Molecular and Clinical Oncology

Introducere

Amiloidoza este o tulburare progresivă rară care include un grup de boli caracterizate prin acumularea de depozite patologice de amiloizi în țesuturi. Amiloizii suntpolimeri proteici formați din unități monomere identice. Amiloizii patologici sunt, de obicei, formați din proteine prost pliate. Depozitele de amiloizi situate fie intracelular, fie extracelularalteră funcția normală a organelor. Există peste 23 de proteine care pot forma fibre amiloide in vivo (1).

Există două tipuri principale de amiloidoză, și anume cea sistemică și cea localizată. Amiloidoza localizată este rară și apare de obicei în regiunea capului și a gâtului, mai ales în laringe și trahee (2,3). Afectarea limbii este frecventă în amiloidoza sistemică și poate fi difuză ca macroglosie sau localizată(4-7).Amiloidoza localizată a limbii este extrem de rară. Acest studiu prezintă un caz rar de amiloidoză localizată la nivelul bazei limbii și, de asemenea, trece în revistă aspectele importante din literatura de specialitate pentruamiloidoza localizată.

Raport de caz

O femeie în vârstă de 36 de ani, cu antecedente de dismenoree și menoragie din cauza fibroamelor uterine, a fost internată inițial pentruhisterectomie la Spitalul ‘Regina Maria’ din București, România.acuzația ei era de dismenoree și menometroragie. Ecografia uterină a fost în concordanță cu diagnosticul de fibrom uterindimensiuni 45/6/44 mm. Ginecologii nu au efectuat intervenția chirurgicală. Intervenția a fost încheiată din cauzaintubației dificile. O biopsie a leziunilor uterine nu a fost disponibilă.În timpul încercării de intubație, a fost observată o tumoare a limbii drepte, ceea ce a îngreunat intubația și astfel s-a renunțat la histerectomie. Ulterior, pacienta a fost trimisă la Secția ORL a Spitalului ‘Regina Maria’ din Bucureștipentru o evaluare suplimentară.

La prezentare, pacienta nu a raportat dispnee, disfonie, disfagie, hemoptizie sau disartrie. Pacientul nu a raportat pierdere în greutate, febră, frisoane, dureri articulare, modificări cutanate,erupții cutanate, amorțeală sau parestezii. O analiză a istoricului medical anterior a evidențiat tuberculoză pulmonară tratată cu 10 ani înainte (a urmat un tratament anti-TB și s-a recuperat complet), hipercolesterolemie, ulcer gastric și fibrom uterin. Examenul fizic a evidențiat o masă gălbuie la baza limbii, pe partea dreaptă. Masa nu era friabilă și era de natură moale. A fost efectuată oendoscopie flexibilă, care a evidențiat un diametru de aproximativ 2-3 cm și o grosime de aproximativ 1 cm care ocupa valva dreaptă (Fig. 1).

Un RMN de cap și gât cu și fără contrast a evidențiat o masă proeminentă polipoidă cu o lungime/lățime/profunditate de20/7/17,8 mm la baza limbii, pe partea dreaptă, ocupând parțial valva dreaptă, fără semne evidente de invazie(Fig. 2). A fost efectuată o biopsie a tumorii cu ajutorul unei pense de biopsie și au fost obținute mai multe fragmente bioptice din tumoră.

Examinarea macroscopică a evidențiat multiple fragmente de țesut cu dimensiuni variabile, variind între 0,5/0,5/0,3 cm și0,5/0,5/0,5/0,5 cm, cu o consistență ceroasă, asemănătoare amidonului, translucidă și fermă. O examinare microscopică în urma colorației cu hematoxilină și eozină a evidențiat depozite subepiteliale de un material cu matrice acelulară, extracelulară, eozinofilă și omogenă; a fost identificat un infiltrat inflamator subțire compus din limfocite și plasmocite. S-a efectuat o colorație cu roșu Congo, care a evidențiat depozite subepiteliale omogene (Fig. 3). Depozitele subepiteliale roșii omogene se transformă într-o birefringență verde-măr sub lumină polarizată (mărire, x40 și x4) (Fig.4). Colorația imunohistochimică a fost pozitivă pentru CD20, indicând limfocite B și depozite amiloide lambda cu lanț ușor, și a fost negativă pentru depozite amiloide.

