Introducere
Fistula bronhopleurală (BPF) este o complicație infreventă, dar potențial amenințătoare de viață, după chirurgia pulmonară. Incidența BPF este de 1,3-34,3%, iar rata mortalității aferente variază de la 0,7% până la chiar 67% (1-5). Pneumonia prin aspirație și detresa respiratorie ulterioară sunt principalele cauze de deces. De exemplu, în studiul lui Sirbu și colaboratorii (4), 4 din 22 (18,2%) de pacienți au decedat din cauza sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS). Sonobe și asociații (6) au documentat 2 din 10 (20%) pacienți care au murit din cauza complicațiilor legate de BPF.
Pentru BPF complicate cu empiem, tratamentul a reprezentat în special o mare provocare. Experiențele anterioare s-au concentrat în mod obișnuit pe închiderea fistulei în prima etapă, cu scopul de a proteja cavitatea toracică infectată de conductele respiratorii și de a evita diseminarea ulterioară a infecției și pneumonia. Curățarea cavității toracice folosind antibiotice sau dezinfectanți a fost luată în considerare în a doua etapă pentru a crea o cavitate toracică reziduală aseptică. Cu toate acestea, toate aceste manevre au fost asociate cu o anumită rată de eșec (5,7).
În acest studiu, raportăm experiențele noastre de 9 ani cu gestionarea BPF-urilor postlobectomie printr-o metodă îmbunătățită fără repararea chirurgicală a fistulelor, investigând eficacitatea și siguranța acestui tratament.
Metode
Pacienți
Studiul de față a înscris o serie consecutivă de pacienți care au dezvoltat o fistulă bronhopleurală (toate fistulele la nivelul butucului bronșic) cu empiem concomitent după lobectomie sau bi-lobectomii din septembrie 2006 până în iunie 2015 într-un singur grup de tratament. Inițierea procedurii conservatoare în primul caz, alta decât intervenția chirurgicală convențională, a fost atribuită din următoarele motive: (I) reintervenția a fost în mod previzibil dificilă din cauza aderențelor intense; (II) rezecția bronșică în manșon și reconstrucția a fost singura alegere de reparare din cauza trunchiului bronșic scurt; (III) în scopul de a înfășura noua anastomoză, lamboul muscular liber rezecat din peretele toracic va provoca în plus invazie; (IV) empiemul localizat ar putea fi amplificat la nivelul întregului torace din cauza disecției aderenței dacă ar fi reoperat; (V) previzibila scurgere de aer prelungită după disecția aderenței pleurale; (VI) posibila rată de eșec a reparării fistulei și a controlului empiemului după toate aceste manipulări dificile; și (VII) pacientul avea o stare generală bună care solicita un tratament conservator. Ulterior, cu rezultatul favorabil al acestui prim caz, ne-am dat seama că un astfel de tratament conservator ar putea fi o opțiune alternativă. Ulterior, am conceput studiul de față. Toți pacienții înrolați se potriveau cu toate aceste condiții, dar NU. 2, care era prea avansată pentru majoritatea cazurilor. De fapt, am crezut că acest tratament ar putea avea succes la un astfel de pacient, ar fi, de asemenea, curativ în cazurile mai puțin avansate.
Pentru pacienții care au îndeplinit criteriile studiului nostru, le-am arătat nu numai opțiunile de terapie, inclusiv reintervenția, închiderea endoscopică și tratamentul conservator, dar și avantajele și dezavantajele fiecărei terapii. În final, toți pacienții înrolați au ales terapia conservatoare. Comitetul de etică al Spitalului Pulmonar din Shanghai a aprobat acest studiu, iar consimțămintele au fost obținute de la toți pacienții înrolați.
