O trecere în revistă a agenților de război chimic și a opțiunilor de tratament

de

Agenții de război chimic (CWA) sunt definiți ca fiind „orice substanță chimică toxică sau precursor al acesteia care poate provoca moartea, rănirea, incapacitatea temporară sau iritarea senzorială prin acțiunea sa chimică „1

CWA includ cinci categorii principale: agenți neurotoxici, asfixianți, agenți vezicali, substanțe chimice industriale toxice și agenți sanguini. Agenții incapacitanți neletali sunt uneori incluși în această categorie; acești agenți chimici nu vor fi incluși în această trecere în revistă.2

În acest articol, vom discuta un scurt istoric al CWA-urilor și importanța critică a echipamentului de protecție personală și a decontaminării. În plus, vom trece în revistă principalele categorii de CWA, simptomele clinice ale expunerii și actualizările recente în materie de tratament.


Personalul de urgență turc transportă o victimă a presupuselor atacuri cu arme chimice din Siria. AP Photo

Istoria utilizării

Istoricii citează una dintre primele utilizări dedicate și direcționate ale CWA în război ca fiind Primul Război Mondial. Armata franceză a folosit gaze lacrimogene și compuși pe bază de acetonă pentru controlul mulțimilor; gazul clor a fost plasat în capsule și eliberat în Bătălia de la Ypres în 1915 și a fost folosit ca armă alternativă după ce armata germană a epuizat materialele pentru arme explozive și a început să investigheze și să utilizeze CWA.3

Mai târziu, alți agenți, cum ar fi fosgenul și cianura, au fost luați în considerare pentru uz militar, deoarece aceste substanțe chimice aveau efecte pulmonare mai toxice.3

Agenții nervoși dezvoltați în anii 1930 și 1940 au fost depozitați în timpul Războiului Rece. Mai recent, agenții neurotoxici au fost utilizați în Războiul Iran-Irak din anii 1980, în atacurile teroriste japoneze comise de cultul Aum Shinrikyo în 1995 și în atacurile din Siria din 2017.

Crearea interdicției armelor chimice în 1997 de către Organizația pentru Interzicerea Armelor Chimice a înăbușit dezvoltarea, utilizarea și stocarea acestor materiale pentru uz militar în 148 de națiuni.3,4

Protecție & Decontaminare

Tratarea eficientă a tuturor pacienților expuși la CWA necesită utilizarea unui echipament de protecție individuală (PPE) adecvat și decontaminarea timpurie a pacienților de către personalul de prim răspuns. EIP poate varia în funcție de expunere.

Datorită potențialului de vaporizare a multor agenți chimici, se recomandă ca primii respondenți să își protejeze pielea și căile respiratorii în timp ce oferă evaluarea inițială, folosind aparate de respirație complete, dispozitive de respirație cu autoînchidere și costume complete care nu sunt penetrabile de materiale lichide sau aerosolizate.5 Deși multe ambulanțe au în dotare EIP pentru a-și proteja pielea, puține au în dotare aparate de respirație complete.

Decontaminarea timpurie de către primii respondenți cu EIP adecvate este esențială în îngrijirea pacienților și a personalului de urgență cu expunere la substanțe chimice.

Pacienții trebuie decontaminați înainte de a fi plasați într-o ambulanță și înainte de sosirea într-o unitate de asistență medicală pentru a minimiza expunerea și riscurile pentru lucrătorii din domeniul sănătății.

Decontaminarea inițială include îndepărtarea tuturor articolelor de îmbrăcăminte și depozitarea în recipiente sigilate pentru a diminua expunerea persistentă și aerosolizarea substanței chimice.

În plus, toți pacienții trebuie spălați temeinic cu apă și înălbitor diluat. Trebuie utilizate stații de spălare a ochilor pentru irigarea extinsă a ochilor pentru a elimina expunerea.

