferențe majore în ceea ce privește modelul de exprimare a proteinelor din matricea extracelulară în BAV față de aortele Marfan . Spre deosebire de aortele Marfan, s-a constatat că răspunsul de remodelare tisulară (adică expresia fibronectinei, a tenascinei și a colagenilor de tip I și III) este răspândit asimetric în convexitatea față de concavitatea aortelor BAV . S-a emis ipoteza că acest model asimetric al expresiei proteinelor din matricea extracelulară în aortele BAV este rezultatul remodelării vasculare induse de stresul peretelui aortic , dând mai multă credibilitate teoriei hemodinamice a aortopatiei asociate cu BAV.
Cea de-a doua presupusă asemănare între boala BAV și sindromul Marfan a fost implicarea observată a arterei pulmonare în procesul de dilatare . Deoarece artera pulmonară are aceeași origine embriologică ca și aorta, modificările histologice similare și dilatarea arterei pulmonare în boala BAV ar fi o dovadă puternică în sprijinul originii genetice a aortopatiei BAV. Cu toate acestea, unele investigații mai recente și o analiză biomoleculară aprofundată efectuată de Schmid și colaboratorii au demonstrat în mod convingător că artera pulmonară principală nu este implicată din punct de vedere patologic în boala BAV. Mai mult, anevrismul arterei pulmonare în boala BAV este extrem de rar , în contradicție cu sindromul Marfan.
În plus, o analiză ecocardiografică efectuată de Beroukhim și colaboratorii a arătat un model anatomic diferit de dilatare a aortei la copiii cu BAV față de sindromul Marfan . Copiii cu BAV au avut dimensiuni aortice semnificativ mai mari la mai multe niveluri ale aortei ascendente, în timp ce copiii cu Marfan au avut o dilatare mai focală la nivelul sinusurilor de Valsalva . Autorii au subliniat riscul de a studia aceste două grupuri de pacienți împreună.
În concluzie, există mai multe diferențe clinice și histologice majore între pacienții cu BAV și Marfan, ceea ce ne face să concluzionăm că presupusele asemănări dintre aceste două grupuri nu ar trebui folosite ca argument pentru a susține teoria genetică a aortopatiei BAV.
4 Funcționarea BAV-ului „clinic normal”
Există dovezi emergente că BAV-ul „clinic normal” (de ex, fără gradient de presiune transvalvulară sau insuficiență semnificativă) este asociată cu modele de flux anormale și cu o tensiune de perete crescută asimetric în aorta proximală . Contribuția de pionierat a lui Robicsek și a colaboratorilor a arătat experimental că BAV „clinic normal” este stenotic din punct de vedere morfologic și produce un flux transvalvular turbulent excentric care are ca rezultat o distribuție asimetrică a stresului de perete în aorta ascendentă . Acest lucru a fost susținut cel mai recent prin analiza in vivo a fluxului sanguin transvalvular la pacienții cu BAV, folosind imagistica sofisticată de rezonanță magnetică cvadridimensională . Hope și colaboratorii au demonstrat un flux sistolic elicoidal în aorta ascendentă la pacienții cu BAV, inclusiv la cei fără anevrism aortic ascendent sau stenoză a valvei aortice . Mai mult, autorii au reușit să demonstreze în mod convingător două modele diferite de flux elicoidal imbricate, care sunt unice pentru cele două tipuri de fuziune a cuspidelor cele mai frecvente la pacienții cu BAV . Cel mai comun model de fuziune a cuspidelor coronare drepte și stângi a generat un jet de flux excentric dreapta-anterior, care, la rândul său, poate avea ca rezultat dimensiunile mai mari ale rădăcinii aortice care sunt frecvent observate la pacienții cu BAV. Un jet de flux excentric stânga-posterior, care a fost observat la pacienții cu fuziunea mai puțin frecventă a cuspidei drepte-noncoronare, ar putea explica dimensiunile crescute ale arcului aortic în acest subgrup de pacienți cu BAV . Aceste studii reologice oferă o perspectivă hemodinamică unică asupra diferitelor fenotipuri ale bolii BAV și asimetria aortopatiei corespunzătoare, chiar și în prezența unui BAV „normal din punct de vedere clinic”, și vor fi discutate mai în detaliu în paragrafele următoare.
