Managementul laparoscopic al herniei cecului și colonului ascendent prin foramenul lui Winslow

Abstract

Hernia structurilor gastrointestinale prin foramenul lui Winslow este rară, pacienții prezentând simptome nespecifice. Descriem o femeie în vârstă de 47 de ani care s-a prezentat cu dureri abdominale generalizate, intermitente, cu colici, pe o durată de 4 zile. O tomografie computerizată abdominală a relevat constatări compatibile cu hernierea joncțiunii ileocecale prin foramenul lui Winslow. S-a efectuat o reducere a herniei interne asistată laparoscopic cu rezecție ileocecală și anastomoză ileocolică laterală. Cecul și ileonul terminal au fost rezecate din cauza semnelor de ischemie. Perioada postoperatorie a fost fără evenimente și a fost externată în a doua zi postoperatorie. Ea nu a prezentat niciun semn sau simptom care să sugereze complicații sau recidive în timpul urmăririi sale.

INTRODUCERE

Herniile de tip Foramen of Winslow sunt rare, reprezentând doar 8% din herniile interne . Oricare dintre viscere (intestinul subțire, cecum, colonul transvers, vezica biliară) poate fi implicat, iar majoritatea pacienților se prezintă cu durere epigastrică . Factorii predispozanți includ anomalii anatomice, inclusiv un foramen mare de Winslow, redundanța mezenterului sau a mezocolonului și aderența parțială a intestinelor la peretele abdominal posterior . Alți factori, cum ar fi sarcina și mâncatul în exces, care pot crește presiunea intraabdominală, au fost raportate ca predispunând pacienții la hernii ale foramenului lui Winslow .

Afecțiunea este adesea insuficient recunoscută, ceea ce duce la întârzieri de diagnostic și tratament, cu o rată de mortalitate de până la 49% . Cu toate acestea, odată cu utilizarea pe scară largă a tehnicilor imagistice avansate de diagnosticare, cum ar fi tomografia computerizată (CT), rata mortalității a scăzut considerabil la 5% . Din păcate, medicii se confruntă în continuare cu tratarea pacienților cu hernii ale foramenului lui Winslow. Cele mai multe serii de cazuri favorizează laparotomia , și doar câteva rapoarte au preferat laparoscopia . În cazurile în care intestinul herniat este încă viabil, tratamentul implică reducerea herniei și prevenirea recidivei. Cu toate acestea, există o lipsă de rapoarte care descriu provocările legate de utilizarea tehnicilor laparoscopice la pacienții cu cazuri complicate, cum ar fi încarcerarea intestinului prin foramenul lui Winslow.

Prezentăm cazul unei paciente de sex feminin cu dureri abdominale generalizate la care o tomografie computerizată abdominală a evidențiat constatări compatibile cu o hernie internă prin foramenul lui Winslow.

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 47 de ani s-a prezentat la serviciul de urgență cu dureri abdominale generalizate de o durată de patru zile. Durerea a fost intermitentă și de natură colică, cu un răspuns ușor la analgezie. A fost asociată cu vărsături și distensie abdominală, cu constipație absolută. Pacientul a negat că ar fi avut un atac anterior similar. Anamneza sa medicală și chirurgicală a fost nesemnificativă și a raportat doar un ciclu menstrual neregulat. De asemenea, nu a raportat antecedente de traumatisme.

La examinarea fizică, s-a constatat că pacienta avea semne vitale stabile: temperatura, 36,7°C; ritmul cardiac, 88 de bătăi pe minut; și saturația oxigenului, 100% în aerul ambiental. O examinare abdominală a evidențiat o ușoară distensie abdominală cu sensibilitate generalizată, dar fără gardă sau rigiditate; abdomenul era timpanic la percuție, iar o examinare rectală digitală a fost neremarcabilă. Un diagnostic provizoriu a fost pus pentru obstrucție intestinală.

Investigațiile de laborator, inclusiv o numărătoare completă a sângelui, ureea și analiza și profilul de coagulare, au fost toate în limite normale. O radiografie abdominală a arătat un intestin gros dilatat, cu puține niveluri de lichid aerian, fără gaz în rect și fără aer sub diafragmă (Fig. 1). O tomografie computerizată abdominală cu contrast oral și intravenos a arătat că cecul era răsturnat superior și poziționat anterior față de colonul transvers, iar acesta a herniat în foramenul lui Winslow (deschiderea dintre vena cavă inferioară și vena portă). Cecul a ocupat sacul mai mic, iar acesta a fost distensat cu gaze și a provocat un efect de masă asupra stomacului și a rădăcinii hepatice, cu dilatarea asociată a canalului biliar intrahepatic. Acest lucru a fost asociat cu dilatarea proximală a intestinului subțire și cu colapsul ansei intestinului gros la nivel distal (Fig. 2). Aceste constatări au fost în concordanță cu o hernie internă obstructivă în sacul mic prin foramenul lui Winslow.