Hematologul consultant a efectuat o evaluare toracică a amiloidozei, incluzând o radiografie toracică, o mecardiogramă 2D, NT-pro-peptidă natriuretică cerebrală, fibroscopie hepatică, imunoelectroforeză și testul Schirmer. Rezultatele tuturor acestor teste au fost în limite normale, fără semne care să sugereze o boală sistemică. Pacientul a refuzat să fie supusbiopsiei țesutului adipos.

Discuție

Clasificarea amiloidozei se bazează adesea pe criteriiclinicopatologice. În această schemă i) amiloidoza primară este sistemică, dar nu are o cauză identificabilă (tabelul I); ii) amiloidoza secundară este sistemică și este adesea cauzată de o boală cronică, cum ar fi tuberculoza sau artrita reumatoidă; iii) amiloidoza asociată cu mielomul multiplu este multisistemică; și iv) amiloidoza localizată se caracterizează prin lipsa dovezilor de amiloidoză sistemică sau de boală cronică subiacentă. Este demn de remarcat faptul că unanumăr de cazuri cu amiloidoză localizată au fost asociate cu sindromul Sjögren (8,9).

Clasificarea modernă a amiloidozei este chimicăși se bazează pe tipul de proteină care se depune șicare se caracterizează ca amiloidoză AA sau AL. ‘A’ reprezintă amiloid,urmat de abrevierea proteinei fibrilare. De exemplu, proteinele fibrilare cu lanț ușor sunt prescurtate cu „L”; astfel, ALamiloidoză indică amiloidoza cu lanț ușor (10). Amiloidoza AL apare atunci când măduva osoasă produce anticorpi anormali care nu pot fi descompuși. Anticorpii sunt depozitați în țesuturi sub formă de amiloid, interferând cu funcțiile normale. AA indică amiloidoza serică A.

Amiloidoza sistemică este determinată de diferitetipuri de depozite amiloide, după cum urmează: i) Amiloidoza AA, care are ca precursor amiloidul seric A, este cea mai frecventă amiloidoză sistemică și implică de obicei ficatul, rinichii și splina(11). Este implicată în diverse afecțiuni reumatologice, tumori hematologice maligne, afecțiuni autoimune, tumori hematologice maligne (boala Hodgkin și limfomul non-Hodgkin și mielomul multiplu), afecțiuni reumatologice (poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă și artrita juvenilăidiopatică), afecțiuni autoimune (psoriazis și artrita psoriazică). Tuberculoza tratată anterior și inflamația cronică datorată infecțiilor recurente ale tractului respirator au fost considerate ca fiind responsabile de amiloidoza AA (12). ii) Amiloidoza AL (cu lanț ușor) este un alt tip de amiloidoză sistemică, în care proteina precursoare este un fragment clonal de lanț ușor sau un fragment de lanț ușor de imunoglobulină. Organele implicate sunt de obicei inima, rinichii, tractul gastrointestinal, tractul respirator și sistemul nervos periferic. iii) AHamiloidoza este produsă de fibrilele secvențelor de lanț greu aleimunoglobulinei. Există, de asemenea, amiloidoza cu transthyretină (ATTR),amiloidoza cu beta 2 microglobulină (Abeta2M) și alte tipuri de amiloidoză sistemică.

Amiloidoza localizată se formează prinproducerea și depunerea locală de fibre în diferite țesuturi. În cazul amiloidozei localizate, plasmocitele secretă imunoglobuline cu lanț ușor care se pliază și se depozitează local (13-15).Amiloidoza AL localizată („amiloidom”) reprezintă un adevărat neoplasm al plasmocitelor și nu un pseudotumor. Mai exact, deși amiloidoza AL localizată apare ca o tumoare conform unei definiții clasice, leziunea de bază este un neoplasm sub forma unei expansiuni clonale a unei celule plasmatice (3). Locurile de dezvoltare a amiloidozei localizate includ vezica urinară, traheea, bronhiile, laringele, tractul gastrointestinal, orbita, amigdalele, ganglionii limfatici și pielea. Unul dintre cele mai bine studiate tipuri de amiloidoză localizată este cea localizată în țesutul cerebral, tipică în boala Alzheimer(16).

Etiologia exactă a amiloidozei localizate nu este încă cunoscută. Având în vedere că amiloidoza se formează de obicei în mucoasemembrane, s-a sugerat că reacția prelungită a plasmocitelor tisulare la antigenul din mediu este primul pas(17). Aceste celule reactive prezintă o creștere a producției de lanțuri ușoare de imunoglobulină care sunt amiloidogene. Transformarea acestor lanțuri ușoare de imunoglobulină în fibrile insolubile de către macrofage pare să fie o etapă cheie în formarea amiloidomului. Această teorie este susținută de faptul că celulele gigantice sunt o descoperire comună în cazurile de amiloidom localizat (3).