5 Modelul asimetric al aortopatiei în boala BAV
Alargirea aortei ascendente tubulare la pacienții cu boală BAV are o configurație asimetrică tipică la convexitatea vasului, așa cum se arată în analiza retrospectivă a angiogramelor aortice de către Bauer și colab. . Implicarea asimetrică a aortei ascendente este cunoscută de toți medicii care tratează în mod obișnuit pacienții cu BAV și a fost confirmată de o serie de investigații bio-moleculare consecutive efectuate de Cotrufo și colaboratorii . Acești autori au reușit să demonstreze în mod convingător în mai multe studii un model spațial asimetric al expresiei proteinelor din matricea extracelulară și al modificărilor celulelor musculare netede în convexitatea față de concavitatea aortei ascendente dilatate la pacienții cu BAV . Mai mult decât atât, acest model asimetric de modificări ale matricei extracelulare a fost demonstrat pentru aortele ascendente nedilatabile la pacienții cu BAV .
Frecvența cunoscută a tipului de fuziune a cuspidelor coronare drepte și stângi din BAV , plus constatările studiilor reologice menționate mai sus și datele in vitro privind distribuția excentrică a stresului de perete , susțin o explicație hemodinamică pentru asimetria observată a aortopatiei BAV (adică remodelarea vasculară indusă de flux) . Defectul genetic izolat, așa cum presupune teoria genetică a BAV-aortopatiei, ar fi mai puțin probabil să ducă la astfel de constatări localizate.
6 Fenotipuri în boala BAV
Natura eterogenă a bolii BAV a fost recunoscută de mulți cercetători și s-au făcut încercări de stratificare a celor mai frecvente forme anatomo-clinice. Legătura observată clinic între morfologia specifică a valvei bicuspide și leziunile asociate ale aortei proximale a condus la mai multe clasificări fenotipice care încorporează atât valva cât și anatomia aortică proximală . Făcând abstracție de diferențele minore dintre aceste sisteme de clasificare, există multe caracteristici comune ale fenotipurilor BAV identificate. Cel mai frecvent model de fuziune BAV al cuspidelor coronare drepte și stângi a fost legat de extinderea rădăcinii aortice și de un model asimetric de dilatare a aortei ascendente tubulare . Fuziunea cuspidelor drepte și necoronare a fost asociată cu dilatarea izolată a aortei ascendente (fără implicarea rădăcinii aortice), care se extinde frecvent la arcul aortic transversal . Cotrufo și colaboratorii au identificat sindromul „BAD-MATE” pentru a descrie asocierea comună între stenoza BAV și dilatarea asimetrică a aortei ascendente tubulare .
Aceste asocieri între diferite morfologii BAV și modele specifice de dilatare a aortei proximale susțin și mai mult teoria hemodinamică a aortopatiei BAV. S-a dovedit că diferitele modele de fuziune a cuspidelor aortice au ca rezultat orientarea specifică a jeturilor de flux excentric , care, la rândul său, poate duce la o distribuție diferențiată a tensiunii de forfecare a peretelui aortic și la remodelarea vasculară ulterioară indusă de flux . Aceste perspective patogenetice ar trebui să fie luate în considerare atunci când se pledează pentru noile linii directoare de tratament al BAV-aortopatiei. S-au făcut unele eforturi pentru a grupa pacienții cu BAV în funcție de diferite modele de dilatare aortică proximală și pentru a propune un grad „individualizat” de înlocuire aortică pentru aceste subgrupuri (de exemplu, înlocuirea arcului aortic la 70% dintre pacienții cu BAV supuși unei intervenții chirurgicale) . Cu toate acestea, astfel de recomandări de tratament nu pot fi extrase din studii pur observaționale, care au inclus doar un număr limitat de pacienți BAV foarte selectivi și nu au respectat fundalul hemodinamic al diferitelor fenotipuri BAV.
