Au fost realizate în total 26 de interviuri semi-structurate cu furnizori de servicii medicale (11 asistente medicale, 4 farmaciști, 11 medici) de diferite ranguri (Tabelul 2). În plus, au fost realizate două focus-grupuri; unul cu șapte asistente medicale și al doilea cu trei farmaciști, rezultând 36 de participanți la studiu (tabelul 2). Scorurile Kappa au indicat o concordanță ridicată între codificatori (kappa la mijloc = 0,71, kappa final 0,63). Mediana scorului general median al cunoștințelor CDI din cele 26 de interviuri individuale a fost 3 . Scorurile mediane ale cunoștințelor din subgrupuri și o analiză a cunoștințelor respondenților pentru fiecare categorie sunt prezentate în Tabelul 3. Temele inductive au fost codificate pentru procesele necesare pentru fluxul de lucru CDI și pentru cultura organizațională (credințe și atitudini) cu privire la schimbare (de exemplu, ușurința schimbării pozitive în cadrul organizației sau „cultura schimbării”) pentru a informa intervențiile viitoare. Responsabilitatea și răspunderea furnizorului de servicii medicale pentru componentele managementului CDI au apărut ca o temă de cultură organizațională din interviuri. A fost atinsă saturația tematică a barierelor și a facilitatorilor pentru gestionarea CDI în toate tipurile de furnizori de asistență medicală (adică nu au apărut teme suplimentare după analiza iterativă a 26 de transcrieri de interviuri și a două transcrieri de focus-grupuri) . Etapele fluxului de lucru CDI sunt prezentate împreună cu scorurile corespunzătoare de cunoștințe, bariere și facilitatori, (Secțiunea I: Fluxul de lucru) și urmate de temele culturii organizaționale (Secțiunea II: Cultura organizațională).
Secțiunea I: Fluxul de lucru
Figura 1 prezintă fluxul de lucru descris din rezultatele interviurilor, împreună cu facilitatorii și barierele în calea gestionării CDI rezumate în contextul fluxului de lucru al CDI, inclusiv etapele identificate anterior de identificare, diagnosticare, tratament și prevenire a CDI. Atunci când se suspectează CDI, o probă de scaun este trimisă la un laborator extern pentru identificarea C. difficile prin PCR. În urma diagnosticării CDI, se inițiază tratamentul și măsurile de prevenire și control al infecției. Procesele au fost consecvente între furnizorii de asistență medicală care cunoșteau etapa fluxului de lucru.
Identificarea, diagnosticarea, tratamentul și fluxul de lucru pentru infecția cu Clostridium difficile (CDI): facilitatori și bariere
Identificarea și cunoștințele furnizorului de asistență medicală
Identificarea CDI necesită cunoașterea bacteriei, a factorilor de risc și a suspiciunii clinice atunci când pacienții se prezintă cu semne și simptome de CDI. O barieră majoră în calea identificării este cunoașterea redusă a CDI. Zece interviuri (6 asistenți medicali, 4 farmaciști) au obținut scorul „fără cunoștințe despre CDI” (tabelul 3). Un participant a dezvăluit cu sinceritate lipsa de cunoștințe despre CDI.
„Este de fapt prima dată când aud despre ea, ca să fiu sincer” – Farmacist
Semnele și simptomele CDI au fost cel mai frecvent cunoscute de către furnizorii de asistență medicală (n = 16, 61,5%). Treisprezece (50%) participanți nu au putut descrie factorii de risc de CDI care ar putea determina o anchetă clinică pentru CDI; acest decalaj de cunoștințe creează o potențială barieră pentru identificarea promptă. Doi medici au raportat o experiență vastă cu CDI în Regatul Unit. O temă recurentă din interviurile furnizorilor a fost aceea că identificarea pentru HIV și TB a fost prioritizată în detrimentul CDI. Medicii care au lucrat în Regatul Unit (U.K.) au elaborat că sentimentul de urgență în Africa de Sud pentru CDI a fost diferit față de experiența lor anterioară din cauza atenției concurente a altor boli prevalente.