Agenții de detoxifiere pot fi luați în considerare pentru a ajuta la decontaminarea armelor chimice. De exemplu, soluția de hipoclorit poate fi adăugată pentru decontaminarea în urma expunerii la gaz muștar.6

Întreținute de armată, kiturile de decontaminare a pielii M291 și Loțiunea reactivă de decontaminare a pielii (RSDL) sunt, de asemenea, disponibile în timpul expunerilor; studiile au demonstrat o decontaminare superioară cu RSDL la modelele animale expuse la soman, un agent chimic.7,8

Agenți nervoși

Agenții nervoși includ două categorii primare de agenți chimici: Agenții G și agenții V. Dezvoltați mai întâi, agenții G sunt sarinul, ciclosarina, tabun și somanul. Agenții V-agenți includ: VE, VG, VM, VM, VR și VX.

Agenții nervoși au o structură chimică similară cu cea a organofosfaților, ceea ce le permite să se lege covalent de acetilcolinesterază pentru a dezactiva enzima.4,9

Mecanismul principal de acțiune al agenților nervoși este blocarea acetilcolinesterazei la nivelul joncțiunii neuromusculare a receptorilor muscarinici și nicotinici. Acetilcolinesteraza este principala enzimă de degradare a acetilcolinei.

Rezultatul blocării agenților nervoși este creșterea disponibilității acetilcolinei la nivelul joncțiunii neuromusculare. Agenții nervoși pot avea, de asemenea, efecte la nivelul receptorilor de glutamat și efecte neurotoxice directe.4

Simptomele clinice ale intoxicației cu agenți nervoși sunt un rezultat direct al stimulării nervoase muscarinice și nicotinice. Stimularea nervului muscarinic duce la simptomele clinice cunoscute în mod obișnuit sub numele de SLUDGE:

  • Salivație;
  • Lacritație;
  • Urinare;
  • Diaree;
  • Tulburare gastrointestinală; și
  • Emesis.

Este, de asemenea, frecventă apariția pupilelor mioritice.

Cel mai important, agenții nervoși cauzează simptomele clinice mai periculoase pentru viață:
bradicardie, bronhospasm și bronhoree.

Stimularea nervului nicotinic duce la simptome clinice de spasme/fasciculații musculare, slăbiciune, paralizie flască și tahicardie. Convulsiile sunt frecvente la pacienții care au fost expuși la agenți neurotoxici.

Există o mortalitate ridicată asociată cu expunerea la gaze neurotoxice, care apare în principal din cauza insuficienței respiratorii secundare bronhospasmului și bronhoreei, sau din cauza statusului epileptic.

Agenții nervoși prezintă, de asemenea, perioade de latență clinică. Latența depinde de calea de expunere. Expunerile prin inhalare au, în general, un debut aproape imediat al simptomelor. Cu toate acestea, expunerea cutanată poate avea o perioadă de latență de minute/ore până la manifestarea simptomelor.

Farmacologia agenților neurotoxici este esențială pentru înțelegerea opțiunilor de tratament. Agenții nervoși fosfoilează acetilcolinesteraza pentru a inactiva enzima. Complexul acetilcolinesterază-agent neurotoxic va suferi un proces numit îmbătrânire, în care agentul neurotoxic se leagă permanent de enzimă, făcând ca acetilcolinesteraza să fie complet inactivată. Timpul de îmbătrânire depinde de agentul neurotoxic: Somanul are unul dintre cei mai rapizi timpi de îmbătrânire, de 1-2 minute, în timp ce timpul de îmbătrânire al VX-ului este de 30 de ore.4,9

Tratament

Nu există un singur antidot pentru otrăvirea cu agenți neurotoxici. Tratamentul pentru otrăvirea cu agenți neurotoxici este o terapie multimodală cu trei componente principale: 1) atropină; 2) o benzodiazepină; și 3) o oximă.

Atropina este un antagonist competitiv al receptorului de acetilcolină care produce efecte anticolinergice. Ajută la tratarea simptomelor clinice asociate cu otrăvirea cu agenți neurotoxici, dar nu are niciun efect direct asupra agentului neurotoxic. Furnizorii de asistență medicală trebuie să administreze 2 mg de atropină la fiecare 5-10 minute pe cale intravenoasă; dozele pot fi dublate dacă nu există o ameliorare a simptomelor clinice.

Se poate începe, de asemenea, o perfuzie de atropină și trebuie titrată în funcție de efectele respiratorii (de ex, secreții respiratorii, tahipnee), nu la constricția pupilară.