Diagnosticarea BPF și a empiemului
BPF a fost diagnosticată pe baza prezentărilor clinice ale pacienților, a rezultatelor tomografiei computerizate (CT) și a manifestărilor bronhoscopice. Simptomele postoperatorii nou apărute, inclusiv, sputa apoasă, purulentă sau sângeroasă, dificultăți de respirație și febră, au fost foarte alerte. BPF a fost diagnosticată clinic dacă imaginile CT ulterioare arătau o nouă apariție a nivelului de aer-fluid și a cavității reziduale de lângă ciotul bronșic. Fistula putea fi direct vizibilă ca o dehiscență bronșică la bronhoscopie sau ca o continuare aparentă a unei bronhii sau a parenchimului pulmonar către spațiul pleural la examinarea CT. Scăparea masivă și consistentă de gaze după plasarea tubului toracic a oferit o confirmare finală a BPF. Pneumonia prin aspirație coexistentă a plămânului rămas a fost foarte sugestivă pentru diseminarea lichidului pleural. BPF-urile au fost apoi clasificate ca fiind de tip precoce și tardiv în conformitate cu criteriile sugerate de Algar et al. (8). BPF-urile timpurii au fost definite ca fiind cele care au apărut în termen de 30 de zile după lobectomii. BPF-urile târzii se referă la cele care au depășit această limită de timp. Diagnosticul de empiem s-a bazat pe examinările efuziunii pleurale. În mod specific, fie globulele albe (WBC) masive în efuzii (infecție nespecifică), fie rezultatele pozitive ale culturii lichidului au contribuit la diagnostic.
Evaluare inițială și management general
Toți pacienții au fost supuși unei evaluări amănunțite a stării generale și a comorbidităților înainte de managementul fistulei. Antibioticele empirice, care acoperă în principal bacteriile Gram-negative, au fost administrate intravenos instantaneu și zilnic. S-au evaluat, de asemenea, amploarea și severitatea pneumoniei coexistente, împreună cu posibila detresă respiratorie. Suportul respirator mecanic, fie prin BiPAP non-invaziv, fie prin ventilație cu intubație traheală, a fost inițiat atunci când au fost îndeplinite criteriile de disfuncție respiratorie. Co-morbiditățile au fost reevaluate și tratate, de asemenea. Cavitatea pleurală reziduală și empiemul au fost evaluate și drenate așa cum este descris mai jos. Sputa și efuziile pleurale au fost trimise în mod repetat pentru examen citologic și culturi bacteriene.
Drenaj cu tuburi
După confirmarea BPF, tuburile toracice au fost plasate imediat. Pentru BPF-urile timpurii, deoarece aderențele sunt de obicei minime, iar plămânii restanți sunt oarecum dezumflați într-un grad variabil, 2 tuburi toracice de 22# au putut fi plasate cu ușurință în aromă de rutină: 1 tub a fost introdus în zona apexului toracic pentru evacuarea aerului, în timp ce celălalt a fost plasat în poziția cea mai joasă a cavității pentru evacuarea lichidului. În cazul BPF-urilor târzii cu empiem localizat după lobectomii inferioare, intubația de rutină este de obicei imposibilă: cavitatea reziduală rezidă de obicei în regiunea paravertebrală, astfel încât nu s-a putut găsi un pasaj optim de intubație din partea anterioară sau laterală a corpului. În această situație, canula cu coadă de porc sau canula venoasă profundă oferă soluția (figura 1). Sub ghidaj CT, cavitatea a putut fi apoi drenată cu unul sau mai multe tuburi mici, care au fost introduse direct din spatele pacienților în cavități. Moliciunea canulelor asigură confortul pacienților chiar și atunci când aceștia dorm pe spate. Pentru cazurile tardive, un tub moale de 18# sau 22# a fost preferat după lobectomii superioare: cavitatea este de obicei localizată în zona anterioară-superioară a toracelui, iar vârful tubului era mai bun atunci când era plasat în apropierea fistulei din partea inferioară a cavității. În cazurile de empiem multilocular sau îngroșat, s-a efectuat debridarea, o tehnică de drenaj prin patul coastei. După debridarea adecvată a empiemului, se plasau tuburi toracice pentru drenaj și lavaj.
