A fost în timpul orelor de paramedici, cu atâția ani în urmă, când am auzit-o pentru prima dată: „Dacă nu reușiți să introduceți tubul în 30 de secunde, opriți încercarea și ventilați pentru o vreme.”
Instructorii mei au parafrazat-o în termeni mai practici, îndemnându-ne să ne ținem respirația atunci când începem o încercare de intubație. „Când ai nevoie să respiri, la fel și pacientul”, ne-au reamintit ei.
Conceptul a fost întărit în timpul nenumăratelor stații de îndemânare NREMT, unde am picat în mod obișnuit candidații pentru că au durat mai mult de 30 de secunde la o singură încercare de intubație. Acei bieți candidați au străbătut cu greu mersul rușinii înapoi în zona de dirijare pentru a-și ocupa locurile alături de ceilalți candidați ratați care au comis păcatul impardonabil de a uita să spună: „Îl voi pune pe partenerul meu profesionist să hiperventileze pacientul în timp ce eu îmi pregătesc echipamentul”.”
Am mai fost învățat, de asemenea, că o canulă nazală nu poate furniza decât maximum 44 la sută oxigen și că măștile non-rebreather pot furniza mai mult de 95 la sută oxigen.
Se pare că nimic din cele de mai sus nu era adevărat.
Pe atunci, instructorii mei nu petreceau prea mult timp zăbovind asupra gradienților de concentrație și a curbei de disociere a oxihemoglobinei. Abia ani mai târziu am aflat că hiperventilația este un lucru rău și că un pacient preoxigenat în mod adecvat are nevoie de ceva timp pentru a se desatura. Dacă pacientul dumneavoastră este preoxigenat în mod adecvat, este mult mai probabil să faceți rău grăbindu-vă cu o încercare de intubație pentru a o face în mai puțin de 30 de secunde decât să provocați o stare hipoxică.
Cu alte cuvinte, vă puteți permite să nu vă grăbiți.
Recomandările actuale pentru preoxigenare înainte de ETI sunt de a administra cel puțin opt ventilații cu volum curent complet de 100 la sută oxigen prin BVM sau de a aplica o mască non-rebreather la 15 lpm timp de patru minute. Această mască non-rebreather, bineînțeles, necesită, de asemenea, să mențineți o poziționare adecvată a căilor respiratorii în acest timp.
Păstrați capul pacientului ridicat astfel încât meatul auditiv extern să fie aliniat cu crestătura sternală. Planul său facial trebuie să fie paralel cu tavanul și să nu fie înclinat pe spate.
Preoxigenat cu aceste metode, un adult sănătos va avea nevoie de până la opt minute pentru a se desatura până la o spO2 de mai puțin de 90 la sută. După aceea, lucrurile se înrăutățesc rapid. Dar chiar și reducând această cifră la jumătate în cazul obezilor sau al celor cu patologie pulmonară cronică, tot veți avea la dispoziție minute pentru a asigura un tub, nu secunde.
Cu toate acestea, există o modalitate de a menține o oxigenare adecvată în timpul unei încercări de ETI: Oxigenarea apneică folosind o canulă nazală, o idee susținută de Dr. Richard Levitan, guru al gestionării căilor respiratorii și profesor asociat de medicină de urgență la Jefferson Medical College. După cum a explicat Dr. Levitan în Emergency Physicians Monthly:
În timp ce percepția comună este că o mască non-rebreather este apogeul administrării de oxigen, este posibil ca FiO2 eficientă de la aceste măști să nu creeze o preoxigenare optimă la debite de 15 lpm. Acest lucru se datorează faptului că oxigenul inspirat măsurat în hipofaringe cu o mască non-rebreather la 15 lpm este de numai 60-70%. Acest lucru se datorează faptului că gazele expirate de pacienți se amestecă cu oxigenul aplicat și, de asemenea, pentru că gazele expirate se acumulează în nazofaringe. Respirația liniștită implică debite de până la 30 lpm; preoxigenarea maximă cu un nerespirator care nu se potrivește bine poate necesita un debit de până la 48 lpm. S-a demonstrat că oxigenul nazal cu debit mare curăță nazofaringele cu oxigen, iar apoi, atunci când pacienții inspiră, inspiră un procent mai mare de oxigen inspirat.
Pentru a utiliza procedura Dr. Levitan, pur și simplu adăugați o canulă nazală la 15 lpm la preoxigenarea cu BVM sau mască fără respirator și mențineți-o în funcțiune până când fixați un tub și reluați ventilația. Canula nazală vă va permite să atingeți niveluri de furnizare a oxigenului care nu pot fi atinse doar cu BVM sau cu masca fără respirator și va asigura un gradient de presiune care va menține capilarele alveolare îmbibate cu oxigen atât timp cât veți avea nevoie să asigurați o cale respiratorie. În cadrul unor studii, cercetătorii au reușit să mențină saturația de oxigen a pacienților apneici la 98% timp de până la 100 de minute.
Singurul dezavantaj este că necesită o a doua sursă de oxigen și, da, acumularea de CO2 este în continuare o preocupare, dar una care poate fi ușor de inversat odată ce ați asigurat un mijloc de ventilație eficientă a pacientului.
Încercați acest lucru în practica dvs. clinică și câștigați timp suplimentar pentru dvs. și pentru pacienții dvs. pentru a introduce tubul fără probleme, fără traume în trahee la prima trecere.
Pentru a afla mai multe despre oxigenarea apneică și alte tehnici pentru a maximiza preoxigenarea, citiți aceste două articole excelente:
- NO DESAT (Oxigen nazal în timpul eforturilor de fixare a unui tub)
- Preoxigenare, reoxigenare și intubație cu secvență întârziată în departamentul de urgență
.