Laringele este organul cel mai implicat în amiloidoza localizată la nivelul capului și gâtului. Spre deosebire de amiloidoza sistemică în care implicarea limbii este frecventă, ducând la o extindere extinsă a limbii cunoscută sub numele de macroglosie (5), limba este rareori un loc de apariție pentru amiloidoza localizată și un număr mic de cazuri a fost raportat (7) și se poate exprima ca noduli de acumulare locală de depozite proteice(18). Cea mai extinsă serie de cazuri a fost publicată de Clinica Mayo în 2013; ei au raportat 6 cazuri de amiloidoză localizată a limbii într-o perioadă de timp de 42 de ani(7).

Suspiciunea clinică de amiloidoză necesită confirmarehistologică (19). Majoritatea amiloidozelor orale localizate sunt ușor de biopsiat sub anestezie locală. Biopsia tisulară și examenul microscopic suntde obicei suficiente pentru a stabili un diagnostic. Amiloidul colorat cu hematoxilină și eozină la microscopia ușoară, apare ca o substanță omogenă, eozinofilă, amorfă. Cu toate acestea, în urma colorației cu roșu Congo și plasată sub lumină polarizată, aceasta prezintă o birefringență verde-măr. Dacă rezultatul este pozitiv,următorul pas ar fi stabilirea subtipului de amiloidoză.Acesta este de obicei testat cu ajutorul electroforezei de imunofixare a serului sau a urinei pentru a căuta o afecțiune clonală. În cazul unui rezultat negativ, imunohistochimia este utilă pentru a găsi lanțurile ușoare K orlamda pentru a confirma o tulburare clonală – AL și amiloid Ato pentru a confirma AA. Cu toate acestea, acest tip de test nu este nici specific, nici precis. Studiile viitoare ar trebui efectuate pe o cohortă mai mare de pacienți pentru a obține rezultate mai fiabile (20).

Amiloidoza localizată oral poate fi găsită cu ușurință pe limbă, care poate fi mărită în mod difuz din cauza macroglosiei sau a depozitelor nodulare (21). Dacă tulburarea este extinsă, limba își pierde de obicei elasticitatea șipoate fi fermă, fisurată, ulcerată și ocazional roșie și dureroasă. afectarea funcțională este prezentă, interferând cu vorbirea, masticația și înghițirea. Macroglosia este rară în tipul AA și mai frecventă în tipul AL, deși asocierea tipului de amiloid cu tipul de prezentare clinică nu este recomandată. Biopsia tisulară este obligatorie pentru confirmarea histologică.

Recomandările actuale privind diagnosticul amiloidozei sunt următoarele: i) colorația cu roșu Congo este în prezent standardul de aur pentru detectarea amiloidului; ii) tipul de amiloid trebuie identificat microscopic sau imunohistochimic, nu numai pe baza studiilor clinice sau a ADN-ului; iii) imunohistochimia trebuie efectuată cu prudență, iar suspiciunea de amiloidoză trebuie completată cu ajutorul unor metode mai sofisticate în centrele de referință (22).

Prognosticul pacienților cu amiloidoză AL estelegat de extensia bolii. Amiloidoza localizată are un prognostic excelent și rareori progresează spre boala sistemică. Un studiu asupra a 606 cazuri de amiloidoză localizată pe o perioadă de 30 de ani a arătat că doar un singur caz a evoluat spre o AL sistemică(4,23). Prin urmare, pacienții cu formă localizată nu necesită, de obicei, tratament cu terapie sistemică. managementul poate fi de susținere sau localizat. Cele mai frecventeabordări includ excizia locală, ablația sau observația clinică. Excizia chirurgicală sau ablația amiloidomului este de obicei tratamentul de elecție și este indicată pentru gestionarea simptomatică pentru a asigura permeabilitatea căilor respiratorii; cu toate acestea, recidiva este frecventă și pot fi necesare revizuiri (24).

Amiloidomul limbii este o prezentare rară a amiloidozei localizate. Un număr limitat de cazuri de amiloidoză localizată au fost raportate anterior ca implicând limba(2,3), în contrast cu amiloidoza sistemică care poate implica frecvent limba (4-7).

