Abstract
Peudoanevrismul gigant al aortei ascendente este o complicație rară, dar îngrozitoare, care apare la câteva luni sau ani după intervenția chirurgicală aortică. Anevrismele aortei toracice tind să fie asimptomatice și, anterior, erau adesea diagnosticate doar după o complicație precum disecția sau ruptura. Prezentăm un caz rar de anevrism ascendent gigant cu disecție aortică de tip Stanford A, survenit la 6 ani după înlocuirea valvei aortice și ilustrăm, de asemenea, dimensiunile potențiale pe care le poate atinge aorta ascendentă prin pseudoanevrism și disecție după AVR.
1. Introducere
Sudoanevrismul gigantic al aortei ascendente după înlocuirea valvei aortice (AVR) este o complicație rară și îngrozitoare, care poate apărea la câteva luni sau ani după intervenția chirurgicală aortică . Aceste anevrisme tind să fie asimptomatice și sunt adesea diagnosticate doar după o complicație precum disecția sau ruptura . Prezentăm un caz de pseudoanevrism ascendent gigant cu disecție aortică de tip Stanford A, care a apărut la 6 ani după înlocuirea valvei aortice. Cazul ilustrează, de asemenea, dimensiunile potențiale pe care le poate atinge aorta ascendentă prin pseudoanevrism și disecție după AVR.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat în vârstă de 71 de ani, cu o plângere de durere interscapulară și de spate în creștere, care a început cu 3 zile înainte, a fost dus la serviciul de urgență după un episod de sincopă. Avea în antecedente o intervenție chirurgicală de înlocuire a valvei aortice (valvă cardiacă mecanică bileaflet) efectuată cu 6 ani în urmă. Examenul fizic al pacientului a evidențiat o incizie mediană de sternotomie bine vindecată, o tensiune arterială de 100/60 mmHg, o frecvență cardiacă de 86 bătăi/min, presiuni arteriale egale la toate extremitățile și zgomote pulmonare diminuate la nivelul hemitorace inferior drept. Laboratorul a arătat doar niveluri crescute ale creatinin kinazei, în timp ce nivelurile hemoglobinei și hematocritului au fost în limite normale. Radiografia toracică a evidențiat suturi de închidere sternală și mărirea mediastinului și opacitate a valvei aortice protetice (figura 1). Tomografia computerizată a toracelui a evidențiat un lambou intim care separa adevăratul și falsul lumen, un anevrism al aortei toracice ascendente cu diametrul de aproximativ 11 cm, un tromb mare care înconjoară aorta, un revărsat pleural bilateral, mai mult la dreapta (figura 2) și minim la nivelul hemitorace stâng și valva aortică protetică (figura 3). Ecocardiografia transtoracică a arătat o aortă ascendentă marcat mărită, lambou intim în aortă, funcție valvulară protetică normală și fracție de ejecție ventriculară de 50%. Ecocardiografiile anterioare de control în ambulatoriu ale pacientului, efectuate cu 5 și 18 luni înainte, au evidențiat o funcție valvulară protetică normală și o rădăcină aortică mărită (4,4; 4,1 cm, resp.) și aorta ascendentă (5,1; 5 cm, resp.). Datorită stării sale stabile, managementul a inclus doar terapia durerii și transportarea sa imediată la centrul de chirurgie cardiovasculară din alt spital. Pacientul a fost externat la 3 zile după diagnosticul de anevrism ascendent gigant cu disecție aortică de tip Stanford A, deoarece nu a acceptat operația de urgență. Pacientul a decedat 21 de zile mai târziu la domiciliul său.
Radiografia toracică a evidențiat o mărire de volum a mediastinului.
Customografia toracică ce prezintă un lambou intim care separă adevăratul și falsul lumen, tromb mural în apropierea lamboutierului intim, anevrism al aortei toracice ascendente cu diametrul de aproximativ 11 cm și revărsare pleurală la nivelul hemitorace drept.
O scanare CT a toracelui a evidențiat un revărsat pleural la nivelul hemitoracelui drept și stâng și o valvă aortică protetică.