7 Fenotipul de dilatare radiculară
Există un subgrup relativ mic de pacienți BAV (10-15%) care se prezintă cu dilatarea predominantă la nivelul sinusurilor de Valsalva la o vârstă fragedă. Acest fenotip se observă mai ales la pacienții tineri de sex masculin, este asociat cu dilatarea inelară a valvei aortice și cu un grad variabil de insuficiență aortică . Un studiu imunohistochimic, care a analizat expresia și distribuția proteinelor structurale din matricea extracelulară aortică la pacienții cu BAV, a arătat diferențe majore în modelul de transcriere a colagenului de tip I între pacienții cu BAV cu stenoză valvulară și insuficiență valvulară pură . Autorii acestui studiu au emis ipoteza că fenotipul rădăcinii poate fi o formă genetică a bolii BAV și o boală complet diferită în comparație cu stenoza BAV și dilatarea aortică asimetrică medie ascendentă . Un subgrup de pacienți BAV tineri de sex masculin cu dilatarea predominantă a rădăcinii aortice, care a apărut independent de vârstă, dimensiune corporală și funcția valvei, a fost, de asemenea, identificat în studiul ecocardiografic realizat de Nistri și colaboratorii . Un alt studiu ecocardiografic realizat de Biner și colaboratorii s-a concentrat asupra aortopatiei la rudele de gradul întâi (FDR) ale pacienților cu BAV . Din nefericire, acest studiu a inclus doar o proporție mică de FDR-uri ale pacienților cu BAV (adică 48 de FDR-uri din 54 de pacienți cu BAV) și le-a comparat cu un grup de control foarte select (adică 45 de indivizi sănătoși fără boală cardiacă structurală, incluși pe parcursul unei perioade de studiu de 4 ani). Indiferent de aceste defecte metodologice, acest studiu a demonstrat o prevalență ridicată a dilatării ușoare a rădăcinii aortice asociate cu proprietăți elastice anormale ale aortei în FDR-urile pacienților cu BAV cu fenotip radicular. În special, studiul menționat mai sus a inclus pacienți cu BAV cu dilatare predominantă la nivelul inelului aortic și al sinusurilor de Valsalva (adică fenotipul de dilatare radiculară). Prin urmare, este posibil ca rezultatele acestui studiu să nu poată fi generalizate la întreaga populație cu BAV (adică, cu dilatarea predominantă la nivelul aortei ascendente tubulare). Constatări similare au fost, de asemenea, raportate de Loscalzo și colaboratorii într-un număr mic de familii foarte bine selectate, cu o prevalență ridicată a BAV și a anevrismelor de aortă ascendentă .
Datorită eterogenității marcate a bolii BAV, fenotipul de dilatare radiculară poate ilustra forma predominant genetică a bolii BAV, care este mai puțin influențată de factorii hemodinamici. Cu toate acestea, nu există studii genetice/biomoleculare și rapoarte chirurgicale detaliate care să se concentreze pe acest tip de boală BAV.
8 Răspunsuri hemodinamice la argumentul genetic
Cele patru linii importante de dovezi au fost raportate în literatura de specialitate ca un sprijin puternic pentru originea genetică a aortopatiei BAV . Având în vedere progresele recente în înțelegerea bolii BAV, ar putea fi adecvate câteva comentarii actualizate cu privire la aceste linii de dovezi. Primul argument a fost dimensiunea mai mare a aortei observată la pacienții cu valve aortice bicuspide față de cei cu valve aortice tricuspide, chiar și după potrivirea în funcție de severitatea hemodinamică a leziunilor valvulare, așa cum a fost raportat pentru prima dată de Keane și coautori . Deși această observație a fost confirmată ulterior de diverse studii, niciunul dintre aceste studii nu a luat în considerare excentricitatea jetului care se produce printr-o BAV stenotică, ceea ce duce la alterări mai severe ale fluxului în aorta ascendentă decât în cazul valvelor aortice tricuspide stenotice cu gradienți și suprafețe valvulare similare, așa cum au demonstrat în mod convingător investigațiile recente .
