Buletinul (Iulie – Septembrie 1999 Vol.7 Nr.3))
INTOXICARE CU MONOXID DE CARBON
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min regulat, TA 123/57mmHg, RR 40/min
Saturație O2 (pulsoximetru) 84%
Inconștient cu decorticare, pupilele 4 mm leneșe reacționează la lumină, ochi de păpușă +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Mască de oxigen cu pungă 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ nivel de conștiență și conținut – bun, pupilele 3 mm reacționează bine
Reflexe 2+, semnul lui Babinski – răspuns plantar
Corect & Plămâni & Abdomen – în limite normale
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : HEMOGRAMA: Hb 14,2 mg%, Hct 39,8%, WBC 12.000/mm3 (N 62,8%, L 23,2%), Trombocite 176 x 103 /mm3
Glucoză plasmatică 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3,2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11,4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Gazele din sângele arterial: pH 7,355, pCO2 43,7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรรวจ carboxihemoglobină ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก hipoxie tisulară โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobină (Hb) ได้ดีกว่า O2 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ oxigen-curba de disociere a hemoglobinei เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ oxigen ไม่สามารถเข้า țesut ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก monoxid de carbon ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า carboxihemoglobină (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด leziuni de reoxigenare ตามหลัง hipoxie tisulară เพราะพบพยาธิสภาพของการ oxidare ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง รวมทั้ง peroxidarea lipidelor ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี patognomonic semne อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hipoxie ของระบบประสาท ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ อาการพบได้บ่อยคือ ปวดดศีรษะ (91%), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, boală asemănătoare gripei, angină pectorală ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ piele roșie ca o cireșă, buze พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด acidoză lactică, ischemie miocardică, rabdomioliză
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (tulburări neuropsihice întârziate) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3-240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsihologic จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (deficite cognitive), parkin- sonism, incontinență, afazie, afazie, apraxie, orbire corticală, deficite neurologice focale, demență และ psihoză
ผู้ป่วยประมาณ 50-75% จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลลวลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Caracteristică clinică |
| <10% | Asimptomatic |
| 10-20% | Anghina instabilă în boala coronariană |
| 20-30 % | Dureri de cap, vertij |
| 30-50% | Cefalee severă, vărsături, tulburări de conștiență |
| >50% | Comă, convulsii, detresă respiratorie, deces |
การใช้ puls-oximetru ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oxihemoglobina ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด ทำให้วัด saturația oxigenului ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ gazele din sângele arterial (ดู acidoză), electroliți, glucoză plasmatică, CPK, EKG ส่วน tomografie computerizată ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การใให้oxigen 100% โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ ventilație minuțioasă, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ oxigen 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ oxigen จะไปช่วยแก้ไขภาวะ hipoxie tisulară การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Intoxicația cu monoxid de carbon, conștientizarea și intervenția timpurie pot salva vieți. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Intoxicația cu monoxid de carbon. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Intoxicația cu monoxid de carbon: ușor de tratat, dar dificil de recunoscut. Postgrad Med J 1996;72:470-3.
.