Acest studiu prezintă un amiloidom localizat rar al limbii. Luând în considerare istoricul, constatările fizice, rezultatele IRM la nivelul capului și gâtului și rezultatele histopatologice,folosind colorația cu roșu Congo, s-a pus diagnosticul de amiloidoză localizată cu lanț de lambdalight-chain a bazei limbii. Deși, TB activă este asociată cu amiloidoza sistemică (2,12), deoarece pacientul și-a revenit complet, iar investigațiile nu au evidențiat semne de amiloidoză sistemică, amiloidoza a fost considerată localizată.

De obicei, amiloidoza localizată nu evoluează spre afectare sistemică, iar prognosticul este excelent. Rezecția chirurgicală este tratamentul de elecție; cu toate acestea, urmărirea clinică poate fi, de asemenea, efectuată în cazul în care căile respiratorii nu sunt compromise. În cazul de față, planul terapeutic prezentat aici a fost inițial extirparea tumorii prin laser sau electrocauterizare, în suspensielaringoscopie; cu toate acestea, pacientul a refuzat. Argumentele pro și contra ale procedurii au fost discutate pe larg cu pacientul. Pacientul a refuzat tratamentul în acest moment și s-a dispus monitorizarea clinică ulterioară. Urmărirea la 2 ani a pacientului nu a evidențiat nici o modificare a dimensiunii tumorii și nici o altă simptomatologie.

În rezumat, i) cazurile de amiloidoză localizată a limbii rămân rare; ii) diagnosticul examenului sistemic ar trebui să se bazeze pe dovezi și investigațiile necesare pentru a exclude cauzele sistemice ale amiloidozei; iii) deși amiloidoamele localizate pot avea un efect de masă localizat, prognosticul este în general bun; și iv) etiopatogenia amiloidozei localizate nu este încă clară și sunt necesare investigații suplimentare.

Recunoștințe

Nu se aplică.

Finanțare

Nu s-a primit finanțare.

Disponibilitatea datelor și materialelor

Toate datele generate sau analizate în timpul studiului actual sunt incluse în acest articol publicat sau sunt disponibile de la autorul corespondent la o cerere rezonabilă.

Contribuțiile autorilor

Toți autorii (GM, AE, DE, DE, AOD, SGD, DPV, CN, DASși MM) au fost implicați în conceperea și proiectarea studiului. GM, AEși MM au contribuit la colectarea probelor. DC, AOD, SGD și DPVau efectuat analiza statistică. DC, AOD, GM, GM, SD, DPV și MM au redactat și au scris manuscrisul. AOD, DC, DC, DAS și CN au oferit sfaturi cu privire la designul experimental, au interpretat rezultatele și au revizuit critic manuscrisul. Toți autorii au citit și au aprobat versiunea finală a manuscrisului.

Aprobarea etică și consimțământul de participare

Accesul la baza de date în scopul acestui studiu a fost aprobat de către Comitetul de Etică al Spitalului Clinic ‘Sfânta Maria’, București, România. Deoarece spitalul în care a fost internat pacientul este un spital universitar, toți pacienții internați în spitalul nostru au semnat un consimțământ scris prin care sunt de acord ca datele lormedicale să poată fi folosite în studii științifice.

Consimțământul pacientului pentru publicare

Participarea la studiu a fost aprobată de către pacientă și aceasta și-a dat acordul pentru ca informațiile despre pacient prezentate aici să fie publicate.

Interesele concurente

DAS este redactor-șef al revistei, dar nu a avut nici o implicare personală în procesul de revizuire și nici o influențăîn ceea ce privește adjudecarea deciziei finale, pentru acest articol.Toți ceilalți autori declară că nu au interese concurente.