„Când am fost în Marea Britanie cu ani în urmă… managerul a menționat C. diff, personalul sărea în sus și în jos și devenea incredibil de panicat… noi pur și simplu nu avem acel sentiment de urgență aici… dacă menționezi cuiva din orice spital, va spune „Bine, ce este asta?” … totuși, dacă îi spui că există un pacient cu o potențială tuberculoză XDR , atunci s-ar putea să sară în sus și în jos. Așadar, toată chestia cu C. diff este o realitate… …mulți oameni cred că este doar o boală a vârstnicilor, dar noi avem o mulțime de pacienți imunocompromiși…” – Medic
Într-un spital, gradul de conștientizare a CDI în rândul personalului superior a crescut doar după un focar în spital. Conștientizarea a fost mai scăzută pentru personalul subaltern rotativ care nu a experimentat focarul.
„În ceea ce privește personalul meu subaltern, cred că se situează destul de jos. Cred că are de-a face cu modul în care am devenit conștienți anul trecut. Am avut mai multe cazuri care ne-au făcut să conștientizăm că este foarte infecțioasă.” – Medic
În timp ce unii furnizori au conchis că CDI este o problemă națională, alții nu au făcut-o, iar niciun furnizor nu era conștient de amploarea CDI în Africa de Sud. Facilitarea identificării CDI au fost furnizorii cu vechime și cunoștințe mai mari despre CDI. La unul dintre spitale, un ASP a fost menționat ca atribuind incidența scăzută.
Diagnostic
După identificare, pentru a informa diagnosticul, o probă de scaun de la pacient este testată la un laborator pentru C. difficile. Deși toate spitalele din studiul nostru dispuneau de un laborator disponibil pentru a efectua un test PCR pentru C. difficile, testarea a avut loc în afara spitalului, deoarece nu exista capacitate pentru testul PCR la laboratorul din cadrul acestuia. Pentru a testa pentru C. difficile, medicii trebuie să indice testul pe un formular standardizat de laborator. Percepția timpului de obținere a rezultatelor a variat foarte mult și a fost atribuită întârzierilor în inițierea tratamentului. Bariere suplimentare identificate au inclus dificultățile personalului de a obține probe de scaun din cauza lipsei de personal și a colectării nestandardizate a probelor de laborator. Costurile testelor de laborator au fost ocazional citate ca motive pentru a nu testa C. difficile. Unsprezece participanți la interviuri au descris diagnosticul de CDI (42,3 %, tabelul 3).
„De cele mai multe ori nu sunt testați, deoarece vin de la urgență și, deoarece urgența noastră este atât de ocupată, atunci pacientul este împins până la secție. Deci, atunci numai atunci când pacientul este în secție, și atunci noi le raportăm de fapt . Și apoi raportează că pacientul are diaree; atunci este singurul moment în care se colectează o probă de scaun, iar apoi, după câteva, câteva zile, primesc rezultatele: pacientul este pozitiv. Vedeți… Ar putea dura cam o săptămână”. – Nurse Focus Group
Alte atribute identificate în întârzierea timpului până la diagnosticare includ așteptarea ca un medic să sugereze testul C. difficile sau până la turele de gardă pentru a-l solicita. Pentru a găsi rezultatele, medicii trebuie să se conecteze în mod proactiv la baza de date – de obicei de pe telefoanele mobile personale, deoarece posturile de calculator nu sunt disponibile cu ușurință. Unul dintre cele trei spitale utilizează o aplicație de mesagerie mobilă pentru transmiterea directă de mesaje de la laboratorul de microbiologie către medici, cu scopul de a reduce timpul de notificare a rezultatelor.
