Introducere
Leucemia este definită ca o proliferare neoplazică a celulelor hematopoietice din măduva osoasă care invadează ulterior sângele periferic și alte țesuturi.
Infiltrarea pielii de către leucocitele neoplazice este cunoscută sub numele de leucemie cutis.1 Frecvența sa variază între 3% și 30%, în funcție de tipul de leucemie,2 și este mai frecventă la copii.3,4 Prognosticul leucemiei cutis este prost, cu o rată de mortalitate de 80% la 1 an de la diagnostic.
Termenul „leucemie cutis” se referă la manifestările cutanate specifice cauzate de celulele neoplazice. Cu toate acestea, simptomele cutanate pot afecta și pacienții cu leucemie, fără să existe neapărat o infiltrație leucemică. Leziunile rezultate sunt cunoscute sub denumirea de leucemii (manifestări cutanate nespecifice).5,6 Leucemiile sunt mai frecvente decât leucemia cutis și sunt prezente la aproximativ 25%-40% dintre pacienți pe parcursul evoluției bolii. Leucemia cutis poate fi secundară pancitopeniei din măduva osoasă (hemoragii la nivelul mucoaselor, piele palidă, tendința de a dezvolta infecții) datorită unor factori precum reacțiile adverse la medicamente și sindroamele paraneoplazice.
Cele mai multe raportări ale acestei afecțiuni în revistele de dermatologie sunt de cazuri unice, foarte puține serii de cazuri fiind publicate până în prezent. Obiectivul nostru a fost să prezentăm experiența noastră cu leucemie cutis și să discutăm caracteristicile clinice și histologice ale acestei entități.
Material și metode
Raportăm rezultatele unui studiu descriptiv al pacienților cu leucemie cutis diagnosticați în departamentul nostru, care aparține unui centru de referință de dermatologie terțiară, pe o perioadă de 20 de ani (1994-2014). Pe baza probelor de biopsie înregistrate cu diagnosticul de leucemie cutis, am colectat date din istoricul clinic, după cum urmează: vârsta, sexul, data diagnosticului de boală cutanată și sistemică (dacă este cazul), diagnosticul de boală hematologică la consultație, forma de prezentare, tratamentul sistemic și rezultatul. Pentru a stabili procentul de cazuri de leucemie cutis în raport cu toate cazurile de leucemie diagnosticate în centrul nostru în perioada de studiu, am obținut date privind numărul de cazuri de leucemie diagnosticate în departamentul de hematologie din baza de date a spitalului nostru.
RezultateCaracteristici clinice
Caracteristicile clinice sunt rezumate în tabelul 1. În timpul perioadei de studiu, un total de 882 de cazuri de leucemie au fost diagnosticate în departamentul de hematologie. Dintre acestea, 406 au fost cazuri de leucemie limfocitară cronică, 298 de leucemie nespecifică, 66 de leucemie mielomonocitară cronică, 58 de leucemie mieloidă cronică, 49 de leucemie cu celule natural killer și 5 de leucemie cu celule păroase. În aceeași perioadă, în departamentul nostru, au fost prelevate probe de biopsie de la 17 pacienți diagnosticați cu leucemie cutanată (11 bărbați și 6 femei ), adică 1,92% din total, cu o vârstă medie de 62,5 ani și o vârstă mediană de 72 de ani. În ceea ce privește diagnosticul hematologic, 12 pacienți au avut leucemie acută (4 monocitară, 3 mielomonocitară, 1 mielocitară, 1 neoplazie a celulelor dendritice plasmocitoide și 3 nespecificate). Restul de 5 pacienți aveau leucemie cronică (4 leucemie mielomonocitară cronică și 1 leucemie limfoidă cronică).
