OB-GYN CMU

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Histerectomie abdominală)

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Histerectomie abdominală)

พญ. พัชรี เรืองเจริญอาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ เจริญขวัญ

Histerectomie abdominală เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก operație cezariană. (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ leiomiom uterin (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometrioză/adenomioză (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ malignitate ginecologică (มะเร็งทางนรีเวช) Histerectomie abdominală เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (histerectomie vaginală) ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (histerectomie vaginală) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (histerectomie laparoscopică) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (histerectomie laparoscopică) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-asistată de robot) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (histerectomie asistată de robot) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (morbiditate) , อัตราการตาย (motilitate) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย แลละลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ histerectomie abdominală ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ histerectomie abdominală ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginală และ laparoscopică histerectomie histerectomie abdominală ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด histerectomie abdominală ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Histerectomie abdominală (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Histerectomie vaginală (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Histerectomie vaginală (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Histerectomie laparoscopică (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Histerectomie robotică (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Histerectomie totală (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervicală histerectomie (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Histerectomie radicală (การตัดมดลูกรวมทั้ง ligamentul uterosacru , ligamentul cardinal และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Boală benignă

.
1. Leiomiom uterin(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometrioză/Adenomioză (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Sângerare uterină anormală (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Prolaps uterin (มดลูกหย่อน)

Preinvaziv și invaziv boală

1. Hiperplazie endometrială cu atipii
2. Adenocarcinom in situ de col uterin
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uter, col uterin, ovarian epitelial, carcinomul trompelor uterine

Stare acută

1. Hemoragie postpartum (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-abces ovarian (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotice

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี histerectomie abdominală?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Fibromul cervical sau mărirea de volum a colului uterin (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Anexă masă (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Endometrioză extensivă (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adheziune de la intervenție chirurgicală abdominală anterioară sau infecție pelvină (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervicală histerectomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (evaluare preoperatorie)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (consiliere preoperatorie)

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (evaluarea riscului)

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.3 การตัดปากมดลูก (histerectomie supracervicală/totală)

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (consiliere preoperatorie preparation)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (antibiotice intravenoase)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (prima-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cefalosporină, penicilină แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-medicament de linie) คือ การรวมกันระหว่าง clindamicină หรือ metronidazol กับ gentamicină หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่มากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(doză intraoperatorie) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก doza แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (pierdere excesivă de sânge >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง profilaxie antibiotică regimuri ในผู้ป่วยที่มี reacții de hipersensibilitate imediată la penicilină

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (pregătirea pielii)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ

.

• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (mașină de tuns electrică) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ soluție de gluconat de clorhexidină 4% ร่วมกับ alcool izopropilic 70% พบว่า การใช้ clorhexidină-alcool ดีกว่าการใช้ povidonă-iod และ iod-alcool

3. Preparat vaginal

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง gluconat de clorhexidină 4% และ povidonă-iod การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ soluție salină sterilă แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (profilaxia tromboembolismului venos)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( tromboembolism venos; TEV) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (tromboză venoasă profundă; TVP) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (embolie pulmonară; PE) Chirurgie ginecologică ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด tromboembolism venos ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด tromboembolism ใน chirurgie ginecologică โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (măsură mecanică) ได้แก่ ciorap de compresie, compresie pneumatică intermitentă (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (farmacologic) ได้แก่ heparină nefracționată în doză mică (UFH), heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

.

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด tromboembolism ใน chirurgie ginecologică

.