„Cred că singura resursă pe care am demonstrat-o foarte bine este sistemul de comunicare. Cred că l-am ales pe cel mai ieftin pe care l-am putut găsi, care este WhatsApp, iar acest lucru face o diferență în ceea ce privește gestionarea pacienților și obținerea unui diagnostic mai rapid. Chestia cu WhatsApp este că, dacă un pacient are un rezultat pozitiv, medicului i-ar mai trebui încă două zile pentru a-și da seama că există o infecție. Noi avem de fapt un sistem de alertă care funcționează.” – Medic
După observarea rezultatului testului, medicul informează personalul medical dacă pacientul are o CDI. Asistentele IPC sunt, de asemenea, informate cu privire la rezultate și pot, la rândul lor, să informeze echipa medicală. Cu toate acestea, nu există o cale rapidă și consecventă pentru această notificare, în special în timpul orelor de gardă. Asistenta IPC trimite lunar medicilor un raport care include rezultatele pozitive ale testelor pentru C. difficile.
Tratament
Opțiunile de tratament antibiotic pentru diareea asociată cu antibiotice incluse în ghidurile de tratament din Africa de Sud la momentul interviurilor erau metronidazol oral inițial și vancomicină orală pentru diareea care nu răspunde la metronidazol; vancomicina trebuie să fie orală pentru a ajunge la infecție. De remarcat, interviurile au fost realizate înainte de revizuirea ghidurilor IDSA CDI în 2018 . Opt (30,8%) respondenți au menționat opțiunile de tratament pentru CDI, inclusiv tratamentul cu metronidazol și vancomicină, deși importanța tratamentului antibiotic administrat pe cale orală a fost raportată în mod inconsecvent și, ocazional, inexact.
Câțiva furnizori au discutat, de asemenea, despre utilizarea clinică a metronidazolului în comparație cu vancomicina, inclusiv despre severitatea bolii pacienților.
„Deci, pacienții care nu răspund la metronidazol ar fi cu siguranță candidați pentru vancomicină sau o alergie la metronidazol.” – Medic
Barierile de comunicare au fost atribuite întârzierilor în tratament și au inclus factori cum ar fi rezultatele finalizate în timp ce medicul era în post de gardă și erorile de comandă a medicamentelor care necesitau clarificări.
Familiaritatea ridicată a furnizorilor de servicii medicale cu metronidazolul și disponibilitatea acestuia pe etajul spitalului ca stoc de secție au facilitat utilizarea acestuia pentru tratamentul CDI. Pentru a comanda vancomicina și alte antibiotice de pe Lista de medicamente esențiale pentru adulți la nivel de spital, furnizorii au trebuit să completeze un formular de motivare aprobat de farmacie care facilitează utilizarea adecvată a antibioticelor. Participanții au raportat un decalaj de timp între comandarea, trimiterea fișei de medicație la farmacie, livrarea medicamentelor în secție și administrarea lor pacienților. Unele comenzi puteau fi redactate și nu erau trimise la farmacie. Pentru comenzile de stat, asistentele medicale pot prelua comenzile de la farmacie. Farmaciile erau închise în timpul serilor și al weekendurilor. Un stoc de inventar de urgență este păstrat în centrul de urgență. În cazul în care medicamentul necesar nu este disponibil, se apelează la un farmacist de gardă pentru a-l pregăti. Ocazional, medicamentele nu au fost administrate și au fost incorect documentate ca fiind indisponibile, în timp ce medicamentul era disponibil în stocul de urgență. Alte bariere raportate în calea primirii de către pacienți a medicamentelor așa cum au fost comandate au inclus: scrisul de mână ilizibil, ordinele de medicație care nu includ de la ce secție provine o comandă și medicii care scriu numele de marcă atunci când asistentele cunosc doar numele generic. În plus, uneori un medicament a fost administrat și nu a fost înregistrat; alteori pacienții au ratat doze pentru că nu au fost prezenți.