Lavarea cavității infectate
Indicațiile de lavaj al empiemului au fost (I) puroi gros drenat inadecvat și (II) empiem necontrolat în ciuda unui tub de drenaj bine poziționat, așa cum a fost verificat prin cultura bacteriană sau prin numărul de globule albe din efuzii. Scopul spălării a fost acela de a diminua numărul de bacterii în cea mai mare măsură și de a curăța cavitatea. Soluția salină normală a fost întotdeauna recomandată în locul antibioticelor și dezinfectanților, având în vedere eficacitatea acesteia și diseminarea bronșică neașteptată. Volumul și frecvența irigării au depins de severitatea infecției pleurale și, de obicei, a fost administrată de 2-3 ori cu 500 ml de soluție de SN și antibiotice sau dezinfectanți pe zi. Pentru a asigura siguranța, trebuiau îndeplinite mai multe condiții prealabile esențiale: (I) pneumonia trebuia să fie sub control; (II) pacientul trebuia să fie capabil să expectoreze cantitatea mică de soluție salină care se scurge; (III) pacientului i s-a cerut să se aplece pe partea afectată și să mențină fistula deasupra cavității atunci când se efectua irigarea; și (IV) irigarea trebuia să fie lentă și prudentă pentru a preveni aspirația pulmonară. O astfel de manevră s-a încheiat atunci când numărul WBC al exsudatelor pleurale a ajuns la un nivel normal.
Drenaj postural
Pacienții au fost educați să efectueze un drenaj postural voluntar odată ce aveau o stare generală îmbunătățită și erau capabili să expectoreze eficient. Precondițiile suplimentare au inclus un drenaj complet al cavității toracice și un drenaj zilnic mai mic de 30 ml. O astfel de cantitate mică de drenaj toracic ar putea asigura cu siguranță siguranța drenajului postural fără o posibilă diseminare a puroiului și pneumonie rezultată. A fost adoptată o poziție diferită a corpului în funcție de o anumită localizare a fistulei și de poziția cavității pleurale. În mod obișnuit, pacienților li s-a cerut să se întindă pe partea sănătoasă, exact opusă poziției corpului atunci când s-a efectuat irigarea (partea afectată). Fie poziția cu capul în sus, fie cea cu capul în jos a fost preconizată condiționat, în funcție de faptul că cavitatea era ulterioară unor lobectomii anterioare superioare sau inferioare. Pacienților li s-a cerut să efectueze poziția de drenaj postural de 3-6 ori în fiecare zi, timp de cel puțin 10 minute de fiecare dată, până când nu au existat expectorații de spută.
Îndepărtarea tuburilor toracice
Tubul toracic a fost îndepărtat atunci când drenajul postural a dominat și drenajele tubulare nu au evidențiat niciun efuziune. În detaliu, indicațiile de îndepărtare a tubului au fost: (I) nici un simptom și nici un semn de empiem sau de pneumonie prin aspirație, așa cum au demonstrat examenele fizice și radiologice; (II) cavitatea a putut fi drenată complet prin drenaj pur și simplu postural după decuparea tentativă a tubului toracic timp de 24 de ore și nu s-a păstrat niciun revărsat pleural la examenul CT; și (III) pacientul a fost de acord să susțină drenajul postural timp de câteva luni suplimentare. Aderențele pulmonare au împiedicat, de obicei, colapsul plămânilor restanți și, prin urmare, o mică scurgere de aer nu a reprezentat contraindicația pentru extubare. Cu toate acestea, pacienții puteau fi încă ușor simptomatici, cu expectorații mici, dar limitate.
Tratament adjuvant pentru bolile primare
Pacienții au fost trimiși la tratamentul bolilor primare atunci când pneumonia prin aspirație a fost controlată și cavitatea a fost complet drenată. Terapia antifungică a fost administrată în cazurile de aspergiloză pulmonară dovedită patologic. Chiar dacă fistula rămânea deschisă și drenajul tubular avea secreții purulente, chimioterapiile puteau fi programate pentru pacienții cu cancer dacă evaluarea scorului PS era acceptabilă și când nu exista pneumonie.
