Discuție
Este primul studiu care raportează rezultatul apendicostomiei și utilizarea acesteia în rândul copiilor preșcolari cu MRA. Rezultatele susțin abordarea de a opera apendicostomiile precoce, înainte de începerea școlii. Studiul arată, de asemenea, că slaba complianță la clismele rectale întărește indicația pentru apendicostomie, deoarece a fost obținută complianța la managementul intestinal.
Din moment ce managementul intestinal este esențial pentru obținerea curățeniei fecale atât la începutul școlii, cât și pentru viitoarea funcție intestinală , chiar și aspectele psihologice trebuie respectate atunci când se ia în considerare apendicostomia.
Se poate sublinia faptul că o proporție mare de copii normali cu vârste cuprinse între 2 și 3 ani folosesc încă scutece, eliminând scaune de 1-3 ori pe zi. Cu toate acestea, utilizarea scutecelor de către aceștia nu conduce la faptul că sunt definiți ca fiind incontinenți și nu pot fi comparați cu copiii incontinenți născuți cu ARM care elimină zilnic mai multe scaune și rareori sunt curați între ele. În plus, copiii raportați aici au o prevalență de 100% de malformații asociate, în special malformații spinale, ceea ce poate prezice oricum o nevoie de apendicostomie în viitorul apropiat. Astfel, este justificată efectuarea operației de apendicostomie chiar și la copiii de un an sau doi ani.
Populația de copii cu MRA aparținând zonei de acoperire a instituției noastre unice este bine controlată datorită registrului național al nou-născuților, registrului de diagnostic, registrelor de operații și numărului național de identificare. Frecvența apendicostomiilor a fost similară pentru cele două sexe: 11/77 (14%) bărbați și 6/52 (12%) femei au avut o apendicostomie. Această distribuție ar putea fi pusă sub semnul întrebării, deoarece incontinența fecală în rândul femeilor cu ARM în general este mai frecventă decât în rândul bărbaților . Un motiv pentru diferența de gen ar putea fi faptul că problemele care decurg din malformația anorectală nu sunt discutate la fel de mult la femei ca la bărbați , și, prin urmare, este posibil ca femelelor să nu li se ofere același tratament, cum ar fi apendicostomia.
Copiii supuși apendicostomiei sunt descriși în conformitate cu clasificarea lui Krickenbeck, iar acest lucru a fost făcut o dată anterior . În comparație cu acel studiu, distribuția apendicostomiilor între subtipurile de ARM a fost similară pentru fistulele rectovestibulare și fistulele perineale, dar a fost diferită pentru fistulele rectouretrale și cloacee: 47%, respectiv 12%, în acest studiu față de 25%, respectiv 20%, în celălalt studiu. Copiii cu fistule rectouretrale bulbare, fistule rectovestibulare și fistule rectoperineale au, de obicei, un prognostic funcțional excelent atunci când primesc o procedură reconstructivă corectă din punct de vedere tehnic. Cu toate acestea, există și excepții, în special atunci când copilul are o malformație asociată ca malformație a măduvei spinării sau este afectat din punct de vedere neurologic. Acei copii au un prognostic mai slab și, prin urmare, ar putea beneficia de o apendicostomie.
În studiul de față, prevalența malformațiilor asociate cu MRA la cei care au fost supuși unei apendicostomii a fost de 100%. Anomalii ale măduvei spinării au fost prezente la 70% și vezica urinară neurogenă la 88%. Aceste cifre sunt mai mari decât cele raportate în rândul tuturor copiilor cu ARM, unde anomaliile asociate au fost prezente la 78% și anomalii ale măduvei spinării la 26% . Prin urmare, se pare că anomaliile la nivelul măduvei spinării și al vezicii urinare ar putea fi factori predictivi ai unei nevoi viitoare de apendicostomie la un nou-născut cu ARM.
