Un bărbat persan în vârstă de 22 de ani a fost trimis la clinica noastră ambulatorie de LES pentru o monitorizare periodică la 27 decembrie 2018. El s-a plâns de dureri osoase generalizate severe și progresive pe care a început să le resimtă cu 2 săptămâni înainte de internare. El nu a raportat niciun simptom clinic în favoarea unei crize de LES. Examenul său fizic a evidențiat sensibilitate osoasă generalizată la nivelul sternului, vertebrelor și pelvisului. Articulațiile sale erau normale, fără niciun semn de artrită. El cântărea 69 kg și avea o înălțime de 170 cm (indice de masă corporală, 23,87 kg/m2). Rezultatele celorlalte examinări au fost nesemnificative. Semnele vitale ale pacientului s-au încadrat în limitele normale, iar rezultatele examinărilor sistemelor său mucocutanat, cardiopulmonar și neurologic au fost normale.
Cu toate acestea, examinările de laborator au arătat un nivel extrem de ridicat al fosfatazei alcaline serice (ALP) de 3609 U/L (interval de referință, 40-130). Restul analizelor au constat în hemogramă completă, viteza de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactivă, funcția hepatică, profilul glucozei și al lipidelor, creatinina serică, sumarul de urină și acidul dezoxiribonucleic (ADN) anti-dublu-catenar; toate acestea s-au încadrat în limitele normale. Ultimul examen de laborator a fost efectuat la 15 noiembrie 2018 și a indicat un nivel normal al ALP serice de 141 U/L.
Antecedentele medicale ale pacientului au fost semnificative pentru un antecedent de LES cu 2 ani mai devreme, care a fost diagnosticat cu manifestări primare de ulcere orale, poliartrită, hematurie și proteinurie, împreună cu anticorpi antinucleari pozitivi și nivel diminuat al complementului. La momentul diagnosticului a fost efectuată o biopsie renală; această biopsie a fost compatibilă cu nefrita lupică proliferativă mezangială (clasa II). În acest moment, au început să se administreze hidroxicloroquină (400 mg/zi), prednisolon (15 mg/zi), azatioprină (2,5 mg/kg/zi) și suplimente de calciu și vitamina D. În funcție de efectele secundare gastrointestinale ale pacientului și de hematuria dismorfică persistentă, azatioprina a fost înlocuită cu micofenolat mofetil (2 g/zi), iar prednisolonul a fost redus la 5 mg/zi de la 1 an înainte.
Densitometria minerală osoasă (BMD) a pacientului a fost evaluată la momentul diagnosticului și din nou un an mai târziu, folosind același instrument (Hologic, Marlborough, MA, SUA) (tabelul 1) (tabelul 1). La momentul diagnosticului, pacientul avea osteopenie (scorul Z al coloanei lombare, – 2,2), care era nejustificat pe baza vârstei sale. Rezultatele examenelor de laborator, inclusiv electroliții serici și evaluările panelului endocrinologic, au fost normale (Tabelul 1). Cu toate acestea, nivelul seric al ALP al pacientului a fost mai mic decât normal, de 175 U/L (interval normal, 245-768). A fost administrat un supliment de calciu și vitamina D, iar pacientul a fost trimis la un specialist în medicină sportivă.
O investigație detaliată a istoricului medical anterior al pacientului a relevat cazuri de cifoscolioză idiopatică, prolaps de valvă mitrală și o hernie inghinală congenitală bilaterală care a fost operată în perioada infantilă. Examenul fizic al pacientului a fost compatibil cu o hipermobilitate a articulațiilor (scor Beighton, 4). Nu existau dovezi care să sugereze o pubertate întârziată sau absentă. Rezultatele celorlalte investigații, inclusiv un panel endocrinologic complet și o evaluare oculară, au fost normale. S-a speculat că pacientul avea o boală ocultă a țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos. Cu toate acestea, din cauza indisponibilității studiilor genetice și a lipsei unor manifestări complete ale bolii de colagen moștenite, acest diagnostic a rămas neidentificat.