Suspendare
În primele 3 luni de la externare, pacientului i s-a cerut să facă CT toracic în fiecare lună pentru a se asigura drenajul complet al cavității. Poziția corpului și frecvența drenajului postural au fost ajustate până când nu a mai rămas lichid în cavitate. Pacienților li s-a cerut să continue drenajul postural timp de încă 3 luni după ce simptomele au fost complet ameliorate, inclusiv expectorația. Ulterior, monitorizarea de rutină a fost programată ca vizită ambulatorie la fiecare 6 luni. Fistula a fost considerată vindecată clinic dacă a fost îndeplinit unul dintre următoarele criterii: (I) cavitatea pleurală diminuată; (II) confirmarea vindecării dehiscenței prin bronhoscopie; și (III) pacienții au fost complet asimptomatici atunci când au revenit la viața normală, în ciuda unei cavități mici, stabile și curate la tomografia computerizată. La momentul celei mai recente monitorizări, au fost înregistrate și informațiile privind supraviețuirea pacienților.
Statistică
Demografia și rezultatele pacienților au fost analizate cu ajutorul statisticilor descriptive. Numărul mediu ± deviația standard și numărul au fost utilizate pentru a descrie datele continue și, respectiv, datele categorice.
Rezultate
Informații generale
Trezisprezece pacienți consecutivi, 11 bărbați și 2 femei, au fost incluși în prezentul studiu (tabelul 1). Vârsta medie a fost de 57,92±7,75 ani (interval, 45-72 ani). Bolile primare au fost adenocarcinomul (30,8%, 4/13), carcinomul scuamos (38,5%, 5/13), carcinomul pleomorfic (7,7%, 1/13), abcesul pulmonar (7,7%, 1/13), pneumonia organizatoare (7,7%, 1/13) și aspergiloza (7,7%, 1/13). Doi pacienți (15,4%, 2/13) aveau diabet zaharat. Alte comorbidități au inclus boli pulmonare obstructive cronice (2/13, 15,4%) și hipertensiune arterială (3/13, 23,1%). Au fost efectuate 5 (38,5%) lobectomii inferioare drepte, 1 (7,7%) bi-lobectomie medie-inferioară dreaptă, 3 (23,1%) lobectomii superioare drepte, 2 (15,4%) lobectomii superioare stângi și 2 (15,4%) lobectomii inferioare stângi. Pentru cazurile de cancer pulmonar, prin disecția ganglionară sistemică s-au recoltat 139 de ganglioni limfatici, dintre care 5 au fost pozitivi. În timpul acestor lobectomii, cioturile bronșice au fost închise cu staplers în 8 cazuri, iar 5 au fost suturate cu legături absorbabile 4-0. Niciunul dintre cioturile bronșice nu a fost învelit cu țesuturi pediculate adiacente.
Tabel complet
BPF și empiemele concomitente
BPF au apărut între 8 zile și 197 de zile (media, 42,54±48,48 zile) postoperator, incluzând 8 BPF precoce și 5 BPF tardive. Zece pacienți au avut prezentări acute, inclusiv spută apoasă bruscă, tuse iritabilă, dificultăți de respirație și hemoptizie. Niciunul nu a avut detresă respiratorie acută și nu a necesitat asistență respiratorie mecanică. La examinările CT, nivelul de aer-fluid nou apărut în cavitatea pleurală reziduală și pneumonia concomitentă au fost vizibile în mod evident în toate cazurile, în timp ce la 4 pacienți au fost găsite fistule care conectează bronhiile sau parenchimul pulmonar cu spațiul pleural. Mai mult, fistula bronșică manifestată ca dehiscență a ciotului bronșic din cauza despărțirii agrafelor a fost confirmată prin bronhoscopii la 5 pacienți, cu dimensiuni cuprinse între 1×1 și 5×5 mm2 (figura 2). Pneumonia a fost proeminentă în câmpul pulmonar inferior, cu afectarea unui singur lob ipsilateral în 6 cazuri și mai extinsă în 7 cazuri. Doi pacienți au prezentat colaps pulmonar proeminent în cele 8 cazuri de fistule precoce. La drenajul toracic, în exsudatele pleurale au fost evidențiate mai multe tipuri de bacterii, inclusiv infecție nespecifică, Streptococcus, Candida Albicans și Acinetobacter lwoffii.