Rata complicațiilor în acest studiu a fost de 43%, ceea ce trebuie considerat a fi ridicat. Familiile cu copii preșcolari supuși apendicostomiei trebuie să fie informate preoperator despre acest lucru. Cu toate acestea, rata complicațiilor cu stricturi și scurgeri a fost mai mică decât în rândul copiilor mai mari cu ARM raportate anterior (tabelul 6). Poate că vârsta fragedă ar putea fi un avantaj în evitarea stricturilor, deoarece se pare că cicatricile hipertrofice sunt mai puțin frecvente în rândul copiilor mai mici . Diferența în ceea ce privește rata de succes în comparație cu cele raportate anterior poate fi abordată prin evidențierea vârstei tinere a copiilor, a caracterului prospectiv al studiului cu vizite frecvente și regulate la centrul de chirurgie pediatrică implicat și a diferenței în ceea ce privește durata timpului de observații în comparație cu alte rapoarte. Rezultatele pe termen lung, mai mult de 10 ani, lipsesc.
În plus, nu folosim nici un dop descris ca fiind eficient în prevenirea stenozei stomei la copiii mai mari . În schimb, butonul Chait, descris anterior pentru apendicostomie , este folosit pentru copiii foarte mici care nu acceptă cateterizarea. Butonul Chait ar putea fi util pentru perioade lungi de timp, luni sau ani, probabil funcționează ca un dop și previne stenoza. Pe de altă parte, butonul Chait poate fi un motiv de infecții. O apendicostomie continentală poate obține rezultate identice sau mai bune decât cele obținute de noi, fără utilizarea unui buton Chait. Cu toate acestea, motivul utilizării butonului Chait este, pe de o parte, pentru a evita formarea unei stenoze în stoma și, pe de altă parte, din cauza posibilelor dificultăți de realizare a cateterismului la copiii mici.
Infecția postoperatorie a fost cea mai frecventă complicație și a necesitat tratament antibiotic la 1/3 dintre pacienți după o mediană de 2-3 săptămâni postoperator. Doar alte câteva studii au prezentat infecția postoperatorie după apendicostomie. Cifrele raportate sunt de 0% la 163 de pacienți cu ARM și de 12-43% în rândul copiilor cu diagnostice diferite, inclusiv ARM . Rata de infecție în grupul nostru de copii este extrem de ridicată. Acest lucru poate fi explicat prin urmărirea foarte atentă a pacienților noștri și tendința de a reacționa la problemele minore ale plăgii, definindu-le ca fiind o infecție a plăgii care poate fi tratată. Pe de altă parte, cifra raportată de 0% infecții la 163 de pacienți cu ARM este incredibil de scăzută în comparație cu rezultatele noastre. În instituția noastră, rutina a fost schimbată pentru un control medical precoce după 7-10 zile postoperator, pentru a începe tratamentul precoce al unei posibile infecții.
Cel mai neașteptat rezultat a fost că nu a existat deloc o scurgere fecală retrospectivă în rândul copiilor preșcolari, în comparație cu ratele de scurgere raportate anterior de 6% în cazul ARM și de 21-43% în cazul diferitelor diagnostice cu o vârstă medie de 8 ani . Motivele pentru lipsa scurgerilor retrograde la copiii mici au putut fi doar speculate. Poate că valva apendicelui este mai continentală la copiii mai mici, ceea ce ar putea explica incidența scăzută a scurgerilor în rândul copiilor preșcolari. De asemenea, buna respectare a spălării zilnice a colonului, care a fost raportată, ar putea determina o rezistență scăzută în colon, ceea ce ar putea minimiza presiunea retrogradă și scurgerile secundare.
Un alt motiv ar putea fi tehnica operatorie. Tehnica utilizată în acest studiu este foarte simplă, fără înfășurări cecale sau mobilizarea caecului, doar cusături ale apendicelui la piele. În contrast cu rezultatele noastre, singurul studiu anterior care a comparat complicațiile la copiii mai mici (5,5 ani) cu cei mai mari (9,1 ani) a folosit o tehnică de operație ușor diferită și a constatat că scurgerile și nevoia de evacuare manuală au fost mai mari în rândul copiilor mai mici . În unele studii se arată că o înfășurare cecală este esențială pentru a evita o frecvență ridicată a scurgerilor ; în alte studii se arată că înfășurarea cecală nu este necesară .