Evaluarea riscului	Recomandare
risc foarte scăzut pentru TEV (0.5%) Scoringul Rogers 7; scorul Caprini 0	deambularea timpurie
risc scăzut pentru TEV (1.5%) Rogers scor 7-10; Caprini scor 1-2	profilaxie mecanică (de preferat cu IPC)
risc moderat pentru TEV (3.0%) Scoringul Rogers 10; scorul Caprini 3-4 nu prezintă risc ridicat de sângerare majoră	LMWH sau LDUH sau profilaxie mecanică (de preferat cu IPC)
risc moderat pentru TEV (3.0%) Scoringul Rogers 10; scorul Caprini 3-4 risc ridicat pentru sângerare majoră	profilaxie mecanică (de preferat cu IPC)
risc ridicat pentru TEV (6.0%) Scor 5 Caprini score 5 nu prezintă risc ridicat de hemoragie majoră	LMWH sau LDUH plus ciorap de compresie sau IPC
risc ridicat pentru TEV (6.0%) Scor 5 Caprini scor 5 risc ridicat de sângerare majoră	profilaxie mecanică (de preferat cu IPC) până când riscul de sângerare scade și se poate iniția profilaxia farmacologică
înaltă-Pacienți cu risc de TEV care urmează o intervenție chirurgicală pentru cancer nu prezintă risc ridicat de sângerare majoră	LMWH durată prelungită (patru săptămâni) dacă nu există risc de sângerare majoră

LMWH: heparine cu greutate moleculară mică LDUH: heparină nefracționată în doză mică (HNF) IPC: compresie pneumatică intermitentă

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด tromboembolism ใน chirurgie ginecologică

	LMW heparin (heparină cu greutate moleculară mică) 40 mg de enoxaparină	Low-dose UFH (heparină nefracționată în doză mică) 5,000 unități
เวลาที่ให้	– ให้ 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดวันละ 1 ครั้ง	-ให้ 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด แต่ถ้ากังวลเรื่องของ แต่ถ้ากังวลเรื่องของ sângerare intraoperatorie สามารถให้ 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัดได้ – ให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัด risc moderat: ให้ทุก 12 ชั่วโมง ชั่วโมง นาน 2 วัน risc ridicat: ให้ทุก 8 ชั่วโมง นาน 3 วัน
ข้อดี/ข้อเสีย	– ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามระดับเนื่องจากให้วันละครั้ง – มีราคาแพง	– ราคาถูก – -ทำให้เกิด heparină-induced thrombocybocytopenia ต้องเฝ้าติดตามระดับเกร็ดเลือด

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal histerectomie)

1. Poziția จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Pregătirea vaginului și a perineului ใช้ soluție antiseptică ทำความสะอาดบริเวณ vagin și perineu และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Pregătire abdominală ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xifoidă จนถึง coapsa anterioară ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ โดยใช้ frecție antiseptică และตามด้วย soluție antiseptică โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Incizia pielii การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ histerectomie abdominală pentru boală benignă จะลงแผลผ่าตัดแบบ incizie transversală joasă (incizie Pfannenstiel) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น ในกรณีที่เป็น boală malignă มักลงแผลผ่าตัดแบบ incizie joasă pe linia mediană เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Explorare abdominală เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ ficat, vezica biliară, splina, rinichii, intestinul, ganglionul limfatic retroperitoneal ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (poziția trendelenburg) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Alegerea și plasarea retractorului retractorului (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด histerectomie abdominală ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด histerectomie abdominală คือ Balfour และ O’connor-.Retractorii O’ sullivan ส่วน Retractorul Bookwalter จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Tehnica de histerectomie

Pasul 1 Ridicarea uterului ใช้ Cleme Kocher จับ ligamentele rotunde și utero-ligamentele ovariene บริเวณใกล้กับ cornu uterului ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Ridicarea uterului

Etapa 2 Ligamentul rotund și transecția ligamentului rotund ดึง uterului ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ ligamentul rotund și transecția ligamentului rotund เพื่อทำให้ ligamentul rotund ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin cleme ตัวแรก จับ ligamentul rotund และใช้ Cleme Zeppelin ตัวที่ 2 จับ ligamentul rotund บริเวณใกล้กับ uterul โดยแยก trompa lui Fallopian, utero-ligamentele ovariene ออ󢴁กไป และทำการผูก ligamentul rotund ด้วย ligatură de sutură โดยใช้ numărul 0 vicryl (sutură absorbabilă întârziată ) และใช้ foarfeca Metzenbaum ตัดระหว่าง cleme ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ ligamentul larg เป็น 2 ส่วนคือ frunza anterioară și posterioară a ligamentului larg (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Ligamentul rotund și transecția ligamentului rotund