Drenaj
Simptomele sistemice de infecție s-au rezolvat rapid după drenajul tubului toracic. La 2 pacienți, a fost necesară debridarea empiemului înainte de drenajul tubular, deoarece imaginile CT au arătat o suspiciune de împrăștiere a materialului de solidificare în cavitate, iar la puncția cu acul au existat puține efuziuni plurale. În 3 cazuri cu colaps pulmonar parțial, au fost plasate 2 tuburi toracice de 22#. La un pacient cu intubație toracică dificilă, au fost utilizate 2 tuburi moi de tip pig-tail. Restul pacienților au fost administrați cu o combinație de tuburi toracice și pig-tail. La 8 pacienți, lavajul cu soluție salină normală a început la un timp mediu de 6,0±4,54 zile (interval, 2-15 zile) după plasarea tubului. Nu s-a dezvoltat nicio execrație de pneumonie. Lavajul a durat 2-45 de zile (medie, 19,75±15,39 zile) până când lichidul pleural a evidențiat un număr normal de WBC. Cu 3 pacienți (cazurile 7, 10, 11) cu empiem multilocular sau îngroșat au fost externați cu tubul toracic înăuntru, altor pacienți li s-a îndepărtat tubul înainte de externare. Drenajul tubului a durat de la 7 la 114 zile (media, 40,54±30,49 zile) în această cohortă.
Pacienții au fost educați să practice drenajul postural pe un timp mediu de 66,92±21,75 zile (interval, 30-90 zile) după drenajul tubului toracic. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat recidivă de pneumonie sau hemoptizie ulterioară formării granulomului în cavitate.
Diminuarea cavității empiemului
La toți cei 5 pacienți cu fistule vizibile bronhoscopic (5/13), cavitatea pleurală a dispărut complet în medie la 223,8±186,34 zile (rang, 14-505 zile). În rândul celor 8 pacienți rămași, cavitatea pleurală s-a diminuat în medie cu 197,4±149,31 zile (interval, 26-437 zile) după tratament (figura 3).
Tratamentul adjuvant al bolii primare
Pentru cei 10 pacienți cu cancer, au fost meticulos echilibrate dezavantajele și avantajele chimioterapiei și ale tratamentului cu BPF. În timp ce unul a dezvoltat BPF după terminarea tuturor celor 4 cicluri de chimioterapie, iar 2 se aflau în stadiul Ia; doar 7/10 pacienți au fost în conflicte proeminente de tratamente: 3 BPF care au apărut înainte de chimioterapii au finalizat 4 cicluri fără a fi perturbate de empiem; restul de 4 BPF au apărut la intervale de chimioterapie, doi dintre ei au amânat chimioterapiile din cauza prezenței pneumoniei. Pacientul cu aspergilom a urmat 6 luni de tratament antifungic așa cum era programat. În plus, niciun caz din cohorta noastră nu a administrat terapie neoadjuvantă.
Follow-up
În timpul urmăririi de 50,38±27,84 luni (interval, 2-111 luni), 1 pacient a decedat din cauza infarctului miocardic la 49 de luni după tratamentul BPF, 1 pacient a decedat din cauza metastazelor canceroase la 57 de luni, iar un alt pacient a refuzat tratamentele ulterioare și a fost pierdut pentru urmărire după drenajul tubului toracic. Restul pacienților erau toți în viață, fără recidivă (tabelul 1).
Discuție
BPF este o complicație puțin frecventă, dar potențial amenințătoare de viață în chirurgia pulmonară, cu incidențe de la 1,3% la 34,3% și mortalitate de la 0,7% la 67% (1-5,7,9). Au fost raportați diverși factori de risc, cum ar fi terapia neoadjuvantă și închiderea butucului bronșic, (1,10-12). În studiul actual, niciun caz din cohorta noastră nu a administrat terapie neoadjuvantă. Cu toate acestea, un studiu efectuat în spitalul nostru a demonstrat că terapia neoadjuvantă a fost asociată în mod independent cu BPF după pneumonectomia pentru cancerul pulmonar cu celule non-mici (10). O meta-analiză raportată recent a arătat că atât radioterapia neoadjuvantă, cât și chimio-radioterapia cresc semnificativ riscul de fistulă bronho-pulmonară, dar nu și chimioterapia neoadjuvantă (11). Mai mult, în studiul lui Asamura et al. (1), incidența BPF după sutura manuală (4%) a fost mai mare decât cea după sutura cu capsator (1%), dar nu s-a constatat nicio diferență semnificativă. Mai mult, un rezultat similar a fost constatat și de cercetarea lui Panagopoulos (12).