Cel de-al doilea argument în favoarea unei teorii genetice a fost propus a fi mărirea aortei proximale la pacienții cu BAV (inclusiv la copii) fără stenoză sau regurgitare valvulară aortică, în comparație cu martorii normali potriviți ca vârstă (de ex, dilatare aortică disproporționată față de leziunea valvulară coexistentă). Cu toate acestea, această afirmație ignoră faptul că o BAV care funcționează „în mod normal” este stenotică din punct de vedere morfologic și că fluxul prin aceasta este foarte excentric, cauzând modele anormale de flux elicoidal în aorta proximală . Acest lucru a fost demonstrat în mod convingător în contribuția foarte recentă a lui Conti și a colaboratorilor, folosind un model dinamic sofisticat tridimensional (3D) cu elemente finite al rădăcinii aortice cu un BAV . Acest flux alterat calitativ, care afectează individul cu BAV încă din stadiul incipient al vieții, nu îndeplinește criteriile standard pentru stenoza aortică prin metode ecocardiografice obișnuite de clasificare și poate fi caracterizat numai cu ajutorul imagisticii sofisticate de rezonanță magnetică de flux 4D . Mai mult, a fost demonstrată recent o corelație semnificativă între gradul de excentricitate a fluxului transvalvular sistolic și severitatea dilatației aortice proximale în populația BAV pediatrică (adică, cu cât este mai mare unghiul fluxului deviat cu axa aortică, cu atât este mai mare diametrul aortic) . Aceste modele anormale de flux acționează pe perioade lungi de timp și pot duce la leziuni asimetrice ale peretelui aortic induse de stres, cu dilatarea ulterioară a unor segmente aortice specifice (adică remodelare vasculară indusă de flux), chiar și în absența unor leziuni valvulare semnificative din punct de vedere ecocardiografic .
Cel de-al treilea argument care susține originea genetică a aortopatiei BAV a fost dovada măririi progresive a aortei proximale după AVR izolată. Cu toate acestea, acest argument nu a fost susținut în mod adecvat de literatura de specialitate. După cum s-a discutat anterior, datele disponibile nu sunt suficiente pentru a elucida evoluția naturală a dilatării aortei proximale după AVR la pacienții cu BAV. Mai mult, nu există nicio dovadă existentă care să demonstreze că aorta proximală dilatată în boala BAV se comportă diferit de aorta de dimensiuni comparabile la pacientul cu TAV după AVR .
Cel de-al patrulea argument pentru o teorie genetică a aortopatiei BAV a fost propus ca fiind demonstrarea unor modificări histologice și biomoleculare similare în aortele BAV și Marfan. Cu toate acestea, distribuția spațială asimetrică a modificărilor histologice și biomoleculare în aortele BAV , spre deosebire de implicarea uniformă pe circumferință în sindromul Marfan, pledează pentru rolul primar al hemodinamicii în dezvoltarea modificărilor reactive ale peretelui aortic. Mai mult decât atât, așa cum a indicat Dr. Robicsek, nu a fost niciodată realizat un studiu care să demonstreze natura primară a modificărilor biomoleculare și histologice prin examinarea peretelui aortic al nou-născuților cu BAV .
În concluzie, există un număr tot mai mare de dovezi care susțin teoria hemodinamică a aortopatiei la pacienții cu boală BAV. Datele din studiile recente impun o reevaluare a susținerii noastre copleșitoare a teoriei genetice și ne obligă să recunoaștem că hemodinamica joacă, de asemenea, un rol important în dezvoltarea acestui proces patologic. Astfel de observații nu sunt pur și simplu de natură teoretică, deoarece ele afectează în mod semnificativ abordarea noastră a aortei ascendente la pacienții care prezintă boala BAV. Având în vedere eterogenitatea marcantă a bolii BAV, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina cu mai multă precizie care este teoria „corectă” pentru a explica tipurile evident diferite de aortopatie asociată BAV. Din punct de vedere clinic, există o nevoie urgentă de instrumente de diagnostic pentru a distinge în mod fiabil fenotipurile mai mult sau mai puțin „maligne” ale bolii BAV. Combinația dintre testele proteice (de exemplu, nivelurile plasmatice de metaloproteinază 2) și testele de imagistică prin rezonanță magnetică (de exemplu, măsurarea cantitativă a unghiului de deviație a fluxului sanguin) a fost recent considerată ca un viitor instrument de diagnostic pentru stratificarea riscului clinic al pacienților cu BAV . Vor fi necesare studii prospective multicentrice pentru a dovedi valoarea predictivă a acestui concept.
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol. 1, Ed.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, Ed.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol. III.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București, Ed.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
3
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
pg.
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, Ed.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București, Ed.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București, Ed.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, Vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol. I, nr. 1, Ed.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1, București.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. II.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.