În funcție de masa osoasă foarte scăzută a pacientei și de densitatea osoasă diminuată la nivelul șoldului și al coloanei lombare (Tabelul 1), la 2 mai 2018 a fost începută injectarea subcutanată de teriparatidă (Forteo® 20 μg/zi; Eli Lilly, Indianapolis, IN, SUA). În plus, a primit hidroxiclorochină 200 mg/zi, prednisolon 5 mg/zi, micofenolat mofetil 500 mg/zi și suplimentarea cu calciu și vitamina D. El a negat orice utilizare a altor medicamente, chiar și a medicamentelor fără prescripție medicală și a remediilor pe bază de plante. A tolerat bine teriparatida fără reacții adverse la medicamente și a respectat cu strictețe medicația și activitățile fizice. Antecedentele sale familiale erau remarcabile pentru LES la mama sa. Anamneza sa a fost negativă pentru fumatul de țigări și orice abuz de droguri.
Ancheta a început pentru acest pacient în funcție de durerea și sensibilitatea osoasă generalizată și nivelul extrem de ridicat al ALP serice. Rezultatele examenelor de laborator efectuate la 31 decembrie 2018 sunt prezentate în tabelul 1. Kiturile de măsurare a markerilor serici și urinari de turnover osos nu erau disponibile la acel moment, iar pacientul nu și-a dat consimțământul pentru a fi supus unei biopsii osoase. Scanarea osoasă a corpului întreg a arătat un model de superscanare cu captare osoasă crescută difuz în calvarium, crestele supraorbitale și mandibulă (semnul Lincoln), precum și în toate articulațiile costocondrale, ambele articulații sacroiliace (semnul fluturelui) și simfiza pubiană (Fig. 1). Majoritatea plăcilor epifizare au prezentat, de asemenea, o absorbție difuză și simetrică semnificativă. Modelul scanării a fost compatibil cu o boală osoasă metabolică (MBD) asociată cu o stare de formare osoasă difuză, fără nicio dovadă de fractură, metastază osoasă sau boală Paget. Rezultatele ultrasonografiei abdominopelvine și ale radiografiilor craniene și pelviene au fost în întregime normale (Fig. 2).
Scanare osoasă a întregului corp care demonstrează boala osoasă metabolică
Expertiză osoasă a craniului, șoldului și femurului. Rezultatul radiologic a fost normal
Scurt, am avut un pacient care se plângea de dureri și sensibilitate osoase generalizate cu debut recent, în plus față de un nivel seric al ALP recent crescut. Nivelul de γ-glutamiltransferază, testul funcției hepatice și ecografia sistemului biliar ale pacientului au fost normale. Scintigrafia osoasă a întregului corp a fost în favoarea MBD, fără nicio dovadă de tumori osoase. Nici manifestările clinice ale pacientului și nici rezultatele testelor de laborator nu au fost compatibile cu o acutizare a LES. Luate împreună, toate aceste manifestări au fost probabil legate de utilizarea teriparatidei, iar medicația a fost întreruptă la 31 decembrie 2018. Nivelul seric al ALP al pacientului a început să scadă, cu un nivel de 6423 U/L (interval normal, 80-306) la 10 ianuarie 2019, la 3492 U/L (80-306) la 18 ianuarie 2019, 598 U/L (40-130) la 24 ianuarie 2019, 151 U/L (40-130) la 10 februarie 2019, 40 U/L (40-130) la 18 iunie 2019 și 42 U/L (40-130) la 2 martie 2020. Doza de supliment de calciu a fost crescută pentru a preveni sindromul probabil al oaselor înfometate. Cu toate acestea, nivelurile serice de calciu și fosfor au fost strict normale în această perioadă. Majoritatea examinărilor de laborator au fost efectuate într-un singur laborator, în timp ce rezultatele anormale au fost reverificate și într-un alt centru medical. Acest lucru ar putea justifica nivelurile enorm de diferite ale ALP într-un interval de timp scurt. Manifestările clinice s-au rezolvat complet, iar pacientul nu a avut nicio recidivă de LES. Cea de-a treia DMO a fost efectuată la 8 aprilie 2019 cu un aparat similar, relevând o creștere semnificativă a densității osoase (tabelul 2). După 7 luni de tratament cu teriparatidă, densitatea osoasă a coloanei lombare, a gâtului femural, a șoldului total și a unei treimi distale a radiusului a crescut cu 4,5%, 4,8%, 23% și, respectiv, 6,1%. După cunoștințele noastre, aceasta este cea mai mare rată de creștere a densității osoase într-o perioadă atât de scurtă de timp raportată în literatura de specialitate.
.