O fistulă bronșică creează un pasaj între cavitatea pleurală de retenție și conducta respiratorie a pacientului. Astfel, diseminarea lichidului în plămânii remanenți se întâmplă frecvent. Acest lucru este deosebit de periculos dacă funcția pulmonară remanentă este afectată. Prin urmare, poate apărea o hipoxie severă, în special atunci când se produce o inundare extinsă în mod acut sau când se efectuează o pneumonectomie. Asamura și colegii (1) au raportat o incidență globală a BPF la 1,3% (7/533) și 57,1% (4/7) dintre pacienții cu BPF care au murit din cauza pneumoniei și a sepsisului. În seria de cazuri a lui Porhanov și colaboratorii (9), 4 pacienți au decedat din cauza pneumoniei acute, a sepsisului și a SDRA după repararea chirurgicală a dehiscenței, ceea ce a dus la o mortalitate generală în spital de 8,16% (4/49). Chiar și atunci când fistula este mică și aspirația de lichid este minoră, empiemul refractar și pneumonia recurentă ulterioară se pot agrava. Simptomele, inclusiv febra, expectorația purulentă sau chiar hemoptizia, pot fi evidente și grave.
Un BPF complicat cu empiem a fost deosebit de dificil de manevrat, în ciuda faptului că în prezent sunt disponibile multe opțiuni de tratament, incluzând atât manevre chirurgicale, cât și bronhoscopice. Conform datelor disponibile în prezent, închiderea chirurgicală a ciotului bronșic cu întărire cu țesuturi autologe a fost eficientă la majoritatea, dar nu la toți pacienții. Uramoto și Hanagiri (5) au descris experiența lor de 31 de ani cu 19 cazuri de BPF și au raportat că reparația a eșuat la 11 pacienți și, prin urmare, a avut o rată de mortalitate de 57,9%. Porhanov și colaboratorii (9) au tratat 49 de cazuri de BPF prin abord trans-sternal, dintre care 15 cazuri au fost supuse rezecției manșonului de bifurcație, iar 34 au avut rezecții traheale wedge. Cu toate acestea, au apărut mai multe complicații grave (1 leziune a arterei pulmonare drepte și 7 tulburări de vindecare). Mai mult, 6 pacienți (13,3%) au dezvoltat o vindecare întârziată la locul de sutură și 2 dintre ei au necesitat plasarea suplimentară a unui stent. Rata mortalității globale a fost de 8,16% în studiul lui Porhanov și colaboratorii (9), în care 2 pacienți au murit din cauza sepsisului și a insuficienței respiratorii din cauza dehiscenței anastomozei. În plus, încercările tehnicii bronhoscopice de a cruța fistula, o metodă aparent promițătoare, au, de asemenea, limitări. Materialele au inclus bio-glue, alice de plumb, polidocanol, nitrat de argint, burete de gelatină absorbabilă, agenți de cauterizare chimică și chiar dispozitive cu valvă (9,13-15). Lipiciul era eligibil doar pentru fistulele mici și se revărsa cu ușurință în spațiul pleural sau în alte bronhii. Varoli și colegii (7) au încercat injectarea endoscopică multiplă de polidocanol pe marginile fistulei la 35 de BPF-uri post-rezecție și au eșuat în 34,3% (12/35) din cazuri. Dintre acești 12 pacienți, 5 au murit de insuficiență cardiacă sau respiratorie la 1-2 săptămâni de la apariția fistulei, 1 cu drenaj toracic permanent și 6 cu toracoplastii. În experiențele lui Dutau (16), rata mortalității a fost încă ridicată, de 57%, în principal în relație cu sepsisul copleșitor și au existat 3 (3/7) complicații legate de stent, inclusiv migrație și fractură. Mai mult decât atât, Leonello Fuso și colab. (17) au efectuat un studiu care a comparat tratamentul conservator și tratamentul conservator plus tratamentul endoscopic, care s-a dovedit că nu există o diferență semnificativă a perioadei medii de timp scursă pentru rezolvarea BPF între cele două grupuri. Ulterior, am considerat că atât manevrele chirurgicale, cât și cele bronhoscopice nu sunt necesare pentru pacienții care ar putea fi supuși unui tratament conservator.
