Întrebare: Care este cel mai bun tratament pentru adenomul duodenal sau ampullar și care este recomandarea actuală pentru supravegherea după tratament?
Abonare
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
A: Tumorile ampulare s-au prezentat istoric târziu, cu icter, sângerare, pancreatită recidivantă sau obstrucție duodenală, și au fost tratate cu pancreaticoduodenectomie radicală și, mai rar, rezecție transduodenală și dublă sfincteroplazie. Endoscopia în acest context a fost limitată din punct de vedere diagnostic la achiziția de țesut și din punct de vedere terapeutic la plasarea unui stent biliar sau la sfincterotomie la pacienții cu risc chirurgical ridicat și icter obstructiv. În prezent, majoritatea adenoamelor sunt descoperite întâmplător în timpul screening-ului pentru reflux sau dispepsie sau în timpul urmăririi adenoamelor cu buclă C la pacienții cu sindromul Gardner.
Diagnosticul mai precoce permite potențialul de rezecție endoscopică, spre deosebire de rezecția chirurgicală, dar nici papilectomia endoscopică și nici ablația locală a tumorii nu trebuie luate în considerare în mod izolat. Dacă este descoperită întâmplător, trebuie efectuate biopsii multiple pentru a exclude malignitatea sau o tumoră cu histologie neobișnuită, cum ar fi carcinoidul (figura 1). Pacienții simptomatici, la rândul lor, necesită invariabil o tomografie computerizată (CT) abdominală și măsurarea markerilor tumorali care să includă CEA și CA 19-9. Presupunând că CT și biopsia nu reușesc să demonstreze malignitatea, au existat o serie de încercări de a defini nerezecabilitatea endoscopică. Acestea din urmă includ leziuni extrem de mari (4 până la 5 cm), o papilă ulcerată, leziuni care se extind lateral și care cuprind mai mult de 30% până la 50% din lumenul duodenal și o leziune dură care nu reușește să se ridice cu o injecție submucoasă. De asemenea, polipii care se extind pe o lungime semnificativă (0,5 până la 1,0 cm) în canalul biliar sau în pancreas, așa cum se demonstrează prin colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) sau colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică (MRCP), sunt considerați de mulți ca fiind nerezecabili endoscopic (figura 2). Rolul pe care îl joacă ecografia endoscopică (EUS) sau ecografia intraductală (IDUS) la pacienții cu adenoame ampullare este controversat. Unii endoscopiști consideră că EUS ar trebui să fie efectuată la toți pacienții cu adenoame ampulare pentru a exclude riscul de rezecție la pacienții cu malignitate invazivă. Eu folosesc EUS în mod selectiv și o rezerv pentru pacienții la care tomografia computerizată de protocol a pancreasului nu evidențiază malignitate, dar la care infiltrarea locală sau chestiunea rezecabilității endoscopice rămâne incertă.
Tehnică
Tehnic, cu excepția microadenoamelor asimptomatice și neangroșante ale papilei lui Vater (care sunt practic omniprezente la pacienții cu Gardner), adenoamele ampulare ar trebui să fie tratate. După cum s-a menționat anterior, tratamentul istoric s-a făcut de obicei pe cale chirurgicală, fie prin papilectomie transduodenală cu sfincteroplastie concomitentă, fie prin procedura Whipple.
Tratamentul endoscopic al adenoamelor ampullare s-a limitat inițial la ablația termică directă, cel mai frecvent cu un laser Nd-YAG, dar în prezent se realizează mai frecvent cu coagulare cu plasmă de argon (APC). Ambele modalități de tratament au fost asociate cu obstrucția edematoasă a orificiului de evacuare pancreaticobiliară cu icter, colangită sau pancreatită obstructivă. În consecință, aceste modalități sunt utilizate în prezent în principal pentru a trata țesutul adenomatos rezidual la marginea unui sit de papilectomie. Papilectomia cu snare, la rândul său, se poate face în mod fragmentat pentru leziuni mai mici de 2 până la 3 cm, dar de obicei se poate face cu o singură rezecție folosind un curent mixt. Efectuez o CPRE la toți pacienții înainte de rezecție, pentru a mă asigura că nu există o creștere tumorală în arborele pancreaticobiliar (PB) (a se vedea figura 2), precum și pentru a defini reperele pentru a facilita drenajul PB postpapilectomie.
Imagini: Kozarek RA
Câțiva endoscopiști utilizează injectarea papilei submucoase pentru a tampona peretele duodenal înainte de rezecție, precum și pentru a defini un semn de non-„lifting” în cazul unui neoplasm infiltrant. Eu nu o fac. Astfel de injecții deseori estompează planurile tisulare și necesită considerabil mai mult curent electric pentru a facilita transecția papilei.
