Discuție
Apendicectomia rămâne o procedură de urgență efectuată frecvent, principala indicație fiind suspiciunea de apendicită acută. Deși NCEPOD a folosit o metodă de studiu ușor diferită atunci când a analizat ultima dată această problemă,1 este clar că atunci chirurgii consultanți erau mult mai rar prezenți, în special după ora 18.00 și la sfârșit de săptămână. La acea vreme, ofițerii superiori de interne efectuau aproximativ o treime din intervențiile la adulți, fără un ajutor mai experimentat în sala de operație. Acest lucru era valabil și pentru copii. Este acceptat faptul că, atunci când este posibil, apendicectomia poate fi efectuată între orele 8 dimineața și miezul nopții; pacienții rareori necesită o intervenție chirurgicală pe timp de noapte. Cele mai multe apendicectomii sunt acum efectuate în timpul zilei și seara.
În studiul actual, copiii cu vârsta sub 5 ani au fost în general anesteziați în prezența unui anestezist consultant, dar am fost surprinși de numărul de copii cu vârste cuprinse între 5 și 15 ani care au fost anesteziați de personal relativ tânăr. În cazul adulților, un anestezist consultant a fost prezent doar în 28% din cazuri, de obicei atunci când procedura a fost efectuată în timpul zilei, în zilele lucrătoare. Este foarte probabil ca un consultant să fie prezent dacă operația are loc în timpul zilei, iar acest lucru poate reflecta formarea juniorilor sau absența juniorilor – nu putem spune ce anume din date. Este mai probabil ca personalul debutant să anestezieze pacienții, fără prezența unui consultant, în timpul serii și al nopții. Acest lucru nu reprezintă o problemă atâta timp cât aceștia au fost instruiți în mod corespunzător. Puțini pacienți au fost anesteziați de către registratori specialiști. Acest lucru poate reflecta angajamentul acestui grad față de îndatoririle de urgență obstetricale și de terapie intensivă, mai degrabă decât față de cele de chirurgie generală.
Este interesant de observat cât de rar chirurgii din gradul de ofițer superior de interne efectuează acum apendicectomii nesupravegheate. În ultimul deceniu a avut loc o schimbare majoră a modelelor de lucru, urmând să se producă și alte schimbări odată cu intrarea în vigoare a Directivei europene privind timpul de lucru. Formarea în cadrul gradului de ofițer superior de chirurgie generală a fost scurtată și este acum mai clar legată de rotațiile de formare în multe regiuni. În consecință, medicii petrec mai puțin timp ca ofițeri superiori de chirurgie generală și este posibil ca rareori să atingă nivelul de competență necesar pentru efectuarea apendicectomiei fără supraveghere.
Într-un sondaj efectuat în rândul a 95 de ofițeri superiori de chirurgie, numărul de apendicectomii efectuate s-a înjumătățit după ce s-a trecut de la o rotație tradițională de gardă la o rotație pe ture.3 Datele sugerează că o competență aparentă pentru apendicectomia deschisă este atinsă în primii ani de formare a registratorului chirurgical. Acest grad efectuează aproape jumătate din toate apendicectomiile și substanțial mai multe dintre apendicectomiile care sunt efectuate în timpul serii și al nopții.