Inclusiv după ce fistula a fost reparată cu succes prin tehnici chirurgicale sau bronhoscopice, empiemul complicat de fistulă redă o barieră suplimentară înainte de vindecarea bolii. Două cazuri (2/11) din seria de cazuri a lui Andreetti (18) au suferit toracotomii pentru empiemul respectiv. Massera și colaboratorii (19) au sugerat chiar că toracostomia cu fereastră deschisă a fost posibil singura opțiune pentru empiemul pleural cronic atunci când drenajul prelungit cu tubul toracic nu a reușit să controleze infecția.
Studiul de față, pentru prima dată, a clarificat faptul că repararea fistulei nu este neapărat primul pas în gestionarea BPF-urilor complicate de empiem. În mod alternativ, controlul infecției și gestionarea empiemului reprezintă punctul cheie al tratamentului. Odată ce cavitatea pleurală este în general curată, formarea granulomului și a cicatricei poate minimiza cavitatea, iar fistula se poate oclude treptat. Alte centre toracice au observat și raportat același fenomen. Naranjo și colegii (20) au descris faptul că 7 pacienți cu BPF post-lobectomie au fost tratați cu metode conservatoare, inclusiv drenaj prin tub și ventilație mecanică necesară. Cu toate acestea, datele detaliate de urmărire privind fistulele au lipsit, iar un pacient a decedat din cauza bolii legate de BPF. Metodologia conservatoare descrisă în prezent are cu siguranță avantaje predominante față de experiențele anterioare și poate servi drept alternativă la tratamentul BPF. În detaliu, preponderențele includ: (I) evitarea reintervenției și a complicațiilor corespunzătoare; și (II) facilitarea acceptării mai ușoare a pacienților și costuri mai mici. Spitalizarea a fost singurul cost la pacienții care au fost supuși tratamentului nostru conservator. Deși durata tratamentului a durat aparent mult timp, motivele reale de spitalizare au cuprins doar controlul pneumoniei și spălarea cavității asociate cu un timp de spitalizare mai scurt. În plus, reparația chirurgicală ca toracostomia cu fereastră deschisă va dura mai mult timp pentru a obține vindecarea completă (19). Având în vedere că s-a menajat costul intervenției chirurgicale și că medicamentele, inclusiv antibioticele, au fost aplicate în mod similar pentru ambele, o metodă conservatoare este mai puțin costisitoare decât intervenția chirurgicală.
Printre toate procedurile, se poate argumenta aplicarea irigării cu soluție salină. În general, atunci când există o fistulă bronșică, irigarea sau lavajul poate agrega pneumonie prin aspirație, care este periculoasă. Cu toate acestea, pe baza experienței noastre, lavajul ar putea fi administrat în siguranță atunci când stabilim protocoale stricte, inclusiv indicații și manipulări. Această manevră ar putea minimiza în mod eficient numărul de bacterii, dilua efuziunea pleurală pentru un drenaj mai ușor și promova o îngustare mai rapidă a cavității. Pentru a garanta siguranța, fistula bronșică ar trebui să fie întotdeauna plasată în cel mai înalt punct al cavității. Volumul și viteza de irigare sunt controlate manual cu o seringă, astfel încât să poată fi oprite imediat la tuse și la o eventuală aspirație. În studiul de față, nu a existat nicio aspirație sau pneumonie legată de spălare. Acest lucru explică, de asemenea, siguranța drenajului postural ulterior. O altă îndoială s-ar putea referi la clasificarea BPF, am demonstrat că scurgerile de aer din cazurile incluse au fost toate cauzate de un ciot bronșic, altul decât parenchimatos, motive după cum urmează: (I) micile scurgeri de aer din parenchimal nu ar duce la o pneumonie difuză; și (II) noul nivel de aer-fluid apărut și cavitatea reziduală au fost toate lângă ciotul bronșic, în loc de cavități dispersate. Chiar dacă fistulele au fost confirmate doar la 4 cazuri cu examinări CT și la 5 indivizi cu bronhoscopii. Restul pacienților au refuzat examinarea bronhoscopică, iar fistulele acestora au fost prea mici pentru a fi detectate la CT. Dar motivele de mai sus au fost dovezi convingătoare că scurgerea de aer a fost cauzată de ciotul bronșic.