Intubația timpurie și utilizarea ventilatorului sunt esențiale pentru îngrijirea pacienților cu otrăvire cu agent neurotoxic și pot fi necesare până când se administrează terapii suplimentare. Benzodiazepinele sunt incluse în autoinjectoare și în schemele de tratament pentru a gestiona convulsiile.

Oximele sunt nucleofile care se leagă de componenta fosforilă a agenților nervoși, eliberând, în consecință, agentul nervos de acetilcolinesterază. Acestea includ pralidoxima (2-PAM), hagedorn oxima (HI-6), obidoxima și MMB-4.

Pralidoxima este o oximă comună utilizată pentru a trata intoxicația cu organofosfați, dar are o eficacitate limitată în intoxicația cu agenți neurotoxici. Mai multe studii au comparat eficacitatea diferitelor oxime. Atât în modelele animale in vitro, cât și in vivo, pentru expunerile la soman, ciclosarină și VX, HI-6 este un tratament superior în comparație cu alte oame.10


Multe victime ale unui presupus atac chimic cu gaz sarin zac pe jos în
Khan Sheikhoun, în Idlib, Siria, în aprilie 2017. AP Photo/Alaa Alyousef via AP

Alte studii au demonstrat că regimul optim include HI-6, prociclidină și keppra. La modelele de șobolani, acest „regim triplu”, atunci când a fost administrat la un minut și la cinci minute, a prevenit sau a pus capăt convulsiilor și a avut o mortalitate îmbunătățită cu doze letale și supraletale de soman, sarin și ciclosarină.

Pentru expunerea la tabun, există unele dovezi care sugerează că o terapie cvadruplă de HI-6, keppra, prociclidină și obidoximă va ajuta la tratarea expunerii supraletale la tabun.11-13

O altă terapie promițătoare este reprezentată de enzimele de hidroliză a organofosfaților (OPHEs). OPHEs sunt enzime care hidrolizează direct complexele agent nervos-acetilcolinesterază. În acest moment, butirilcolinesteraza umană (BChE) este cea mai promițătoare OPHE.

Cu toate acestea, aceste molecule au în prezent o capacitate catalitică și o stabilitate biologică limitate. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a optimiza dezvoltarea lor în vederea utilizării la om.14,15

În cele din urmă, piridostigmina a fost utilizată de către armată ca profilaxie pentru otrăvirea cu agenți neurotoxici în zonele cu risc ridicat, mai ales în cazul unei potențiale expuneri la soman. Piridostigmina este un carbamat care inactivează în mod reversibil acetilcolinesteraza.

Prin urmare, piridostigmina profilactică ocupă temporar locurile de legare a acetilcolinesterazei, împiedicând legarea agentului neurotoxic.15

Dosarea profilactică este de 30 mg la fiecare opt ore pe cale orală. Cu toate acestea, principala limitare a piridostigminei este incapacitatea sa de a traversa bariera hemato-encefalică, lăsând acetilcolinesteraza centrală susceptibilă la agenții neurotoxici.

Agenți de blindaj

Muștarul de azot și muștarul de sulf, mai cunoscut sub numele de gaz muștar, au fost dezvoltate și utilizate ca arme chimice în timpul Primului Război Mondial. Astăzi, compușii derivați din muștarul de azot sunt utilizați ca chimioterapie pentru leucemie și limfom.

Gazul muștar este un agent alchilant care reticulează ADN-ul și blochează replicarea celulară. Deși, din punct de vedere tehnic, nu este un agent gazos, expunerea are loc prin inhalare atunci când lichidul se evaporă sau este aerosolizat.

Deși gazul muștar nu este, în general, un agent chimic fatal, acesta provoacă leziuni medicale acute și cronice celor expuși la el.

În faza acută, expunerea la gaz muștar duce la leziuni ale pielii, ochilor și plămânilor.

În funcție de doza de expunere, pacienții pot avea doar o erupție eritematoasă (doză mică) sau vezicule mari și dureroase care pot deveni necrotice (doză mare).

În plus, există și o latență în apariția veziculelor de pe piele care poate întârzia decontaminarea și îngrijirea medicală. Veziculele cutanate pot duce la hipopigmentare cutanată pe termen lung, cicatrici permanente și crește riscul de infecție.