A fost solicitat un consult chirurgical și s-a propus reducerea herniei interne asistată laparoscopic cu rezecție ileocecală și anastomoză laterală. Cecul și ileonul terminal, împreună cu apendicele, au herniat prin foramenul lui Winslow, așa cum s-a evidențiat în timpul laparoscopiei (Video 1). Atât cecumul, cât și ileonul terminal erau puternic distensate și probabil mai puțin vascularizate (Fig. 3). În consecință, cecul și ileonul terminal au fost rezecate (Fig. 4).

Post-operator al pacientului a fost fără evenimente. A fost începută cu o dietă lichidă clară și apoi a avansat la alimente solide până în ziua 2. Pacienta a fost externată și nu a prezentat niciun semn sau simptom care să sugereze complicații sau recidive în timpul ultimei monitorizări.

DISCUȚII

În rapoarte recente, reducerea herniei a fost asociată rareori cu cecopexia la pacienții cu afectare ileocecală . Conform unor autori , o colectomie dreaptă este opțiunea preferată la pacienții cu ischemie intestinală. Alți autori au raportat efectuarea decompresiei intestinale cu acul pentru a reduce herniile încarcerate, dar procedura a fost efectuată numai sub laparotomie și/sau urmată de rezecția colonului drept . În 2011, laparoscopia a fost utilizată cu succes la un pacient cu o hernie foramen of Winslow . Ulterior, mai mulți cercetători au raportat siguranța și fezabilitatea abordării laparoscopice, chiar și în cazurile care au necesitat rezecția intestinului . Astfel, cea mai bună abordare este de a oferi chirurgia laparoscopică în cazurile în care diagnosticul este suspectat preoperator. În acest caz, am adoptat o abordare laparoscopică și am redus hernia internă, urmată de rezecția ileocecală și anastomoza laterală.

Pacientul din raportul nostru a prezentat simptome abdominale nespecifice, așa cum se întâmplă de obicei la pacienții cu hernie de foramen de Winslow. Diagnosticul diferențial este larg din cauza naturii nespecifice a simptomelor și ar trebui să includă cazurile de abdomen acut; la femei trebuie luate în considerare și bolile ginecologice. Cu toate acestea, utilizarea din ce în ce mai frecventă a tehnicilor imagistice a facilitat diagnosticul preoperator, tomografia computerizată abdominală fiind recomandată ca modalitatea imagistică preferată . În cazul pacientului nostru, rezultatele tomografiei computerizate abdominale, inclusiv prezența unui cecum dilatat în sacul mic, cu dilatarea asociată a canalului biliar intrahepatic, precum și dilatarea proximală a intestinului subțire și ansele colapsate ale intestinului gros la nivel distal au sugerat diagnosticul. Aceste constatări ne-au permis să identificăm afecțiunea și să asigurăm un tratament chirurgical în timp util.

În rapoartele anterioare de hernie prin foramenul lui Winslow, cel mai frecvent tub gastrointestinal care a fost implicat a fost intestinul subțire (63%), urmat de cecum și colonul ascendent (30%); în doar 7% din cazuri, hernia a implicat colonul transvers . Au fost raportate cazuri de hernie a vezicii biliare sau de diverticul al intestinului subțire . Rezultatul este, în general, favorabil în aceste cazuri după intervenția chirurgicală, un raport descriind o rată de mortalitate de 0% într-o analiză a cazurilor publicate înainte de 2011. La pacienta noastră, perioada postoperatorie a fost fără evenimente; a fost externată devreme și nu a prezentat nicio complicație sau recidivă în timpul vizitelor de urmărire. Nu am închis foramenul la pacienta noastră din cauza riscului ridicat de leziune iatrogenă în această zonă (vase hepatice) și a faptului că foramenul poate fi obliterat de aderențele postoperatorii, ceea ce face inutilă închiderea chirurgicală a acestuia. În plus, nu s-a ajuns la un consens în ceea ce privește prevenirea herniei viitoare prin închiderea foramenului de închidere, efectuarea de cecopexie sau rezecția intestinului. În practică, de asemenea, nu au fost descrise recidive la pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice pentru hernia foramenului lui Winslow.

În general, herniile foramenului lui Winslow sunt rare, iar pacienții se prezintă de obicei cu simptome gastrointestinale nespecifice, cum ar fi durerea abdominală. Modalitățile imagistice pot ajuta clinicienii să pună un diagnostic precoce și să asigure o intervenție chirurgicală în timp util. O laparoscopie poate fi ideală în cazurile diagnosticate preoperator.

Declarație privind conflictul de interese

Nici unul declarat.

.