„Problema cu acest lucru este …că uneori rezultatele vin înapoi, medicul este post apel. Da, și atunci el va primi feedback-ul abia a doua zi, când vine efectiv să își verifice pacienții. Deci, aceasta este întârzierea de la început”- Nurse Focus Group
Prevenție: Precauții de contact, igiena mâinilor, izolarea, curățarea mediului
Precauții de contact
Procedurile de prevenire a ICD includ precauții de contact (de exemplu, halat, mănuși) pentru a reduce riscul de răspândire a C. difficile la alți pacienți. Doisprezece (46,2%) participanți au raportat necesitatea unor precauții stricte de contact atunci când CDI a fost suspectată sau diagnosticată. Consumabilele și procedurile pentru IPC (inclusiv posterele care afișau ordinele pentru precauțiile de contact) erau de obicei disponibile, dar nu întotdeauna utilizate. Consumabilele (inclusiv halate, mănuși, măști și dezinfectant pentru mâini) au fost disponibile în imediata apropiere a unui pacient odată ce au fost ordonate precauții de contact. Educația personalului și notificarea în timp util a necesității de control al infecției au fost cele mai frecvente bariere în calea măsurilor IPC. Presiunea cauzată de lipsa paturilor pentru pacienți poate duce la plasarea pacienților unul lângă altul. Precauțiile de contact la prima suspiciune de CDI au fost descrise la unul dintre spitale.
„…orice pacient cu diaree este plasat cu precauție de contact; până când știm dacă a fost expus la vreun antibiotic, îl punem la risc ridicat.” – Medic
În cele trei spitale, asistenta responsabilă de secție va aplica precauțiile de contact cu asistentele, iar medicii curanți/consultanți vor aplica precauțiile de contact ale medicilor debutanți. Echipa IPC impune, de asemenea, practicile IPC. Atât medicii, cât și asistentele informează pacienții cu privire la precauțiile de contact; pacienților li se spune să își informeze membrii familiei. În timp ce medicii seniori au declarat că îi informează pe pacienți cu privire la necesitatea IPC în cadrul CDI, asistentele medicale s-au considerat mai abordabile decât medicii și și-au asumat un rol principal în comunicarea cu pacienții. Un medic debutant a recunoscut deficiențele colegilor săi.
„Cred că din toate acestea, aici intervine cel mai mare eșec – că adesea nu le spunem pacienților suficient de multe lucruri. Așadar, aș vrea să cred că, odată ce se face, există o corectă despre faptul că pacientul are lucruri care pot fi transmise, cu cuvinte pe care le poate înțelege și despre importanța ca el să nu umble și să nu atingă o mulțime de lucruri și să știe motivele pentru care trebuie să se acopere cu mănuși și să își pună halate și alte chestii pentru liniștea lor… Este o apatie din partea personalului medical pe care uităm să facem aceste lucruri…”… – Medic
Higiena mâinilor
Facilitatorii și barierele în calea igienei mâinilor au fost legate de tratamentul pacienților cu CDI și infecții suplimentare. Practicile de igienă a mâinilor pentru pacienții cu CDI ar trebui să includă spălarea mâinilor cu apă și săpun pentru a elimina sporii de C. difficile care nu sunt uciși de dezinfectanții de mâini cu alcool. Consumabilele, inclusiv prosoapele de hârtie, săpunul și dezinfectantul pentru mâini, erau frecvent disponibile, dar nu au fost întotdeauna utilizate. Unii au declarat că proviziile insuficiente reprezentau o barieră; alții au spus că proviziile erau întotdeauna disponibile. Unsprezece (42,3 %) participanți au recunoscut importanța spălării mâinilor cu apă și săpun atunci când se tratează pacienții cu CDI (tabelul 3).
„…trebuie să folosească apă și săpun, luăm degermantul de la patul pacientului, astfel încât ei sunt obligați să folosească apă și săpun.” – Medic
Câteva percepții cu privire la această practică importantă de igienă a mâinilor au fost inexacte.
„Nu aș spune că un săpun de mâini normal este mai bun pentru C. diff, aș spune ceva pe bază de alcool.” – Medic
Lipsurile de personal și volumul mare de muncă au fost descrise ca motive pentru practicile inconsecvente de igienă a mâinilor.