Pacienții ar trebui să fie tratați într-un centru dedicat arsurilor pentru îngrijirea plăgilor și gestionarea fluidelor. În plus, există unele dovezi că utilizarea soluției de povidonă iodată poate diminua deteriorarea zonelor fără vezicule dacă este aplicată imediat după expunere.16

Simptomele inițiale ale leziunilor oculare secundare expunerii la gaz muștar, inclusiv durerea, fotofobia, injecția sclerală și lăcrimarea.

Ulcerarea corneală poate rezulta dacă are loc o expunere semnificativă la doze mari.17,18

Pentru leziuni oculare și expunere, se recomandă îngrijiri de susținere, inclusiv decontaminarea inițială a ochilor cu apă, ochelari întunecați pentru gestionarea fotofobiei și evitarea bandajării ochilor.16

Dăunele pulmonare rezultate în urma expunerii la gaz muștar determină, de asemenea, leziuni pulmonare acute și cronice; cu toate acestea, sechelele pe termen lung, asociate cu plămânii, ale expunerii la gaz muștar sunt grave și debilitante. În faza acută, leziunile pulmonare cauzate de gazul muștar includ edemul pulmonar și hemoragia pulmonară.

Sechelele tardive includ boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), astmul și bronșiolita obliterantă (BOOP), care sunt cauzate de modificările fibrotice care apar.16,19

Câțiva pacienți cu expunere la gaz muștar vor suferi de neutropenie sau pancitopenie. Similar simptomelor pulmonare, există adesea o perioadă de latență de 4-24 de ore înainte de prezentarea acestei anomalii de laborator.16 Pacienții pot necesita tratament cu factor de stimulare a coloniilor pentru gestionarea și recuperarea numărului de globule albe.16

Tratament

Măsurile de susținere sunt în general indicate pentru leziunile pulmonare acute secundare expunerii la gaz muștar. Pacienții pot necesita oxigen suplimentar, intubație și ventilație mecanică. În plus, există dovezi limitate în modelele animale că N-acetilcisteina (NAC) este un tratament eficient pentru leziunile respiratorii datorate gazului muștar. Datorită proprietăților sale antioxidante și de curățare a radicalilor, studiile de cercetare, atât la modelele animale, cât și la cele umane, sugerează că NAC este un tratament eficient.16,20

Atât în faza de tratament acut, cât și pe termen lung, NAC a contribuit la diminuarea simptomelor respiratorii asociate cu inhalarea de gaz muștar. În plus, NAC singură sau combinată cu claritromicina a îmbunătățit funcția pulmonară la pacienții cu BOOP secundară expunerii la gaz muștar.20

Asfixiante

Asfixiantele chimice comune includ monoxidul de carbon, clorul, fosgenul și gazele de hidrogen sulfurat. După cum s-a descris mai sus, gazele de clor și fosgen au fost printre primele CWA utilizate de Germania în Primul Război Mondial. Ambele gaze își exercită efectele toxice asupra sistemului respirator.

Clorul este un gaz asfixiant utilizat în diverse industrii, inclusiv în producția de poliuretan și policloroetenă (PVC), producția de solvenți chimici și sterilizarea apei. Efectele sale toxice sunt localizate în principal la nivelul căilor respiratorii superioare și apar imediat după expunere. Clorul gazos poate provoca, de asemenea, iritații ale pielii și ochilor.

În plus față de decontaminare, unele studii au testat utilizarea bicarbonatului de sodiu nebulizat; rezultatele au sugerat o îmbunătățire a funcției pulmonare pe baza studiilor de laborator, dar, în general, nicio îmbunătățire a supraviețuirii.21

Fosgenul este, de asemenea, un gaz asfixiant utilizat în industria pesticidelor și a materialelor plastice. Fosgenul are efecte toxice directe asupra plămânilor, iar expunerea are ca rezultat edemul pulmonar fatal și sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS).22

Tratament

Edemul pulmonar este adesea întârziat până la 24 de ore și implică o mortalitate ridicată. Opțiunile de tratament, pe lângă îngrijirile generale de susținere
, diureticele intravenoase și ventilația mecanică, sunt limitate și au fost evaluate doar pe modele animale. Acestea includ corticosteroizi IV, N-acetilcisteină nebulizată și bronhodilatatoare nebulizate.23,24

Agenți sangvini

Profesioniștii de urgență se confruntă adesea cu expunerea la cianură atunci când îngrijesc pacienți în incendii de locuințe, dar aceasta este, de asemenea, un CWA. Cianura, sau cianura de hidrogen, este un acid slab care blochează oxidaza citocromului C și oprește respirația mitocondrială. Expunerea la cianură poate avea loc prin ingestie, absorbție cutanată și inhalare.