Operația este acum învățată ca registrator și mulți consultanți se trezesc efectuând aceeași operație pe care au făcut-o ca juniori. Să sperăm că acest lucru se va întâmpla în situația în care aceștia își transmit abilitățile personalului debutant, dar, odată cu reducerea orelor de lucru ale medicilor debutanți, se pune problema ca aceștia să găsească totuși timp pentru propria formare. Odată cu scurtarea pregătirii, implicarea expunerii în proceduri precum apendicectomia devine din ce în ce mai importantă, mai ales că chirurgii trebuie să învețe să se ocupe atât de cazurile dificile, cât și de cele de rutină. Expunerea la un număr suficient de cazuri pentru formare poate să nu fie întotdeauna posibilă. Pentru a agrava și mai mult această situație, se pare că incidența admiterii cu apendicită a scăzut semnificativ în ultimul deceniu.4
Pe lângă faptul că ne informează cine și când efectuează apendicectomia, datele colectate de NCEPOD dezvăluie și ce abordare chirurgicală este utilizată. Majoritatea pacienților cu apendicită au fost tratați printr-o abordare standard de tip „grilă” sau curbilinie de tip „Lanz”, dar la un număr semnificativ de pacienți li s-a îndepărtat apendicele printr-o incizie de laparotomie. Rănile de laparotomie prezintă un risc mai mare de hernie incizională și de morbiditate decât incizia standard și sunt susceptibile de a fi mai puțin cosmetice și de a fi asociate cu perioade mai lungi de recuperare. În cazul în care există îndoieli cu privire la diagnostic, poate din cauza peritonitei sau a îngrijorării cu privire la vârsta pacientului, medicii ar trebui să analizeze dacă investigațiile suplimentare (tomografie computerizată, de exemplu) sau laparoscopia de diagnosticare ar putea fi de ajutor. Necesitatea unei incizii de laparotomie la un pacient cu apendicită este probabil să fie rară și ne întrebăm câte dintre aceste cazuri ar fi putut fi gestionate în mod adecvat printr-o incizie standard, poate cu laparoscopie în prealabil pentru a confirma diagnosticul?
Datele prezentate aici indică faptul că, în prezent, majoritatea pacienților care sunt supuși unei apendicectomii laparoscopice o fac în prezența unui consultant și puține sunt efectuate de către juniori nesupravegheați. Acest lucru poate implica faptul că puțini registratori devin competenți la apendicectomia laparoscopică în timpul formării lor sau foarte puțini chirurgi au fost convinși de avantajele acesteia.
În ultimii ani, unii chirurgi au susținut trecerea la apendicectomia laparoscopică.5 Susținătorii abordării laparoscopice citează avantaje, inclusiv un diagnostic mai sigur și minimizarea problemelor legate de plagă. O analiză Cochrane a 45 de studii randomizate a demonstrat unele beneficii potențiale ale abordării laparoscopice6 , dar se poate argumenta că acestea sunt minime și, în majoritatea instituțiilor, abordarea laparoscopică este probabil mai costisitoare decât cea deschisă. Poate că cea mai mare barieră în calea unei utilizări mai generalizate a abordării laparoscopice va fi dificultatea de a ajunge la competență în timpul formării.7 De exemplu, se raportează că chirurgii pediatri pot efectua în medie doar 1,6 proceduri laparoscopice și pot asista la 2,3 în fiecare an în timpul celor 6 ani de formare. În cazul în care cercetările ulterioare vor susține trecerea la apendicectomia laparoscopică, forța de muncă actuală nu va fi fost formată în mod adecvat pentru această abordare.
Acest document s-a concentrat pe operația de apendicectomie și nu am analizat pacienții care au fost supuși laparoscopiei de diagnostic pentru suspiciunea de apendicită la care apendicele nu a fost îndepărtat. Un studiu retrospectiv recent al laparoscopiei pentru dureri abdominale8 a confirmat apendicita la 910 din 1042 de pacienți despre care se credea că au această afecțiune. Apendicele cu aspect normal a fost îndepărtat în cazul în care nu a fost găsită nicio altă cauză a durerii abdominale, dar nu se oferă informații cu privire la câte dintre acestea au fost reclasificate ulterior ca fiind inflamate la examenul patologic. Autorii acceptă că acest lucru este controversat. Laparoscopia diagnostică este, cu siguranță, o abilitate pe care ar trebui să o predăm cursanților noștri, dar dacă este sau nu acceptabil să se îndepărteze un apendice normal doar în scopuri de formare este o altă dezbatere!
.