Operația de control al daunelor poate fi împărțită în următoarele trei faze: Laparotomia inițială, resuscitarea în Unitatea de Terapie Intensivă (UTI) și reconstrucția definitivă. Fiecare dintre aceste faze are un calendar și obiective definite pentru a asigura cele mai bune rezultate. În cele ce urmează sunt trecute în revistă diferitele faze pentru a ilustra, pas cu pas, modul în care s-ar putea aborda acest lucru. Există în mod clar abordări diferite în întreaga țară și nicio modalitate nu este neapărat corectă. Cu toate acestea, capacitatea de a evalua în mod obiectiv diferențele și apoi de a o alege pe cea care se potrivește echipei dumneavoastră este importantă.
Laparotomia inițialăEdit
Aceasta este prima parte a procesului de control al daunelor prin care există câteva obiective bine definite pe care chirurgii ar trebui să le atingă. Primul este controlul hemoragiei, urmat de controlul contaminării, împachetarea abdominală și plasarea unui dispozitiv de închidere temporară. Minimizarea duratei de timp petrecute în această fază este esențială. Pentru ca grupurile (de exemplu, centrele de traume) să fie eficiente în chirurgia de control al daunelor, o echipă multidisciplinară este esențială. Abordarea îngrijirii unor astfel de pacienți în stare critică depinde de asistente medicale, chirurgi, medici de terapie intensivă, personalul din sala de operație, personalul băncii de sânge și sprijinul administrativ. Pe lângă faptul de a avea echipa potrivită la locul potrivit, este nevoie de o echipă pregătită. Cu cât echipa este mai facilă sporește capacitatea centrelor de a pune în aplicare în mod eficient operația de control al daunelor. Acest lucru este denumit de unii „damage control ground zero” (DC0). Capacitatea de a mobiliza personalul, echipamentele și alte resurse este susținută de pregătire; cu toate acestea, protocoalele standardizate asigură faptul că membrii echipei din diferite entități din cadrul sistemului de sănătate vorbesc cu toții aceeași limbă. Acest lucru a fost observat în timpul punerii în aplicare a unor procese complexe, cum ar fi protocolul de transfuzii masive (MTP). Controlul hemoragiei, așa cum s-a discutat mai sus, este cel mai important pas din această fază. Eviscerarea intestinului subțire intraabdominal și împachetarea tuturor celor patru cadrane abdominale ajută de obicei chirurgii să stabilească un control inițial al hemoragiei. În funcție de sursa hemoragiei, poate fi necesar să se efectueze mai multe manevre diferite care să permită controlul fluxului aortic. Leziunile organelor solide (de exemplu, splina, rinichii) trebuie tratate prin rezecție. În cazul hemoragiei hepatice, există o serie de opțiuni diferite, cum ar fi efectuarea unei manevre Pringle care ar permite controlul fluxului hepatic. Chirurgii pot, de asemenea, să aplice presiune manuală, să efectueze împachetări hepatice sau chiar să astupe rănile penetrante. Anumite situații ar putea necesita lăsarea ficatului împachetat și luarea pacientului pentru angio-embolizare sau, dacă se operează într-o sală de operație hibridă, efectuarea unei angio-embolizări pe masă. Vasele care pot fi ligaturate ar trebui să fie ligaturate și ar trebui să se ia în considerare șuntarea altor vase care nu se încadrează în această categorie. Acest lucru a fost descris de Reilly și colegii săi atunci când au efectuat o derivație a arterei mezenterice superioare pentru a reduce durata de timp în sala de operație. Odată ce s-a obținut controlul hemoragiei, trebuie să se treacă rapid la controlul contaminării intraabdominale de la organele cu viscere goale. Percepția ar putea fi că se poate realiza rapid o anastomoză. Acest lucru nu ar trebui să fie încercat în cadrul controlului daunelor. Cheia este de a preveni pur și simplu continuarea contaminării intraabdominale și de a lăsa pacienții în discontinuitate. Se pot utiliza o serie de tehnici diferite, cum ar fi utilizarea capsatoarelor pentru a veni peste intestin, sau închiderea primară prin sutură în cazul perforațiilor mici. Odată ce acest lucru este finalizat, abdomenul ar trebui să fie împachetat. Mulți dintre acești pacienți devin coagulopatici și pot dezvolta supurații difuze. Este important să se împacheteze nu numai zonele cu leziuni, ci și zonele de disecție chirurgicală. Există diferite metode care pot fi folosite pentru a împacheta abdomenul. Ambalarea cu tampoane de laparotomie radioopace permite avantajul de a le putea detecta prin radiografie înainte de închiderea definitivă. De regulă, abdomenul nu trebuie închis definitiv până când nu există o confirmare radiologică a faptului că nu există obiecte reținute în abdomen. Ultimul pas al acestei faze este aplicarea unui dispozitiv de închidere temporară. Există numeroase metode de închidere temporară, cea mai frecventă tehnică fiind un dispozitiv de tip vid negativ. Indiferent de metoda pe care se decide să o folosească, este important ca fascia abdominală să nu fie reapropiata. Capacitatea de a dezvolta Sindromul Compartimentului Abdominal este o preocupare reală și este descrisă de Schwab.