Pacienții cu intoxicație cu cianură se prezintă în stare de suferință severă, cu tahicardie, cianoză și hipotensiune. Cea mai notabilă și cea mai amenințătoare pentru viață anomalie de laborator este acidoza metabolică severă. Convulsiile sunt frecvente și se poate produce stop cardiac.

În prezent nu există un test rapid de sânge pentru cianură care să detecteze expunerea; astfel, diagnosticul se bazează pe context, simptome clinice și suspiciune clinică.

Tratament

Există mai multe antidoturi disponibile în prezent pentru tratamentul intoxicației cu cianură. Din cauza riscului de otrăviri pe scară largă care necesită tratament imediat, multe cercetări lucrează pentru a găsi antidoturi care pot fi administrate intramuscular (IM) pe teren de către primii respondenți și care au efecte imediate de tratament.

Kit-ul Lily, cunoscut și sub numele de Nithiodote, conține trei medicamente esențiale: nitrit de amil, nitrit de sodiu și tiosulfat de sodiu. Cel mai adesea, nitritul de sodiu este administrat la o doză de 300 mg IV, care provoacă methemoglobinemie.

Cyanura are o afinitate de legare mai mare pentru methemoglobină în comparație cu enzimele de fosforilare oxidativă și ajută la restabilirea respirației celulare. Riscul asociat administrării de nitriți este reprezentat de formarea de
metemoglobină, care nu are capacitate de transport al oxigenului.

La pacienții expuși la incendii de locuințe, care pot suferi deja de hipoxie din cauza inhalării fumului sau a leziunilor pulmonare, administrarea terapiei cu nitriți prezintă un risc semnificativ. Tiosulfatul de sodiu acționează pentru a crește activitatea enzimatică a rodanazei, o enzimă care metabolizează produșii secundari ai tiocianatului.

Creșterea activității acestei enzime ajută la eliminarea mai rapidă a cianurii. Se recomandă administrarea a 12,5 g de tiosulfat de sodiu IV pentru toxicitatea severă cu cianură.25,26

Hidroxocobalamina este o terapie mai nouă pentru intoxicația cu cianură. Deși a fost dezvoltată și testată pentru prima dată în 1952, hidroxocobalamina nu a fost aprobată pentru utilizare în Statele Unite până în 2006.

Hidroxocobalamina are o capacitate puternică de legare pentru cianură și formează cianocobalamina sau vitamina B12. Cyanokit-urile conțin 5 g de hidroxocobalamină care se reconstituie în 100 ml de soluție salină normală sau de soluție Ringer lactat și se administrează intravenos în 7,5 minute.

Similar cu cyanokit-ul, timpul de administrare prelungit și necesitatea accesului intravenos sunt două limitări asociate cu utilizarea acestui medicament în mediile de prim răspuns.25,26

Mai recent, nitrocobinamida și sulfanagenul au fost testate pe modele animale ca posibile antidoturi intramusculare. Nitrocobinamida este un precursor al cobalaminei care a demonstrat capacitatea de salvare la modelele animale; aceasta are o capacitate de salvare chiar mai mare atunci când este combinată cu tiosulfat.27

Când este comparată cu hidroxocobalamina, cobinamida intravenoasă este la fel de eficientă în salvarea modelelor de porci.28

Această moleculă conține două fracțiuni de 3-mercaptopiruvat; monomerii de 3-mercaptopiruvat pot inactiva cianura pentru a produce tiocianat și piruvat.