Caracteristici clinice.
| Vârsta | Sexul | Diagnosticul | Data diagnosticului | Lesiuni | Localizare | Data de debut a leziunilor | Tratament | Succes | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 82 | Bărbat | CMML | Septembrie 2012 | Pustule | Face | Martie 2014 | Chemo | Mort | |
| 2 | 60 | Bărbat | AML M5b | August 2009 | Hiperplazie gingivală, Noduli EV |
Generalizată | Jul 2009 | Chemo și HSCT alogen | Recidivă tardivă și înaltărisc MDS |
|
| 3 | 79 | Bărbat | DCL | Octombrie 2006 | Maculopapulară erupție cutanată | Generalizată | Septembrie 2006 | Chemo | Decedat 8/2008 | |
| 4 | 1 | Bărbat | AML | Iulie 2006 | Papule EV | Generalizate | Jul 2006 | Allogenic HSCT | În remisie | |
| 5 | 62 | Femeie | AML-.MD | August 2004 | Ulcer | Labia majora | Nov 2004 | Chemo | Decedat 11/2004 | |
| 6 | 54 | Femeie | AML | decembrie 2004 | Noduli | Membre inferioare | decembrie 2004 | Chemo | Decedat 01/2004 | |
| 7 | 72 | Bărbat | CLL | Noiembrie 2003 | Papule pruriginoase | Axile antebrațe | Oct 2003 | Observație | Stabil | |
| 8 | 74 | Bărbat | CMML | ianuarie 2003 | Papule eritematoase infiltrate | Spate Abdomen | martie 2003 | Continuare-up | Decedat 04/2004 | |
| 9 | 78 | Femeie | A-AML | Placi pruriginoase violacee | Tronc Limbi, Față |
Ian 2003 | Chemo | Mort 05/2003 | ||
| 10 | 51 | Bărbat | A-AML | Placi de EV | Cu coapsă | Ian 2002 | Tratament topic | Stabil | ||
| 11 | 61 | Bărbat | A-AML | Placi și noduli EV | Generalizat | Feb 2002 | Să urmeze…up | |||
| 12 | 78 | Femeie | AML M5b | noiembrie 2000 | EV papule | Umerii | Noiembrie 2000 | Noiembrie 2000 | . | Decedat 02/2002 |
| 13 | 18 | Bărbat | Leucemie cutis | 1998 | Placă | Cu coapsă | 1998 | Să urmeze…up | Stabil | |
| 14 | 74 | Bărbat | CMML | Iulie 1997 | Noduli EV | Generalizat | Jul 1997 | Radioterapie cu fascicule de electroni Progresie la LMA (dec. 1997) |
Decedat 12/1997 | |
| 15 | 85 | Bărbat | LAM | Papule EV | Tronc și membre inferioare | Mai 1996 | Nimic din cauza vârstei | A murit | ||
| 16 | 78 | Femeie | CMML | 1991 | Noduli | Tronc, membrelor | Dec 1995 | Observație | Decedat 01/1996 | |
| 17 | 56 | Femeie | AML M5 | Mai 1995 | Noduli EV | Generalizat | Aprilie 1995 | HSCT | Decedat |
A-AML, leucemie mieloidă acută aleucemică; AML, leucemie mieloidă acută; AML-MD, leucemie mieloidă acută, displazie multilineară; Chemo, chimioterapie; CLL, leucemie limfoidă cronică; CML, leucemie mieloidă cronică; CMML, leucemie mielomonocitară cronică; DCL, leucemie cu celule dendritice; EV, eritemato-violacee; HSCT, transplant de celule stem hematopoietice; MDS, sindrom mielodisplastic.
Leziunile au fost localizate pe membre la 9 pacienți, pe trunchi la 5, pe față la 3 și pe vulvă la 1. Cea mai frecventă prezentare a fost sub formă de noduli (7 pacienți), urmată de papule (5 pacienți) și plăci eritemato-violacee (4 pacienți). Unul dintre pacienți a consultat pentru 2 leziuni pustuloase pe față compatibile cu leucemia cutis (o prezentare foarte neobișnuită) și doar 1 pacient a avut hiperplazie gingivală, caracteristică leucemiei mielomonocitare (Fig. 1).
A. Gingii violacee, edematoase, cu sângerări ocazionale. B. Infiltrarea tumorală a țesutului celular subcutanat (hematoxilină-eosină, mărire originală ×100).C. Proba a fost pozitivă pentru lizozimă. gr1.
Nu au fost găsite diferențe pentru asocierea temporală cu boala sistemică, iar 5 pacienți nu au avut boală sistemică (leucemie aleucemică cutis).