3. Discuție
Pseudoanevrismul de aortă toracică este o dilatare cu întreruperea unuia sau mai multor straturi ale peretelui aortei. Hipertensiunea arterială sistemică, sindromul Marfan și intervențiile chirurgicale cardiace anterioare (canulare, clemă încrucișată, AVR) sunt unii dintre factorii de risc . Pseudoanevrismul gigant și disecția aortei ascendente după AVR este mai puțin frecventă. Incidența disecției acute în rândul pacienților cu dilatare aortică semnificativă după AVR este de 27%, în timp ce incidența generală a disecției acute aortice după AVR este de 0,6% . Intervalul dintre înlocuirea valvei și disecție poate varia de la 2 luni la 17 ani . Se consideră că rata de creștere a dilatației aortei ascendente asociată cu boala valvei aortice este diferită de cea a unei aorte dilatate spontan cu o valvă aortică normală . Mecanismul pseudoanevrismului după intervenția chirurgicală a valvei aortice este neclar; defectul în liniile de sutură ale aortotomiei, fragilitatea aortei, calcifierea extinsă în peretele aortic, traumatismul iatrogen datorat manipulării în timpul AVR, infecția, fluxul de jet care a cauzat dilatarea aortică ascendentă poststenotică similară cu boala peretelui aortic în stenoza aortică și regurgitarea sunt câteva dintre posibilități .
Pudoanevrismele aortice ascendente au rate ridicate de morbiditate și mortalitate și duc la deces prin disecție sau ruptură . Disecția acută netratată de tip acut are un risc de mortalitate de 40-60% în 48 de ore de la eveniment (1% pe oră), cu toate acestea, anevrismele cronice tind să devină simptomatice sau să se rupă în termen de 5 ani . Anevrismele aortei toracice tind să fie asimptomatice, iar simptomele nelocalizatoare cu mediastin lărgit pe radiografia toracică pot fi unele dintre formele de prezentare . Prin urmare, imagistica postoperatorie periodică după AVR, în special la pacienții cu rădăcina aortică ușor sau moderat dilatată, crește diagnosticarea anevrismelor aortice, ceea ce a permis un tratament electiv înainte de apariția unei complicații . Disecțiile de aortă ascendentă sunt în cea mai mare parte (79%) caracterizate de durere retrosternală, în timp ce disecțiile de aortă descendentă sunt frecvente (64%) împreună cu dureri interscapulare, precum și dureri de spate . 47% dintre pacienții cu disecții de tip A au dureri de spate. Pacienții fără simptome anterioare au de cele mai multe ori antecedente de chirurgie cardiovasculară, anevrism aortic sau diabet .
Disecția de aortă este frecvent asociată cu hipertensiune arterială, deși hipertensiunea arterială este mai rar întâlnită la prezentarea inițială a disecțiilor ascendente. 64% dintre pacienții cu disecție aortică de tip A nu au hipertensiune arterială la momentul prezentării. Revărsarea pleurală, mediastinul lărgit, vârsta înaintată (vârsta > 70 de ani), disecția de tip A și sincopa sunt câteva dintre variabilele asociate cu hipotensiunea . Revărsarea pleurală și diametrul mărit sunt semne de ruptură potențială .
Regurgitarea aortică, dimensiunea aortei, valva aortică bicuspidă, fragilitatea peretelui aortic și hipertensiunea arterială sistemică sunt unii dintre factorii de risc pentru disecția tardivă a aortei ascendente, în timp ce AVR anterioară este un factor de predispoziție independent pentru aceste disecții tardive . La pacienții cu un perete aortic subțire și fragil, chiar și în absența unei rădăcini aortice puternic dilatate, ar trebui să se ia în considerare înlocuirea profilactică sau înfășurarea aortei ascendente în momentul procedurii de AVR. În plus, reoperarea electivă a fost, de asemenea, recomandată pentru pacienții cu antecedente de AVR anterioară și cu un diametru al aortei ascendente mai mare de 50 mm .
În cazul de față, diametrul aortei ascendente a crescut la 11 mm la 6 ani după AVR și a fost diagnosticat un pseudoanevrism gigant după simptome datorate disecției. Pacientul a avut dureri de spate, deși durerea datorată disecției ascendente este de așteptat să fie în localizare mai anterioară. Dimensiunea aortei și AVR-ul anterior au fost presupuse ca factori predictivi pentru durerea de spate și disecția aortică ascendentă târzie în cazul nostru. Pacientul din cazul de față nu era hipertensiv la prezentare; vârsta înaintată, episodul de sincopă, posibilitățile de ruptură aortică și hipotensiunea falsă datorată disecției arcului aortic au fost posibili factori de legătură cu starea nehipertensivă.
În timpul următor, pacientul nu a acceptat operația de urgență și a decedat la 21 de zile de la diagnosticul de disecție aortică gigantică de tip A Stanford.
În concluzie, o abordare chirurgicală agresivă trebuie efectuată la pacienții cu antecedente de AVR și dilatare moderată a aortei ascendente din cauza progresiei rapide a bolii aortice ascendente. Recunoașterea și diagnosticarea precoce sunt esențiale pentru o terapie medicală și chirurgicală consecutivă adecvată.
.