Câteva studii pe animale care testează sulfanagenul și sulfanagenul combinat cu nitrocobinamida au arătat o îmbunătățire a mortalității, sugerând că sulfanagenul este, de asemenea, o viitoare terapie promițătoare.29

Acid fluorhidric

Nu este utilizat în mod obișnuit ca armă, acidul fluorhidric este un produs chimic industrial utilizat în electronică, în gravarea sticlei și în alte industrii chimice. Cu toate acestea, expunerea neprotejată la acidul fluorhidric poate prezenta riscuri grave pentru sănătate.

Acidul fluorhidric este un acid slab ușor de absorbit de piele care se leagă și epuizează rezervele de calciu și magneziu. Complecșii de fluorură de calciu și fluorură de magneziu se depun în țesuturile moi.

Simptomele clinice ale intoxicației locale cu acid fluorhidric includ dureri severe în zona expusă. Pacienții cu toxicitate sistemică prezintă de obicei tulburări gastrointestinale, vărsături și aritmii cardiace.

Toxicitatea sistemică apare de obicei în cazul expunerilor pe suprafețe corporale mari, al expunerilor prin inhalare și ingestie.

Aritmiile cardiace pot rezulta din hipocalcemie și hiperkaliemie, o anomalie de laborator asociată cu expunerea la acid fluorhidric.30

Tratament

Tratamentul acidului fluorhidric include calciu intravenos pentru a restabili aceste rezerve de ioni. Furnizorii pot administra intravenos gluconat de calciu sau clorură de calciu intravenos, împreună cu magneziu intravenos.

Gel de gluconat de calciu topic poate fi aplicat direct pe zonă sau gluconatul de calciu poate fi infiltrat local.30 Hiperkaliemia trebuie gestionată cu regimuri standard, inclusiv insulină/glucoză IV, albuterol, bicarbonat de sodiu și/sau un agent de legare.

Concluzie

Deși CWA continuă să reprezinte o amenințare la adresa sănătății umane, cercetările în curs de desfășurare demonstrează opțiuni de tratament promițătoare pentru primii respondenți și furnizorii de asistență medicală de urgență.

Noile terapii care pot fi utilizate pe teren și fără acces intravenos vor fi cruciale pentru protejarea pacienților și a personalului militar de
amenințările cu arme chimice la scară largă.

De asemenea, cercetările suplimentare ar trebui să continue pentru a evalua rezultatele pe termen lung asupra sănătății pacienților care suportă expuneri la agenți chimici.