Șapte pacienți au decedat în primul an de la diagnosticare, iar 1 a fost pierdut de la urmărire deoarece a fost trimis la un centru de referință de hematologie pentru tratament.
Caracteristici histologice
O zonă de joncțiune dermo-epidermică (zona Grenz) a fost cruțată în 10 leziuni, un infiltrat predominant perivascular și perianexial a fost observat în 8 leziuni, iar un infiltrat nodular care ocupă dermul a fost observat în 9 leziuni (tabelul 2). Țesutul celular subcutanat a fost afectat în 8 cazuri (Fig. 2). Un caz, în care prezentarea clinică a fost cea de foliculită, a avut un infiltrat celular cu aspect blastic care înconjoară și infiltrează foliculii de păr. Aceasta este prima descoperire de acest tip raportată până în prezent. Prezența celulelor într-un singur rând care disecă fibrele de colagen din derm a fost observată doar în 7 din cele 17 cazuri. Figurile necrotice și mitotice și pleomorfismul nuclear au fost observate în aproape toate probele (16/17).
Caracteristici histologice.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Zona Grenz | – | – | – | + | + | + | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | – | – | 10/17 | ||
| Infiltrat perivascular/perianexal | + | – | – | + | + | + | + | + | – | + | + | – | + | – | – | – | – | – | – | – | 8/17 |
| Infiltrat nodular | – | + | + | – | – | – | – | + | + | – | + | – | + | + | + | – | + | 9/17 | |||
| Tesut celular subcutanat afectat | – | + | + | + | + | – | + | – | – | + | – | + | – | + | – | – | + | – | – | – | 8/17 |
| Single-file array | + | – | – | + | – | + | – | + | – | + | – | – | + | – | + | – | – | + | – | 7/17 | |
| Necroză/mitoză | + | + | + | + | +. | + | – | + | + | + | + | – | + | + | + | + | + | + | + | 15/17 | |
| Pleomorfism nuclear | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | – | + | 16/17 |
A. Băiat de doi ani cu noduli maroniu-eritematoși apăruți pe trunchi și față cu 2 săptămâni înainte. B. Infiltrarea tumorală a țesutului celular subcutanat (hematoxilină-eosină, mărire originală ×100).C. Colorație imunohistochimică pozitivă pentru lizozimă. gr2.
Am comparat rezultatele histologice între leucemia acută și cea cronică. Cele mai frecvente constatări în boala acută au fost o zonă Grenz (75% față de 20%), un infiltrat nodular (58% față de 40%) și o infiltrare a țesutului celular subcutanat (100% față de 0%); cea mai frecventă constatare în cazurile cronice a fost reprezentată de celule dispuse într-un singur rând între fasciculele de colagen (60% față de 33%).
Discuție
Celeulele stem sanguine se împart în 2 linii, o linie mieloidă și o linie limfoidă, din care se dezvoltă celulele sanguine. Plecând de la această premisă, putem găsi ambele tipuri de leucemie în practica clinică. Leucemia mieloidă acută este subtipul cel mai frecvent observat cu leucemie cutare (până la 10%-15% din cazuri), în principal leucemia acută mielomonocitară și monocitară. Leucemia limfoidă este mult mai puțin frecventă în populația generală, deși se poate prezenta ca o afecțiune cutanată în până la 5% din cazurile de leucemie limfoidă cronică, în 25% din cazurile de leucemie prolimfocitară și în 20%-70% din cazurile de leucemie cu celule T mature.5-7 Procentul scăzut de pacienți cu leucemie cutis în comparație cu procentul total de cazuri de leucemie diagnosticate în centrul nostru s-ar putea datora unei pierderi de pacienți cu simptome cutanate, adică pacientul nu a fost trimis la departamentul de dermatologie, sau pacientul a fost trimis, dar nu a fost prelevată o probă de biopsie, sau pacientul a fost trimis mai devreme la un centru de referință de hematologie pentru tratament sistemic (adică înainte de apariția simptomelor cutanate).