Etapa 3 Disecția peritoneului vezicouterin เมื่อ ligamentul rotund ถูกตัด จะเห็นแนว pliul vezicouterin ระหว่าง vezica urinară และ uterul ใช้กรรไกรตัด peritoneul ไปตามแนว pliul vezicouterin ซึ่งเป็น spațiul fără sânge และแยก peritoneul ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก vezica urinară ออกจาก cervixul anterior โดยทำได้ 2 วิธี วิธี คือ disecție ascuțită และ disecție ascuțită โดย disecție ascuțită ทำได้โดยการใช้ burete forceps ดัน vezică urinară ลงไปด้านล่างต่อ col uterin หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี disecție bontă มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ vezica urinară ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ อาจจะต้องใช้ เททคนิค disecție ascuțită หลังจากนั้นกลับไปทำ pasul 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Disecția peritoneului din pliul vezicouterin

Etapa 4 Identificarea ureterului ต่อไปทำการ disecția frunza anterioară și posterioară a ligamentului larg ซึ่งข้างใต้ต่อ ligamentul larg เป็น țesutul areolar liber เมื่อ disecare เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ ligamentul infundibulopelvic și vasul iliac, artera iliacă externă จะวางตัวอยู่ aspect medial ต่อ mușchiul psoas สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ disecare fără tăișuri țesut alveolar liber เมื่อไล่ตาม artera iliacă externă ขึ้นไปจะพบกับ iliacă comună artera โดยมี ureter ข้ามผ่าน artera iliacă comună และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial frunză a ligamentului larg (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Identificarea ureterului

Etapa 5 Uterul.ligaturarea vaselor ovariene și a vaselor ovariene (ligamentul infundibulopelvic)

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (prezervarea ovarelor) ใช้ cleme curbe Heaney sau Ballantine จับบริเวณ utero-ligamentul ovarian și trompele uterine และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก ligatură dublă โดยใช้ numărul 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ cleme Heaney sau Ballantine curbate จับบริเวณ ligamentul infundibulopelvic และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก ligatură dublă โดยใช้ numărul 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomie ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ leziune ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ leziune ureterică ได้บ่อยเช่นกันคือ ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ ligatura arterei uterine และตอนตัดเปิดเข้าสู่ fornix vaginal

รูปที่ 5 Utero-transecția ligamentului ovarian

รูปที่ 6 A Ligamentul infundibulopelvic este dublu clampat, iar vasele ovariene sunt tăiate între cleme.
B Pediculul proximal se leagă cu ligatură de sutură

Pasul 6 Mobilizarea vezicii urinare ใช้ Foarfeca Metsenbaum sau Bovie ตัดเลาะแยก vezica urinară อออกจาก segmentul uterin inferior și colul uterin ให้ vezica liberă และสามารถ mișcare ได้ง่าย

Etapa 7 Ligaturarea vaselor uterine ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ ligaturarea vaselor uterine เพื่อยืด ligamentul inferior al uterului ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ ทำการตัดเลาะ țesut alveolar บริเวณ artera uterină จะสามารถมองเห็น artera uterină ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ osul cervical intern และมองเห็น ureterul ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน ureterul lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureterul ใช้ cleștele โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, sau cleme Masterson หนีบบริเวณ artera uterină ที่อยู่บริเวณ joncțiunea ของ uterului și a colului uterin ตัดและทำการผูกด้วย număr 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A Vasele uterine sunt scheletate.
B Se folosește o pensă Heaney curbată pentru a fixa vasul uterin adiacent uterului. Acestea sunt ligaturate prin ligatură cu dublă sutură.