  1. Grupul de agenți CW. (s.n.)Scurtă descriere a armelor chimice, arma chimică așa cum este definită de CWC. Organizația pentru Interzicerea Armelor Chimice (Organization for the Prohibition of Chemical Weapons). Retrieved July 25, 2017, from www.opcw.org/about-chemical-weapons/what-is-a-chemical-weapon/.
  2. Anderson PD. Managementul de urgență al leziunilor provocate de armele chimice. J Pharm Pract. 2012;25(1):61-68.
  3. Szinicz L. History of chemical and biological warfare agents. Toxicologie. 2005;214(3):167-181.
  4. Wiener SW, Hoffman RS. Agenți nervoși: O revizuire cuprinzătoare. J Intensive Care Med. 2004;19(1):22-37.
  5. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, et al. Chemical warfare agents: Probleme medicale de urgență și de sănătate publică de urgență. Ann Emerg Med. 1999;34(2):191-204.
  6. Chan HP, Zhai H, Hui X, et al. Skin decontamination: Principii și perspective. Toxicol Ind Health. 2013;29(10):955-968.
  7. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Studii de eficacitate a loțiunii reactive de decontaminare a pielii, a kitului de decontaminare a pielii M291, a înălbitorului 0,5%, a apei cu săpun 1% și a pastei de reducere a expunerii pielii împotriva agenților de război chimic, partea 1: Porcușori de Guineea provocați cu VX. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):15-28.
  8. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Studii de eficacitate a loțiunii reactive de decontaminare a pielii, a kitului de decontaminare a pielii M291, a înălbitorului 0,5%, a apei săpunite 1% și a pastei de reducere a expunerii pielii împotriva agenților chimici de război, partea 2: cobai provocați cu soman. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):29-37.
  9. Worek F, Wille T, Koller M, et al. Toxicology of organophosphorus compounds in view of an increasing terrorist threat. Arch Toxicologie. 2016;90(9):2131-2145. 2016;90(9):2131-2145.
  10. Lundy PM, Hamilton MG, Sawyer TW, et al. Comparative protective effects of HI-6 and MMB-4 against organophosphorus nerve agent poisoning. Toxicologie. 2011 285(3):90-96.
  11. Myhrer T, Enger S, Jonassen M, et al. Enhanced efficacy of anticonvulsivants when combined with levetiracetam in soma-exposed rats. Neurotoxicologie. 2011;32(6):923-930.
  12. Myhrer T, Enger S, Mariussen E, et al. Two medical therapies very effective shortly after high levels of soman poisoning in rats, but only one with universal utility. Toxicologie. 2013;314(2-3):221-228.
  13. Myhrer T, Mariussen E, Enger S, et al. Supralethal poisoning by any of the classical nerve agents is effectively counteracted by procyclidine regimes in rats. Neurotoxicologie. 2015;50:142-148.
  14. Iyengar AR, Pande AH. Enzimele organofosforice-hidrolizante ca primă linie de apărare împotriva otrăvirii cu agenți nervoși: Perspectives and the road ahead. Protein J. 2016;35(6):424-439.
  15. Masson P, Nachon F. Cholinesterase reactivators and bioscavengers for pre- and post-exposure treatments of organophosphorus poisoning. J Neurochem. 21 mai 2017.
  16. Geraci MJ. Gazul muștar: Pericol iminent sau amenințare eminentă? Ann Pharmacother. 2008;42(2):237-246.
  17. McNutt P, Hamilton T, Nelson M, et al. Pathogenesis of acute and delayed corneal lesions after ocular exposure to sulfur mustard vapor. Cornee. 2012;31(3):280-290.
  18. Pleye U, Sherif Z, Baatz H, et al. Delayed mustard gas keratopathy: Constatări clinice și microscopie confocală. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):506-507.
  19. Rowell M, Kehe K, Balszuweit F, et al. The chronic effects of sulfur mustard exposure. Toxicology. 2009;263(1):9-11
  20. Weinberger B, Malaviya R, Sunil VR, et al. Must vesicant-induced lung injury: Progrese în terapie. Toxicol Appl Pharmacol. 2016;305:1-11.
  21. Rodgers GC Jr, Condurache CT. Antidoturi și tratamente pentru agenții de război chimic/terorism: o revizuire bazată pe dovezi. Clin Pharmacol Ther. 2010;88(3):318-327.
  22. Li W, Pauluhn J. Phosgene-induced acute lung injury (ALI): Diferențe față de ALI indusă de clor și încercări de transpunere a toxicologiei în medicina clinică. Clin Transl Med. 2017;6(1):19.
  23. Grainge C, Rice P. Managementul leziunilor pulmonare acute induse de fosgene. Clin Toxicol (Phila). 2010;48(6):497-508.
  24. Vaish AK, Consul S, Agrawal A, et al. Accidental phosgene gas exposure: O trecere în revistă cu studiul de fond a 10 cazuri. J Emerg Trauma Shock. 2013;6(4):271-275.
  25. Petrikovics I, Budai M, Kovacs K, et al. Past, present and future of cyanide antagonism research: De la primele remedii la terapiile actuale. World J Methodol. 2015;5(2):88-100.
  26. Reade MC, Davies SR, Morley PT, et al. Articol de revizuire: Managementul otrăvirii cu cianură. Emerg Med Australas. 2012;24(3):225-238.
  27. Chan A, Jiang J, Fridman A, et al. Nitrocobinamide, a new cyanide antidote that can be administered by intramuscular injection. J Med Chem. 2015;58(4):1750-1759.
  28. Berbarta VS, Tanen DA, Boudreau S. Intravenous cobinamide versus hydroxocobalamin for acute treatment of severe cyanide poisoning in a swine (Sus scrofa) model. Ann Emerg Med. 2014;64(6):612-619.
  29. Chan A, Crankshaw DL, Monteil A, et al. The combination of cobinamide and sulfanagen is highly effective in mouse models of cyanide poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):366-373.
  30. Bertolini JC. Acidul fluorhidric: O trecere în revistă a toxicității. J Emerg Med. 1992;10(2):163-168.

Lasă un comentariu