Resuscitare în terapie intensivăEdit
La finalizarea fazei inițiale de control al daunelor, cheia este de a inversa insulta fiziologică care a avut loc. Aceasta se referă în mod specific la factori precum acidoza, coagulopatia și hipotermia (triada letală) pe care mulți dintre acești pacienți în stare critică o dezvoltă. Atunci când se elaborează o strategie pentru a îngriji cât mai bine acești pacienți, se aplică aceleași principii de a avea o echipă multidisciplinară care lucrează împreună în paralel pentru același rezultat final. Intensivistul este esențial în colaborarea cu personalul pentru a se asigura că anomaliile fiziologice sunt tratate. Acest lucru necesită, de obicei, o monitorizare atentă în unitatea de terapie intensivă, susținerea ventilatorului, monitorizarea de laborator a parametrilor de resuscitare (de exemplu, lactat). Prin utilizarea mai multor parametri de resuscitare diferiți, echipa de îngrijire critică poate avea o idee mai bună cu privire la direcția în care progresează. Primele 24 de ore necesită adesea o cantitate semnificativă de resurse (de exemplu, produse sanguine) și o investiție de timp din partea personalului din cadrul echipei de îngrijire critică. În multe circumstanțe, în special pacienții traumatizați, necesită ca alte specialități să se ocupe de o varietate de leziuni. Mutarea precoce a pacientului, cu excepția cazului în care este absolut necesar, poate fi dăunătoare. Anumite circumstanțe ar putea impune acest lucru, iar pacienții ar trebui să continue să primească îngrijiri din partea echipei de îngrijire critică pe întreaga perioadă de transport. Pe măsură ce literatura de specialitate începe să crească în domeniul chirurgiei de control al daunelor, comunitatea medicală învață continuu cum să îmbunătățească procesul. Anumite capcane au devenit, de asemenea, evidente, dintre care una este potențialul de a dezvolta sindromul compartimentului abdominal (ACS). Deși ar putea părea contraintuitiv, deoarece fascia este lăsată deschisă în timpul plasării acestor dispozitive de închidere temporară, acestea pot crea un proces de tip similar care duce la ACS. Dacă acest lucru se întâmplă, dispozitivul de închidere temporară trebuie dat jos imediat.
Reconstrucția definitivăEdit
Cel de-al treilea pas în chirurgia de control al daunelor este abordarea închiderii abdomenului. Reconstrucția definitivă apare numai atunci când pacientul se ameliorează. În acest moment al procesului, echipa de îngrijire critică a reușit să corecteze dereglările fiziologice. Optimizarea durează de obicei între 24 și 48 de ore, în funcție de cât de severă este insulta inițială. Înainte de a fi dus înapoi în sala de operație, este primordial ca rezolvarea acidozei, hipotermiei și coagulopatiei să se fi produs.
Primul pas după îndepărtarea dispozitivului de închidere temporară este de a se asigura că toate împachetările abdominale sunt îndepărtate. De obicei, numărul de împachetări a fost documentat în laparotomia inițială; cu toate acestea, trebuie făcută o radiografie abdominală înainte de închiderea definitivă a fasciei pentru a se asigura că nu au rămas bureți reținuți în abdomen. Odată ce împachetările abdominale sunt îndepărtate, următorul pas este reexplorarea abdomenului, ceea ce permite identificarea leziunilor care ar fi putut fi omise în timpul laparotomiei inițiale și reevaluarea leziunilor anterioare. Atenția se îndreaptă apoi spre efectuarea anastomozelor intestinale necesare sau a altor reparații definitive (de exemplu, leziuni vasculare).
Ar trebui să se încerce să se închidă fascia abdominală la prima preluare, pentru a preveni complicațiile care pot rezulta în urma unui abdomen deschis. Preocuparea pentru închiderea timpurie a abdomenului cu dezvoltarea sindromului de compartiment este una reală. O metodă pentru a evalua preventiv dacă închiderea fasciei este adecvată ar fi determinarea diferenței de presiune maximă a căilor respiratorii (PAP) înainte de închidere și imediat după închidere. O creștere de peste 10 ar sugera ca abdomenul să fie lăsat deschis. După cum s-a menționat mai sus, este important să se obțină o radiografie abdominală pentru a se asigura că nu au rămas bureți reținuți intraoperator.
Considerând că nu toți pacienții pot fi supuși unei reconstrucții definitive la prima revenire, există și alte opțiuni pe care chirurgii le pot lua în considerare. Datele ar sugera că, cu cât abdomenul este lăsat deschis mai mult timp de la laparotomia inițială, cu atât mai mare este rata complicațiilor. După aproximativ o săptămână, dacă chirurgii nu pot închide abdomenul, ar trebui să ia în considerare plasarea unei plase Vicryl pentru a acoperi conținutul abdominal. Acest lucru permite ca granulația să apară pe parcursul a câteva săptămâni, cu posibilitatea ulterioară de a plasa o grefă de piele de grosime divizată (STSG) deasupra pentru acoperire. Acești pacienți au în mod clar o hernie care trebuie reparată după 9 până la 12 luni.
.