Etapa 8 Incizia peritoneului posterior ตัดบริเวณ peritoneu posterior ซึ่งเพื่อทำให้ segmentul uterin posterior หรือ col uterin แยกออกกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง segmentul uterin inferior/cervix กับ vezica urinară / rect โดยจำเป็นต้องทำ disecție ascuțită เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ sângerare ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ histerectomie supracervicală (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incizia peritoneului posterior

Pasul 9 Ligatura ligamentului cardinal เมื่อ uterului ส่วนด้านหน้าแยกจาก vezicii urinare และด้านหลังแยกจาก rect อย่างเป็นอิสระแล้ว อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด ligament cardinal โดยใช้ cleme drepte Heaney sau Zeppelin จับบริเวณ ligament cardinal ห่างจาก uter ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย număr 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-joncțiunea vaginală (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Transecția ligamentului cardinal

Pasul 10 Ligatura ligamentului uterosacral ใช้ cleme จับ ligamentul uterosacru ใกล้กับ uterul ตัด และผูกด้วย numărul 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacru transecția și ligatura ligamentului uterin

Etapa 11 Îndepărtarea uterului ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย col uterin ใช้ curbă Cleme Heaney หนีบบริเวณใต้ต่อ col uterin ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด vagin scurt โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ cleme ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ foarfecă curbă ตััดเหนือ clește และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incizie bolta vaginală aproape de colul uterin și îndepărtarea uterului

Etapa 12 Închiderea manșetei vaginale เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ manșeta vaginală ด้วยเทคนิค cifra opt (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ ligamentul uterosacral กับ manșeta vaginală ด้วยเทคนิค ligamentul de sutură Heaney ซึ่งช่วย susținerea apexului vaginal มีการศึกษาพบว่า douătehnică în două straturi închiderea manșetei vaginale ลดอัตราการเกิด dehiscență a manșetei vaginale และ expunere la plasă หลังจาก sacrocolpopexie

รูปที่ 12 Se închide apoi manșeta vaginală cu o sutură în formă de opt în mijloc

Etapa 13 Irigare și hemostază ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย soluție salină normală ตรวจเช็คจุดเลือด ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pediculă ถ้ามี sângerare activă ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย sutură absorbabilă 3-0 หรือ electrocauterizare เช็ค vezica urinară, rect และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Etapa 14 Închidere abdominală ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneu ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม traume tisulare ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค închidere în fugă โดย monofilament absorbant întârziat sutură พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (hernie chirurgicală) และเย็บปิดผิวหนังแบบ sutură subcuticulară

การดูแลหลังการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน histerectomie abdominală

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (complicație intraoperatorie)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (leziuni ale vezicii urinare) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (leziuni intestinale) พพบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (leziuni ale intestinului subțire)
• การบาดเจ็บต่อท่อไต (leziuni ale ureterului) พพบ 0.1-0,5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ artera uterină และ artera ovariană (ligamentul infundibulopelvic)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (complicație postoperatorie)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (infecția plăgii chirurgicale) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (infecție pelvină) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (infecție a tractului urinar) และปอดอักเสบติดเชื้อ (infecție a tractului urinar) (pneumonie )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (fitula vezicovaginală) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ nervul ilioingual และ nervul iliohipogastric โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Inciziile Pfannenstiel

เอกสารอ้างอิง

• (2009). „ACOG Committee Opinion No. 444: alegerea căii de histerectomie pentru boala benignă”. Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). „ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevenirea infecțiilor după procedurile ginecologice”. Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). „Pregătirea intestinală mecanică preoperatorie pentru chirurgia abdominală, laparoscopică și vaginală: A Systematic Review”. J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. și M. M. Karram (2011). Atlas de anatomie pelviană și chirurgie ginecologică. St. Louis, Mo, Elsevier / Saunders.
• Berek, J. S. și E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Comitetul pentru buletine de practică–Ginecologie, A. C. o. O. și ginecologi (2007). „ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare”. Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. și F. A. Valea (2011). „Gestionarea intestinală perioperatorie pentru chirurgia ginecologică”. Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). „Închiderea peritoneală versus fără închidere peritoneală pentru pacienții supuși unor operații abdominale non-obstetricale”. Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). „Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed.” (Rezumat executiv: Terapia antitrombotică și prevenirea trombozei, ed. a 9-a): American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). „închiderea manșetei vaginale abdominale: tehnică cu două straturi și implicații clinice”. American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. și J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). „Nr. 109-Histerectomie”. J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). „Clorhexidină-alcool în comparație cu Povidonă-Iodină pentru antisepsia topică preoperatorie pentru histerectomia abdominală”. Obstet Gynecol 130(2): 319-327.

• < Prev

.