Comentariu de specialitate: „Outliers”
Vă mulțumim pentru oportunitatea de a comenta acest caz remarcabil. Felicitări furnizorului de urgență care a luat în considerare acest diagnostic important în diagnosticul diferențial și și-a folosit abilitățile de ecografie la patul pacientului pentru a-și confirma suspiciunea. (asemănător lui Jedi!) FOARTE IMPRESIONANT, din mai multe motive: disecția aortică este rareori menționată în diferențialul modificării acute a stării mentale (deoarece lambourile de disecție nu afectează întotdeauna fluxul sanguin cranian); imaginile ecografice din acest caz sunt dificil de obținut și reprezintă un set de abilități avansate ale furnizorului; iar ritmul obișnuit de activitate într-o resuscitare, așa cum poate fi imaginat în acest caz, nu se pretează în mod normal la obținerea unor imagini ecografice rapide, de înaltă calitate și provocatoare. Pentru toate aceste motive, salut rezidentul din acest caz pentru perspicacitatea clinică și capacitatea de diagnosticare uimitoare. Un adevărat, outlier.
În cartea sa, Outliers, Malcolm Gladwell pune întrebarea: „ce îi face diferiți pe cei cu performanțe înalte?”. Pentru furnizorul din acest caz, ați putea fi de acord că este un high-achiever din motivele evidente pe care le-am enumerat mai sus: o diferențială neobișnuit de bine gândită + abilități avansate de ecografie + abilitatea de a da coatele altora la o parte pentru a efectua ecografia în mijlocul unei resuscitări. Pentru a picta cu tușe mai largi, aceasta reprezintă un management neobișnuit al unei boli neobișnuite care are o prezentare neobișnuită.
Disecția aortică este în sine, un caz aberant. Incidența disecției aortice, undeva de ordinul de la 1 la 100.000 la 1 la 1.000.000, o face o boală neobișnuită (Cu această incidență scăzută, este șocant faptul că atât de mulți aberanți din societatea noastră au murit din cauza disecției aortice, cum ar fi Lucille Ball, Regele George al II-lea, James Holbrook, John Ritter și Alan Thicke).
Medicii de urgență se mândresc cu faptul că iau în considerare bolile neobișnuite în diferențierea noastră. Cerul cade întotdeauna dacă nu dovedim contrariul, nu-i așa? În fiecare zi, în departamentul nostru de urgență, există zeci de pacienți care se prezintă cu dureri toracice și, pentru fiecare dintre acești pacienți, luăm în considerare cele șase cauze de durere toracică cu cele mai mari rate de mortalitate în 24 de ore: sindromul coronarian acut, pneumotoraxul de tensiune, embolia pulmonară, tamponada cardiacă, ruptura esofagiană și… disecția aortică. Câteva dintre acestea sunt boli neobișnuite, dar trebuie să le luăm în considerare pe toate pentru fiecare dintre pacienții noștri cu dureri toracice, deoarece toate cele șase diagnostice sunt potențial tratabile în contextul acut.
Problema nu este că uităm să luăm în considerare disecția aortică, ci mai degrabă că uităm că disecția aortică are o prezentare neobișnuită. Da, cu toții învățăm de timpuriu în școala medicală că disecția aortică are prezentarea „clasică” de durere toracică sfâșietoare care iradiază spre spate la un pacient cu tensiune arterială ridicată. Dar pentru această boală, „clasic” nu înseamnă „comun”. În schimb, v-aș provoca să vă amintiți că disecția aortică se prezintă adesea cu variații semnificative ale prezentării ‘clasice’: un model de prezentare neobișnuit, dacă vreți.
Ca și în postarea rezidentului de mai sus, un studiu amplu a constatat că 2/3 dintre pacienți au durere ascuțită mai degrabă decât sfâșietoare, 2/3 dintre pacienți nu au o iradiere a durerii în spate și aproape 1 din 5 pacienți au durere subacută. Există numeroase studii în literatura de radiologie care documentează prezentarea neobișnuită a constatărilor radiografice toracice „clasice”, cele mai multe dintre acestea fiind descoperite retrospectiv după efectuarea unui CT toracic. Unii pacienți (dar nu toți) au acuze neurologice, unii pacienți (dar nu toți) au un flux sanguin periferic anormal la cel puțin un membru… înțelegeți unde vreau să ajung. De-a lungul celor 15 ani de practică, cred că variațiile prezentării „clasice” – sau ale prezentării neobișnuite – reprezintă norma.
Iată câteva modalități de a depăși problema prezentării neobișnuite:
Dureri toracice + tensiune arterială ridicată…#thinkaorticdissection.
Dureri toracice + tensiune arterială scăzută…
Dureri toracice + pulsuri anormale…
Dureri toracice + simptome neurologice…
Dureri toracice + simptome neurologice…
Dureri toracice severe + răspuns slab la analgezice…
Dureri toracice severe + răspuns slab la analgezice…
.