Când pacienții au fost subclasificați, 9 (52%) au avut leucemie mieloidă acută. În ceea ce privește neoplaziile limfoide, 1 pacient (5,8%) a fost diagnosticat cu leucemie limfoidă cronică. Din punct de vedere clinic, boala se prezintă sub formă de noduli (60%), plăci (25%) sau papule eritemato-maronii la nivelul membrelor inferioare, urmate de membrele superioare, spate, scalp și față5-9; aceste constatări sunt în concordanță cu cele observate de noi. Deși nu am reușit să găsim diferențe în ceea ce privește asocierea temporală cu boala sistemică, literatura de specialitate pe care am analizat-o arată că, în majoritatea cazurilor, leziunile apar după ce este diagnosticată boala sanguină, deși pot apărea concomitent în 30% din cazuri sau anterior în cel puțin 10% (leucemie aleucemică cutis).10,11 Implicarea extramedulară este deja prezentă în majoritatea cazurilor (în principal la nivelul sistemului nervos central) atunci când apar simptomele cutanate, iar acest lucru indică, în general, un prognostic nefavorabil. În studiul nostru, 7 pacienți (41,17%) au decedat în primul an de la diagnostic. În ceea ce privește leucemia limfoidă cronică, apariția simptomelor cutanate ar putea fi asociată cu sindromul Richter, deși această afecțiune nu a fost observată la singurul pacient cu leucemie limfoidă cronică din studiul nostru.12
Histopatologia relevă, în general, prezența unei zone Grenz la nivelul joncțiunii dermice-epidermice. Aceasta apare de obicei sub forma unui infiltrat predominant perivascular și perianexial sau nodular care afectează țesutul celular subcutanat, grupuri de celule dispuse într-un singur rând care disecă fasciculele de colagen, precum și numeroase figuri mitotice și celule necrotice în cadrul infiltratului. În seria noastră, am observat o implicare mai mare a țesutului celular subcutanat în leucemia acută decât în leucemia cronică, o constatare care nu a fost observată în literatura de specialitate. Caracteristicile citologice variază în funcție de tipul de leucemie. De exemplu, în leucemia acută limfoidă, găsim limfoblaste mari, cu citoplasmă puțină și nuclei pleomorfi, în timp ce în leucemia cronică limfoidă găsim limfocite mici, bazofile, într-un infiltrat monomorf.5,6,12-14
Imunohistochimia arată că neoplasmele mieloide sunt pozitive pentru mieloperoxidază și lizozimă, în timp ce în cazul neoplasmelor limfoide, colorația pentru lizozimă este negativă, iar neoplasmele își pierd treptat pozitivitatea pentru mieloperoxidază și deoxinucleotidil transferaza terminală pe măsură ce celulele se maturizează.5,14
În cele din urmă, tratamentul leucemiei cutanate este cel al bolii sistemice. În mod similar, neoplasmele hematologice de novo au fost raportate în asociere cu chimioterapia.15 Noi nu am observat o asociere cu terapia anterioară în niciun caz.
Concluzii
Prezentăm o serie de cazuri de leucemie cutis și descriem caracteristicile clinice și histologice specifice ale bolii, ținând cont de faptul că această afecțiune este neobișnuită în practica clinică de rutină și la pacienții cu leucemie. Considerăm că este important să diseminăm descoperirile noastre, deoarece prezentarea clinică a bolii este foarte variată și diagnosticul trebuie să se bazeze nu numai pe constatările macroscopice, ci și pe rezultatele testelor suplimentare și ale histopatologiei. Constatările caracteristice în histopatologie sunt celule cu aspect blastic și pleomorfism nuclear, mitoză și necroză, care disecă fibrele de colagen într-un singur rând, cu afectarea țesutului celular subcutanat (mai ales în formele acute). Studiul este limitat în principal de designul retrospectiv și de procentul mic de pacienți cu diagnostic histologic de leucemie cutis în comparație cu numărul total de cazuri diagnosticate în centrul nostru. Noi studii prospective cu populații mai mari sunt justificate pentru a defini caracteristicile clinice și histopatologice și pentru a studia în profunzime mecanismele patogene ale leucemiei cutis.
Dezvăluiri eticeProtecția oamenilor și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate teste la oameni sau animale în scopul acestui studiu.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că au respectat protocoalele instituționale privind publicarea datelor pacienților.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat
Autorii declară că în acest articol nu apar date private ale pacienților.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.