O cauză neobișnuită de celulită a mâinii

În august 2005, un bărbat alb în vârstă de 64 de ani s-a prezentat cu o umflătură la mâna stângă. Nu existau antecedente de traumă locală, plagă locală, febră sau simptome sistemice. El a fost diagnosticat inițial ca având celulită a mâinii și a fost tratat empiric cu ceftriaxonă intravenoasă timp de 3 zile. În ciuda acestui tratament, starea locală s-a înrăutățit, iar pacientul a fost transferat la instituția noastră. De asemenea, se știa că are hipertensiune arterială ușoară, hipercolesterolemie, cardiopatie dilatativă moderată și regurgitare aortică moderată. La internare, acesta s-a plâns de dureri și umflături din ce în ce mai mari la mâna stângă (Figura). Analizele de laborator ale sângelui au arătat o anemie normocitară normocromă fără leucocitoză și fără forme de bandă. Chimia sângelui a fost normală, cu excepția unei creșteri modeste a proteinei C-reactive (43 mg/L). Mâna stângă era roșie, tumefiată și dureroasă, ceea ce era compatibil din punct de vedere clinic cu celulita. Cu toate acestea, exista o masă pulsatilă pe partea palmară a mâinii.

Ultrasonografia a arătat o zonă de 14×8 mm de ecogenitate scăzută cu flux arterial la examinarea Doppler. Detaliile anatomice au fost mai bine delimitate prin arteriografie, care a arătat un anevrism fals care provine din arcul palmar superficial. Prezentarea clinică, ultrasonografia și angiografia au sugerat un anevrism micotic. În prezența regurgitării aortice, a fost suspectată endocardita și a fost căutată în mod activ. Ecocardiografia transtoracică a confirmat regurgitarea aortică cunoscută, dar nu a evidențiat vegetații. Pacientul a refuzat ecografia cardiacă transesofagiană. Hemoculturile au evidențiat prezența unui streptococ α-hemolitic multi-sensibil la penicilină (streptococcus parasanguinis). A fost inițiat un tratament de 4 săptămâni cu penicilină intravenoasă, cu ameliorarea progresivă a simptomelor locale. Anevrismul micotic a fost îndepărtat chirurgical. Analiza histologică a anevrismului a evidențiat prezența a numeroase bacterii Gram-pozitive, confirmând astfel diagnosticul. Sub tratament antibiotic, hemoculturile s-au normalizat, iar funcția cardiacă și regurgitarea valvulară aortică au rămas stabile.

Koch a raportat primul caz de anevrism infectat al arterei mezenterice superioare în 1851. Mai târziu, Osler a folosit termenul „anevrism micotic” atunci când a raportat un anevrism toracic asociat cu endocardită infecțioasă în 1885. Termenul de anevrism micotic este utilizat în prezent într-un sens mai larg, descriind toate anevrismele infectate care pot rezulta din diverse cauze, cum ar fi plăgile penetrante, anevrismele anastomotice infectate, infecțiile extravasculare contigue, anevrismele preexistente infectate și anevrismele micotice embolice. Aorta ascendentă, arterele intracraniene și abdominale sunt cele mai frecvent implicate. Cu toate acestea, aproape toate arterele pot fi vizate.1 Anevrismele micotice sunt relativ rare la nivelul membrelor superioare. Conform literaturii de specialitate, între 3% și 15% dintre pacienții cu endocardită infecțioasă dezvoltă anevrism micotic.2,3 În astfel de ocazii, structura arterială este însămânțată de emboli septici și este distrusă progresiv cu formarea ulterioară de anevrisme micotice (false). Cei mai frecvenți agenți patogeni Gram-pozitivi cultivați din anevrismele micotice includ speciile Staphylococcus aureus și Streptococcus. Microorganismul Gram-negativ care se găsește frecvent în anevrismele micotice este specia Salmonellas, dar au fost raportate și Escherichia Coli și Pseudomonas aeruginosa. Cauzele mai puțin frecvente ale anevrismelor micotice pot fi ciupercile (Aspergillus, Candida) la pacienții imunocompromiși. Deoarece infecția slăbește peretele arterial, istoricul natural al anevrismului micotic este acela de a se mări și de a se rupe, indiferent dacă infecția este eliminată sau nu. Prin urmare, intervenția chirurgicală este indicată, iar procedura de elecție, atunci când este posibil, este excizia anevrismului.

În concluzie, raportăm un caz bine documentat de anevrism micotic fals al arcului palmar superficial care se prezintă ca celulită a mâinii și care a condus la diagnosticul de endocardită nediagnosticată până atunci. Anevrismul micotic în această localizare este foarte rar și a fost raportat anterior la doar 2 pacienți.4,5 Deoarece anevrismul micotic poate afecta aproape toate vasele arteriale ale corpului, acesta poate fi ușor de mascat ca o altă infecție severă. Prin urmare, în absența endocarditei evidente, diagnosticul poate fi foarte derutant, așa cum se arată în acest raport de caz.

Notele de subsol

.