Incidența maximă a apendicitei acute apare în al doilea deceniu de viață, în timp ce este neobișnuit să ne confruntăm cu apendicita la copiii cu vârsta mai mică de 3 ani. Incidența este de aproximativ 2,3% din toți copiii cu apendicită acută în această grupă de vârstă mică . Incapacitatea unui copil mic de a comunica cu părinții sau cu clinicienii, prezentarea atipică și alte boli asociate pot întârzia diagnosticul. Astfel, apendicitele perforate ar putea fi deja prezente în 60-100% atunci când diagnosticul este efectuat la copiii mici . Unii chirurgi au preferat operațiile imediate, chiar dacă complicațiile intra- și postoperatorii au fost mai mari, deoarece imaturitatea anatomică și o barieră omentală inadecvată la copiii mici ar putea duce la difuzarea inflamației apendicelui. Cu toate acestea, unele studii au raportat că abilitatea de a localiza procesele inflamatorii intraperitoneale era bine dezvoltată. O masă apendiculară este descoperită în momentul prezentării la aproximativ 33 până la 50% dintre copiii mici cu vârsta sub 3 ani .
Deși unele recenzii raportează că terapia cu antibiotice este sigură și eficientă , tratamentul de primă linie al apendicitei acute rămâne a fi apendicectomia, în special apendicectomia laparoscopică . Cea mai bună strategie de tratament pentru APA este foarte controversată. Apendicectomia imediată poate fi solicitantă din punct de vedere tehnic din cauza anatomiei distorsionate și a dificultăților de a închide ciotul apendicular din cauza țesuturilor inflamate. Este rar, dar există cazuri în care explorarea trebuie să se încheie cu o rezecție ileocecală sau cu o hemicolectomie dreaptă din cauza problemelor tehnice sau a unei suspiciuni de malignitate din cauza țesuturilor distorsionate. Așadar, se sugerează un tratament neoperator datorită ratei de succes bune și documentate pe larg . Dezavantajele managementului nonoperator sunt că patologia reală rămâne neclară și că apendicita poate „recidiva” după un tratament nechirurgical de succes. Multe cercetări au indicat că riscurile de recidivă și de boli grave nedetectate sunt foarte scăzute și au susținut tratamentul neoperator . În 2015, orientările Societății Mondiale de Chirurgie de Urgență de la Ierusalim au sugerat, de asemenea, că managementul nonoperator a fost un tratament rezonabil de primă linie pentru APA . Weber și Di Saverio au pledat pentru o abordare clinică adaptată la circumstanțele individuale ale pacientului și care reflectă realitățile situaționale ale fiecărui pacient . Cu toate acestea, aceste cercetări se concentrează în principal pe adulți și copii mai mari. Există puțină experiență cu privire la tratamentul nonoperator al APA la copiii cu vârsta mai mică de 3 ani.
Rata de succes pentru tratamentul nonoperator al APA a fost de 94% în primii 3 ani de viață în analiza noastră. Acest lucru este similar cu cercetările anterioare care rata de succes a variat de la 84 la 98% la adulți și copii . Complicațiile postoperatorii ale apendicectomiei imediate au fost evident mai mari, iar apendicectomia laparoscopică a apărut semnificativ mai puțin la copiii mai mici de 3 ani . Acestea au indicat că managementul nonoperator al APA este superior apendicectomiei imediate la copiii cu vârsta mai mică de 3 ani.
Trei copii cu APA nu au reușit să răspundă la tratamentul nonoperator. Dintre aceștia, doi pacienți s-au întors la spital și au necesitat antibiotice intravenoase și o internare de 5 zile din cauza durerii recurente. Un copil s-a deteriorat în timpul tratamentului cu antibiotice și a necesitat o apendicectomie precoce. Rata de apendicectomie precoce a fost de numai 2% în timpul tratamentului neoperator la copiii mici sub 3 ani. Rata noastră ridicată de succes a tratamentului neoperator ar putea fi legată de strategia noastră neoperatorie. Peritonita generalizată sau obstrucția intestinală aparentă a fost exclusă din tratamentul nechirurgical al APA. În aceste condiții clinice, a fost dificil să reușim, conform experienței noastre, să tratăm APA la copiii mai mari.
Un apendicolitic, sau fecalit, este compus din materii fecale inspistate, mucus cu fosfat de calciu prins și săruri anorganice. Apendicoliticul a fost implicat de mult timp ca o cauză importantă a APA . Atunci când un apendicolitic era prezent în APA, se credea că acesta prezicea eșecul terapiei nechirurgicale și se sugera apendicectomia imediată . Cu toate acestea, unele cercetări au indicat că APA cu un apendicolitic poate fi tratată nonoperator și că apendicectomia imediată nu este necesară la copiii mai mari . Din cunoștințele noastre, managementul nonoperator al APA cu apendicoliți nu a fost raportat în mod sistematic la copiii mai mici de 3 ani.
În ceea ce privește influența apendicoliților asupra tratamentului nonoperator al APA, rata diareei și nivelurile CRP au fost mai mari în grupul cu apendicoliți în comparație cu grupul fără apendicoliți; cu toate acestea, acestea nu au nicio influență asupra rezultatelor tratamentului nonoperator, inclusiv durata de spitalizare și rata generală de succes. Rata de succes neoperatorie a grupului cu apendicoliți a fost de 96,3%. Prin urmare, APA cu un apendicolitic poate fi tratată nonoperator, iar prezența unui apendicolitic nu afectează efectul terapeutic la copiii mici cu vârsta mai mică de 3 ani.
În țara noastră este permisă diagnosticarea apendicitei la copii prin tomografie computerizată, iar Simanovsky N et al. au raportat că US non-diagnostic sau echivoc în evaluarea durerii abdominale acute la copiii cu vârsta mai mică de 10 ani este probabil suficientă pentru a justifica sarcina suplimentară de radiații CT . Scanarea CT fusese efectuată la majoritatea copiilor mici deoarece diagnosticul ecografic era incert, exista puțină experiență în ceea ce privește tratamentul nonoperator al APA, iar efectul unui apendicolitic asupra rezultatelor clinice era neclar. Performanța diagnostică a US depinde de tehnica examinatorilor și nu este întotdeauna ușor de detectat prezența sau absența unui apendicolitic în APA. Acum, utilizarea tomografiei computerizate a fost în mod evident diminuată în spitalul nostru din cauza ratei mai mari de succes a tratamentului neoperator și a faptului că nu există nicio corelație între rezultatele clinice și prezența apendicoliților dacă APA a putut fi diagnosticată prin US.
Această analiză are unele limitări. A fost o cercetare într-un singur centru. Numărul de pacienți a fost mic din cauza morbidității mai mici și a diagnosticului greșit preoperator mai mare. O altă limitare a fost faptul că datele au fost colectate retrospectiv. Acestea ar fi putut duce la un anumit grad de părtinire. Sunt necesare studii prospective suplimentare cu un număr mai mare de subiecți pentru a valida concluziile noastre cu privire la managementul optim al APA la copiii mici.
.