„Pot să vă spun, peste tot în bazine este acel semn… dar noi nu-l practicăm… Nu respectăm cele cinci momente de igienă a mâinilor. Îl urmăm când mergem acasă…. Nu vă puteți permite să vă luați acele 5 minute”. – Nurse Focus Group
Participanții au descris evenimentele de igienă a mâinilor (de ex. lumină ultraviolentă, săpun albastru) în spitalele lor care au încurajat o igienă eficientă a mâinilor. Mulți au declarat că supraaglomerarea și lipsa facilităților (de exemplu, o chiuvetă pe secție) au împiedicat igiena mâinilor, precum și: raportul ridicat dintre pacienți și asistente, limitările în materie de educație și distribuitoarele de alcool și/sau săpun uneori goale.
Izolarea
Limitele de infrastructură au reprezentat o barieră majoră pentru IPC, împiedicând adesea alocarea pacienților cu CDI într-o cameră de izolare. Disponibilitatea camerelor de izolare a variat de la două la patru camere. Camerele de izolare au fost prioritizate în mod special pentru pacienții cu tuberculoză multidrog rezistentă (MDR-TB), care pot ocupa camera timp de o lună. CDI este văzută ca o prioritate mai mică pentru camerele de izolare.
„Faptul că avem mulți pacienți imunocompromiși în ceea ce privește ratele noastre de HIV și de tuberculoză, mulți dintre pacienții noștri sunt în pericol din cauza utilizării de antibiotice. În Marea Britanie obișnuiam să vedem o mulțime de pacienți vârstnici, dar aici avem un spectru diferit de pacienți, astfel încât C. diff este un risc uriaș… Cred că toată lumea se concentrează pe MDR și foarte puțini oameni se concentrează de fapt pe C. diff… C. diff nu este ceva care să se afle pe primul loc pe radar.” – Medic
Provocările pentru IPC au inclus educația pacienților cu privire la IPC, în special a pacienților care părăsesc izolarea, se plimbă prin spital și folosesc băile comune.
„Marea problemă pe care o avem în secțiile noastre este lipsa instalațiilor de izolare. Pentru un întreg spital, avem doar patru camere de izolare nu includ băile de izolare. Așa că un pacient cu C. diff ar trebui să folosească aceeași toaletă ca și ceilalți pacienți.” – Medic
Atât asistentele cât și medicii au descris faptul că au vorbit cu pacienții și cu membrii familiilor acestora despre izolare. O dorință ridicată din partea pacienților de a înțelege starea lor a fost exprimată atunci când pacienții au fost mutați într-o cameră de izolare.”
„Uneori vei constata că pacientul nu știe ce se întâmplă, dar când îl muți într-o cameră de izolare, atunci vrea să știe de ce.” – Infirmieră
Curățenie ambientală
Managerii de secție informează verbal personalul de curățenie despre nevoile de curățare a camerelor. Sub supraveghere, personalul de curățenie completează o listă de verificare scrisă pentru băile și camerele pacienților. Curățenia este uneori grăbită din cauza cererii mari de paturi, iar asistentele personalului vor ajuta.
„Doar că suntem foarte ocupați, așa că paturile sunt mereu solicitate, așa că uneori nu există posibilitatea de a face curățenie pentru că totul este grăbit, grăbit, grăbit, grăbit, grăbit. Când pacientul așteaptă la externare, alții așteaptă acel pat, așa că nu avem ocazia să facem curățenia de primăvară a unității. Nu suntem întotdeauna capabili să o facem într-un mediu calm.” – Infirmieră
Secția II: Cultura organizațională
Au fost analizate teme legate de cultura organizațională (credințe și atitudini) și de modul în care conducerea și administrația răspund la ideile noi, în special la „cultura schimbării”, pentru a informa viitoarele intervenții. Prin această codificare a apărut o temă suplimentară de cultură organizațională legată de responsabilitatea și răspunderea furnizorilor de servicii medicale.