Un punct slab al studiului este că simptomele au fost înregistrate retrospectiv la 1/3 dintre pacienți. Informația este totuși fiabilă deoarece a fost colectată prin contactul cu părinții și din documentarea notelor frecvente în dosare. Un alt punct slab este faptul că scala simptomelor Krickenbeck este mai potrivită pentru măsurarea preoperatorie și slabă pentru măsurarea postoperatorie, deoarece documentul primar recomandă ca înregistrarea să se bazeze pe „care ar fi simptomele dacă dumneavoastră/copilul dumneavoastră nu ar avea un management intestinal” . Pentru a ajunge la un echilibru, întrebările postoperatorii din cadrul studiului s-au bazat pe această situație: „dacă copilul dumneavoastră ar fi avut doar apendicostomie.”
În plus, trebuie luat în considerare riscul de părtinire atunci când chirurgul operator este implicat într-un studiu ca acesta, deoarece rezultatul ar putea avea tendința de a favoriza operația. Suntem conștienți de acest lucru și am încercat să reducem la minimum această părtinire prin delegarea urmăririi la doi medici care nu au întâlnit niciodată pacienții și care nu au fost medicii operatori.
Rezultatele chestionarelor arată că timpul consumat pentru clisma anterogradă este considerabil și similar cu cel din studiile anterioare. Acesta este un punct foarte important în informarea preoperatorie, mai ales pentru familiile care nu au decât puțină experiență de la clismele rectale. Un bun program de gestionare a intestinului implementat corect durează o săptămână. Acest lucru poate fi adevărat dacă copilul și tutorii săi acceptă regimul necesar și se țin de el. În caz contrar, este necesară o perioadă mai lungă de încercare a frecvenței și a tipului de clismă. Uneori, o acceptare întârziată a duratei procedurii de clismă în viața de zi cu zi întârzie complianța și curățarea fecalelor. Prin urmare, este necesar să se informeze familiile că poate dura luni de zile până când spălarea colonului funcționează bine, deoarece trebuie încercate cantitatea și tipul individual de clismă, chiar dacă acest lucru a fost făcut înainte cu clisma rectală.
Informarea preoperatorie trebuie să includă, de asemenea, riscul frecvenței ridicate a complicațiilor postoperatorii deja discutate și faptul că un buton Chait este util pentru o perioadă lungă de timp, uneori ani de zile, în special la copiii mai mici, la care cateterizarea ar putea fi supărătoare din cauza activității lor fizice.
Rezultatele acestui studiu nu ar putea susține eșecul pe termen lung al apendicostomiilor discutat în literatura anterioară, unde 40% dintre copii au încetat să mai folosească apendicostomia după 5 ani, în principal din cauza problemelor . Chiar dacă timpul de urmărire în studiul nostru a fost suficient de lung: mediana de 5 ani, doar 3/17 (18%) au încetat să folosească apendicostomia. Acești copii au dezvoltat controlul intestinal mai târziu în viață, după o perioadă de curățenie fecală datorată utilizării apendicostomiei. Acest lucru nu înseamnă că operația nu a fost indicată acelor pacienți într-o perioadă a vieții lor în care aveau probleme severe de incontinență. Motivele pentru care acei trei pacienți au renunțat la utilizarea apendicostomiilor au fost că s-au descurcat fără clisme. Toți aceștia ar recomanda apendicostomia și altora.
Suspendările anterioare pe termen lung au arătat că stenozele și reintervențiile vor veni mai târziu postoperator, cu un timp mediu de aproximativ 8 luni . În studiul nostru complicațiile au venit mai devreme. Poate că motivele, de asemenea pentru aceste constatări, ar putea fi legate de vârsta tânără.
.