	Buxbaum JN: The systemic amyloidoses. CurrOpin Rheumatol. 16:67-75. 2004.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Kerner MM, Wang MB, Angier G, CalcaterraTC și Ward PH: Amyloidosis of the head and neck. Aclinicopathologic study of the UCLA experience, 1955-1991. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 121:778-782. 1995.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Westermark P: Amiloidoza AL localizată: Neoplasm asuicid? Ups J Med Sci. 117:244-250. 2012.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Mahmood S, Sachchithanantham S, Bridoux F,Lane T, Rannigan L, Foard D, Sayed R, Patel K, Fontanna M, WhelanC, et al: Riscul de progresie a amiloidozei localizate la boala sistemică la 606 pacienți peste 30 de ani. Sânge. 122(3143)2013.Vezi articolul : Google Scholar
	van der Wal N, Henzen-Logmans S, van derKwast WA and van der Waal I: Amyloidosis of the tongue: A clinicaland postmortem study. J Oral Pathol. 13:632-639. 1984.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Pentenero M, Davico Bonino L, Tomasini C,Conrotto D și Gandolfo S: Amiloidoza orală localizată a palatului. Amiloid. 13:42-46. 2006.PubMed/NCBI
	O’Reilly A, D’Souza A, Lust J și Price D:Amiloidoza localizată a limbii: A single institutional case series.Otolaryngol Head Neck Surg. 149:240-244. 2013.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Moon AO, Calamia KT și Walsh JS: Nodularamiloidoza: Revizuirea și urmărirea pe termen lung a 16 cazuri. ArchDermatol. 139:1157-1159. 2003.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Biewend ML, Menke DM și Calamia KT: Thespectrum of localized amyloidosis: A case series of 20 patients andreview of the literature. Amiloid. 13:135-142. 2006.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, CohenAS, Frangione B, Ikeda SI, Masters CL, Merlini G, Saraiva MJ andSipe JD: A primer of amyloid nomenclature. Amiloid. 14:179-183.2007.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Hazenberg BP: Amyloidosis: A clinicaloverview. Rheum Dis Clin North Am. 39:323-345. 2013.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Balwani MR, Kute VB, Shah PR, Wakhare Pand Trivedi HL: Amiloidoză renală secundară la un pacient cu tuberculoză pulmonară și imunodeficiență variabilă comună. JNephropharmacol. 4:69-71. 2015.PubMed/NCBI
	Berk JL, O’Regan A and Skinner M:Pulmonary and tracheobronchial amyloidosis. Semin Respir Crit CareMed. 23:155-165. 2002.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Charlot M, Seldin DC, O’Hara C, Skinner Mand Sanchorawala V: Amiloidoza localizată a sânului: o serie de cazuri. Amyloid. 18:72-75. 2011.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	O’Regan A, Fenlon HM, Beamis JF Jr, SteeleMP, Skinner M și Berk JL: Amiloidoza traheobronșică. Experiența BostonUniversity din 1984 până în 1999. Medicine (Baltimore).79:69-79. 2000.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Hardy J și Selkoe DJ: The amyloidhypothesis of Alzheimer’s disease: Progress and problems on theeroad to therapeutics. Science. 297:353-356. 2002.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Krishnan J, Chu WS, Elrod JP și FrizzeraG: Prezentarea tumorală a amiloidozei (amiloidoame) în țesuturile moi. Un raport de 14 cazuri. Am J Clin Pathol. 100:135-144.1993.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Kubota K, Ito R, Furudate K, Kon T,Nakagawa H și Kobayashi W: Amiloidoza AL localizată a limbii: Un raport de caz și o revizuire a literaturii. J Oral Maxillofac Surg MedPathol. 29:142-145. 2017. Vezi articolul : Google Scholar
	Thompson L și Bishop J: Head and NeckPathology. Ediția a 3-a. Un volum din seria: A Volume in the Series: Foundations inDiagnostic Pathology. Elsevier, 2019.
	Binmadi N, Intapa C, Chaisuparat R, AkeelS, Sindi A și Meiller T: Immunophenotyping Oral Amyloidosis forthe Precise Identification of the Biochemical Forms: ARetrospective Study. Open Dent J. 12:1036-1042. 2018. Vezi articolul : Google Scholar
	Picken MM: Amyloidosis-where are we nowand where are we heading? Arch Pathol Lab Med. 134:545-551.2010.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Yamagata K și Bukawa H: Oral localisedamyloidosis. În: A: Amyloidosis – An Insight to Disease of Systems andNovel Therapies. IntechOpen, Londra, 2011. https://www.intechopen.com/books/amyloidosis-an-insight-to-disease-of-systems-and-novel-therapies/oral-localized-amyloidosis.Accessed 16 noiembrie 2011.
	Girnius S: Prezentare generală a amiloidozei sistemice și localizate. Rev Health Care. 4:231-247. 2013.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar
	Wald MH: Clinical studies of secondaryamyloidosis in tuberculosis. Ann Intern Med. 43:383-395.1955.PubMed/NCBI Vezi articolul : Google Scholar

.