Cultura schimbării: modul în care conducerea și administrația răspund la ideile noi
Majoritatea respondenților au descris conducerea ca fiind de susținere a ideilor noi. Unii respondenți nu au simțit că conducerea susținea ideile de jos în sus; alții au crezut că ideile cu dovezi de impact pozitiv vor fi susținute. Câțiva respondenți au remarcat o barieră în calea schimbării legată mai mult de rotația personalului de asistență medicală și a medicilor debutanți decât de sprijinul administrativ. Schimbarea progresivă este dificilă atunci când aceleași concepte educaționale sunt repetate cu furnizori de asistență medicală care se rotesc; s-a pierdut memoria instituțională cu privire la CDI și managementul CDI.
„Implementarea schimbării și schimbarea practică sunt foarte diferite, așa că suntem capabili să ne schimbăm practica astfel încât să putem face o mulțime de sugestii… dar dificultatea vine din faptul că personalul nostru se rotește.” – Medic
O asistentă medicală nou-venită într-o poziție de conducere a anticipat că se va confrunta cu provocări în ceea ce privește schimbarea practicilor de lungă durată.
„Oamenii de deasupra mea, medicii specialiști sau consultanții, sunt destul de deschiși la schimbare. Dacă poți arăta în mod clar că o idee va funcționa, departamentul este deschis la schimbare și la îmbunătățirea lucrurilor. Pe măsură ce ajungi mai sus în lanțul de conducere, devine mai dificil să introduci schimbări. Dar mi se pare că, la prima vedere, managerii par să fie de acord și să accepte și sunt bucuroși să asculte.” – Medic
Responsabilitate și răspundere
În timp ce persoanele intervievate au descris realizările și provocările pacienților și ale furnizorilor de asistență medicală în urma precauțiilor IPC, aderența scăzută a apărut ca o temă convingătoare – uneori în contextul IPC în general și pentru tratamentul TB, în special atunci când participanții aveau cunoștințe limitate despre CDI. Percepția amenințărilor reprezentate de bolile infecțioase și prioritizarea IPC par a fi, de asemenea, bariere în calea aderenței atunci când sunt disponibile consumabile. Nu există structuri de responsabilizare care să încurajeze în mod corespunzător furnizorii să rămână la curent cu liniile directoare și nici să aplice măsurile de precauție IPC.
„Se pare că avem multe zile de conștientizare… am avut vârfuri anul trecut, acum 2 ani… am avut destul de mulți membri ai personalului care au contractat tuberculoza… oamenii devin conștienți doar dacă prietenul lor o ia… Asta o face reală.” – Medic
„Doar pentru a-i determina pe medici să poarte mănuși – pentru mine, acesta este un alt lucru în care pot spune… cum ar fi: „De ce nu purtați mănuși?” sau, pur și simplu, să le spun: „Pacientul dumneavoastră are tuberculoză”. Puteți să vă puneți masca, vă rog?” …împreună cu spălatul pe mâini și, în cele din urmă, face parte din principiile IPC să avem echipament complet de protecție personală disponibil în unitate, dar există dezinfectante pentru mâini, săpun și apă, disponibile în unitate, astfel încât nimeni nu are o scuză.” – Medic
Structurile informale de responsabilizare între colegi au fost discutate ca o strategie utilă din două interviuri. În primul rând, responsabilizarea pentru igiena mâinilor a avut loc în cadrul rundei secției ASP la un spital. În al doilea rând, un manager operațional din sala de operație (teatru) a descris personalul de asistență medicală și de curățenie care vorbește despre nevoi și respectă așteptările în materie de curățenie.
„Personalul de curățenie și personalul de asistență medicală este destul de bine informat cu privire la ceea ce ar trebui să se întâmple, pentru că uneori îți pot spune. ‘Soră, acest lucru nu a fost făcut încă; nu prea puteți să vă puneți pacientul aici’… Aceștia sunt oamenii cu care lucrez… pe care îi întâlnesc, care îmi vor spune. Nu contează dacă ești femeia de serviciu, poți să-mi spui: ‘Soră, nu este încă gata’. Înțelegeți. Este acea relație pe care o avem cu echipa multidisciplinară, pentru a face ceea ce se așteaptă de la noi.” – Asistentă
.