Concluzii
În concluzie, cu experiențe din serii consecutive de pacienți, studiul de față a dovedit că tratamentul conservator este atât eficient cât și sigur pentru cazurile de BPF post-lobectomie complicate cu empiem. Pentru pacienții indicați, acesta oferă o modalitate conservatoare de tratament, prin urmare, poate fi recomandat în detrimentul altor metode alternative. Caracterul consecutiv al prezentei serii de cazuri, deși implică doar 13 cazuri, sugerează cu tărie natura re-productivă a acestei terapii.
Recunoștințe
Finanțare: Această lucrare a fost susținută de proiectele Comisiei de Știință și Tehnologie a Municipiului Shanghai (nr.15695840600), de proiectele Comisiei de Știință și Tehnologie a Municipiului Shanghai (13DZ1942805 și 14411962600), de Comisia de Sănătate și Planificare a Familiei a Municipiului Shanghai (2013ZYJB0003) și de Centrul de Dezvoltare a Spitalelor din Shanghai (SHDC12015116).
Nota de subsol
Conflicte de interese: Autorii nu au conflicte de interese de declarat.
Declarație etică: Comitetul de etică al Spitalului Pulmonar din Shanghai a aprobat acest studiu, iar consimțămintele au fost obținute de la toți pacienții înrolați.
- Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Managementul butucului bronșic în rezecțiile pulmonare: o analiză a 533 de închideri bronșice consecutive recente. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:106-10.
- Høier-Madsen K, Schulze S, Møller Pedersen V, et al. Management of bronchopleural fistula following pneumonectomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:263-6.
- Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-6; discuție 1396-7.
- Sirbu H, Busch T, Aleksic I, et al. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.
- Uramoto H, Hanagiri T. The development of bronchopleural fistula in lung cancer patients after major surgery: 31 de ani de experiență cu 19 cazuri. Anticancer Res 2011;31:619-24.
- Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:519-23.
- Varoli F, Roviaro G, Grignani F, et al. Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas. Ann Thorac Surg 1998;65:807-9.
- Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:1662-7.
- Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, et al. Surgical treatment of ‘short stump’ bronchial fistula. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:2-7.
- Hu XF, Duan L, Jiang GN, et al. A clinical risk model for the evaluation of bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2013;96:419-24.
- Li S, Fan J, Liu J, et al. Neoadjuvant therapy and risk of bronchopleural fistula after lung cancer surgery: a systematic meta-analysis of 14 912 patients. Jpn J Clin Oncol 2016. .
- Panagopoulos ND, Apostolakis E, Koletsis E, et al. Low incidence of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:571-5.
- Abu-Hijleh M, Blundin M. Emergency use of an endobronchial one-way valve in the management of severe air leak and massive subcutaneous emphysema. Lung 2010;188:253-7.
- Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, et al. Închiderea endobronșică a fistulelor bronhopleurale cu un dop vascular Amplatzer. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46-9.
- Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: o trecere în revistă a problemei, cu accent special pe managementul endoscopic. Chest 2005;128:3955-65.
- Dutau H, Breen DP, Gomez C, et al. Locul integrat al stenturilor traheobronșice în managementul multidisciplinar al fistulelor mari post-pneumonectomie: experiența noastră folosind un nou stent metalic autoexpansibil conic personalizat. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:185-9.
- Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidența și managementul fistulei bronhopleurale post-lobectomie și pneumonectomie. Lung 2016;194:299-305.
- Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, et al. Injectarea submucoasă a complexului argint-albumină umană pentru tratamentul fistulei bronhopleurale. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:40-3.
- Massera F, Robustellini M, Della Pona C, et al. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg 2009;87:869-73.
- Naranjo Gómez JM, Carbajo Carbajo M, et al. Conservative treatment of post-lobectomy bronchopleural fistula. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:152-4.
.