După ERCP de bază și papilectomie, întreprind o sfincterotomie biliară, folosind un curent mixt sau pulsat, și o sfincterotomie pancreatică cu curent pur tăiat (figura 3), plasând stenturi în ambele canale pentru a proteja împotriva obstrucției edematoase a orificiilor canalelor (figura 4). Uneori este necesar tratamentul APC al marginilor sau al zonelor mici de sângerare. Datele unei serii retrospective, multicentrice, realizate de Catalano et al. au observat o incidență de 17% a pancreatitei la pacienții la care nu a fost inserat niciun stent față de 3,3% la pacienții supuși unei stentări profilactice a ductului pancreatic. Mai mult, stenoza ulterioară a sfincterotomiei PD a scăzut de la 18,4% dintre pacienți la 1,1% la pacienții cărora li s-a aplicat stenting profilactic. Deși complicațiile biliare timpurii și tardive au fost comparabile între pacienții care au făcut sau nu stenting biliar, crizele timpurii de colangită și colestază mi-au schimbat modelele de practică pentru a favoriza plasarea protezei la majoritatea pacienților.
Rezultate
Există acum numeroase serii care sugerează că ablația termică a papilei este asociată cu un profil mai mare de efecte secundare, o eradicare mai puțin eficientă a adenomului ampullar și necesitatea unui număr semnificativ mai mare de intervenții în comparație cu papilectomia. Mai mult decât atât, se pare că există un risc de 3 până la 4 ori mai mare de apariție finală a unei malignități în comparație cu papilectomia. Ca atare, ablația termică ar trebui să joace un rol „puțin” în tratamentul adenoamelor ampulare, de obicei pentru a „retușa” marginile unui loc de rezecție sau pentru a trata țesutul adenomatos (microadenoame) la locul papilectomiei care apare frecvent în sindromul Gardner.
Han și Kim au publicat o minunată recenzie a papilectomiei. Revizuirea lor a inclus 800 de cazuri publicate ca rapoarte de caz, rezumate și serii clinice. Aproximativ un sfert dintre pacienți aveau sindromul Gardner și trei sferturi aveau adenoame sporadice. Pacienții s-au prezentat cu icter, colangită, pancreatită, pierdere în greutate sau colangită cronică; sau, mai frecvent, au fost descoperiți în timpul endoscopiilor de screening. Leziunile mai mari de 3 cm, precum și pacienții cu adenoame Gardner, au fost mai puțin susceptibile de a avea un tratament de succes pe termen lung, deși 80% din totalul pacienților au avut o vindecare pe termen lung. Până la 10% dintre pacienții din unele dintre serii s-au dovedit a avea malignități subiacente, necesitând o intervenție chirurgicală definitivă. Complicațiile procedurale au fost de aproximativ 10%, cel mai frecvent hemoragii sau pancreatită, iar rata de perforație a variat între 0% și 3%. A existat o singură mortalitate procedurală în această serie compozită de pacienți.
Follow-Up
Pe lângă faptul că pacienții cu adenoame ampulare rezecate endoscopic au nevoie de recuperarea stentului și de inspecția locului de papilectomie și biopsie la 4 până la 6 săptămâni, aceștia au nevoie de urmărire pe termen lung. Urmărirea include o colonoscopie de referință pentru a se asigura că nu există adenoame de colon concomitente, precum și evaluarea situsului de ampullectomie cu un osciloscop cu vizualizare laterală. În funcție de pacient și de ipoteza eradicării complete a adenomului ampulei, screeningul ar trebui să aibă loc cel puțin o dată pe an în primii 3 ani, și mai frecvent la pacienții cu tulburări genetice subiacente.
În analiza realizată de Han și Kim, a fost observată o rată de recurență de 15%. Această rată este, în cel mai bun caz, o estimare, deoarece „recidivele” între 1 și 3 luni după rezecție sunt mult mai probabil legate de o rezecție incompletă decât de o recidivă reală. Cu toate acestea, boala reziduală sau recurentă este, de obicei, ușor de tratat pe cale endoscopică, iar ratele de recurență sunt probabil comparabile cu ratele de 12,5% raportate la pacienții supuși papilectomiei transduodenale chirurgicale deschise pentru adenoame ampulare.
Deși este clar că papilectomia endoscopică a suplinit chirurgia la majoritatea pacienților cu leziuni adaptabile, este, de asemenea, clar că există leziuni care sunt mai bine tratate pe cale chirurgicală. Printre acestea se numără leziunile ulcerate sau infiltrate, pacienții la care se descoperă o malignitate subiacentă în probele rezecate, pacienții cu Gardner la care papila poate fi doar unul dintre sutele de adenoame mari și în creștere în buclă C, leziunile care se extind pe o distanță semnificativă în arborele PB și cei la care adenomul cuprinde o componentă circumferențială considerabilă a peretelui buclă C. Figurile 1 până la 4 înfățișează papilectomia la un pacient cu risc ridicat, care a prezentat displazie semnificativă, dar fără malignitate certă în specimenul rezecat.
Extras din:
Leung J, Lo SK, eds. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (ediția a doua) (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
- Pentru mai multe informații despre seria Curbside Consultation in Gastroenterology:
- Vizitați Healio.com/Books/Gastroenterology.
Abonare
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.