DISCUSSION
Majoritatea datelor indică faptul că creșterea nivelului seric de ALP apare din cauza sintezei accelerate de novo a enzimei și a regurgitării ulterioare în ser.1,2 O creștere a ALP este o constatare de laborator comună în cancerul de colon, în special în cazul metastazelor hepatice.6 Am constatat că nivelurile serice de ALP sunt semnificativ diferite între pacienții cu și fără metastaze hepatice. Această constatare este consecventă în ceea ce privește nivelurile la momentul diagnosticului, precum și nivelurile finale. Cei cu o metastază hepatică au un prognostic semnificativ mai prost în comparație cu cei fără. Pacienții cu niveluri finale crescute de ALP au o probabilitate de 5,5 ori mai mare de a avea o metastază hepatică în comparație cu cei cu niveluri normale de ALP. Această constatare este semnificativă, deoarece IC 95%, 2,4-13,0. Nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește vârsta în funcție de stadiu; cu toate acestea, vârsta medie este mai mică în rândul pacienților din stadiul IV. Există în mod clar o creștere a nivelului final de ALP pe măsură ce crește stadiul. Cu toate acestea, nu există nicio diferență la momentul diagnosticului. Un procent mai mare de femei a trecut de la niveluri normale la niveluri ridicate de ALP. Există o distincție clară a procentelor de prognostic între stadii.
Osanaga et al7 au efectuat un studiu prospectiv, comparativ între fosfataza alcalină și gama-glutamiltranspeptidaza (GGT) în diagnosticul metastazelor hepatice la 48 de pacienți cu carcinoame digestive. ALP a fost mai puțin sensibilă (0,50) decât GGT (0,86), dar a fost mai specifică (0,96 față de 0,88). Valoarea diagnostică a GGT (0,87) a fost, prin urmare, mai mare decât a PA (0,75). Valoarea predictivă pozitivă a PA a fost de 0,70, iar a GGT de 0,57. Riscul de detectare a metastazelor hepatice a fost de 9%, dacă PA a fost normală și de 2% dacă GGT a fost normală. Într-un alt studiu, au fost studiate nivelurile de GGT și GGT totală, alfa 2 și alfa 1-ALP în raport cu modelul de diseminare și timpul de supraviețuire la pacienții cu tumori în stadiul III și IV de diferite localizări.8 Nu au fost înregistrate modificări semnificative ale activității enzimelor menționate în cazurile de metastaze hepatice unice și în ficatul fără metastaze. O ușoară creștere a activității enzimelor a fost observată la pacienții cu afectare hepatică pronunțată în lunile 10 – 4 înainte de deces. Aceasta a fost urmată de o creștere bruscă și accentuată (de 3-4 ori mai mare decât normalul) a nivelurilor în lunile 4 – 3. Modificările activității enzimelor în ultimele 12 luni au fost descrise cu ajutorul polinoamelor pe baza analizei de regresie. A fost stabilită o corelație între masa hepatică și gradul de creștere a nivelului enzimelor serice. Viot et al9 au raportat un nou indicator, izoenzima ALP care migrează în regiunea alfa 1 (ALP alfa 1), care pare a fi mai sensibil și mai specific, capabil să detecteze 97% din metastazele hepatice cu o specificitate de 90%, în comparație cu GGT și ALP totală. Walach et al10 au comparat scorurile de fosfatază alcalină leucocitară (LAP) din sângele periferic și nivelurile plasmatice de CEA la 26 de pacienți cu cancer colorectal metastatic cu cele de la 30 de controale sănătoase. Pacienții aveau metastaze în ficat și abdomen. Scorul mediu LAP la pacienții cu CCR metastatic a fost semnificativ mai mare decât în grupul de control (246 ± 65 vs 52 ± 26, P < 0,001); iar nivelul mediu de CEA la pacienți a fost, de asemenea, semnificativ mai mare decât la martori (110 ± 100 vs 4,9 ± 3 ng/mL, P < 0,001). O sută la sută dintre pacienții cu CCR metastatic au avut scoruri LAP ridicate și 73% dintre acești pacienți au avut niveluri ridicate de CEA. A existat o diferență între nivelurile medii de CEA la pacienții cu metastaze hepatice și cei cu metastaze abdominale (162 ± 135 vs 39 ± 53 ng/mL, P < 0,04). Rezultatele sugerează că, deși ambii markeri au fost crescuți în CCR metastatic, scorul LAP pare a fi mai util în detectarea bolii metastatice, deoarece am constatat 11% de falsuri negative cu nivelul CEA și 0% de falsuri negative cu scorul LAP.
Datele noastre și alte studii indică faptul că ALP, în plus față de alți markeri, poate fi utilizat ca instrument pentru detectarea biologică a metastazelor hepatice.11 Valoarea activității serice a lactat dehidrogenazei (LDH), ALP și GGT a fost comparată cu rezultatele obținute în urma scintigrafiei hepatice la 30 de pacienți cu cancer.12 Pe baza rezultatelor obținute, autorii au concluzionat că nivelurile markerilor biologici au fost crescute mai semnificativ în procesele maligne ale ficatului decât ar putea înregistra scintigrafia hepatică. La 133 de pacienți laparotomizați pentru CCR au fost analizate preoperator 5-nucleotidaza serică, ALP și GGT. Prezența metastazelor hepatice a fost stabilită la laparotomie prin palpare (prevalență 19%). Nivelurile enzimelor serice au fost crescute la 10% până la 18% dintre pacienții fără metastaze hepatice și la 48% până la 64% dintre pacienții cu metastaze hepatice. S-a efectuat o comparație între volumul tumoral estimat în ficat și nivelurile enzimelor serice. Valorile predictive ale celor trei teste au fost calculate la diferite limite de referință. S-a concluzionat că niciunul dintre testele utilizate nu a avut vreun avantaj față de celălalt. Pentru a crește randamentul diagnostic, se poate utiliza o altă limită de referință decât cea normală la laborator. Din datele noastre, concluzionăm că o modificare a nivelului de ALP mai mare de 120 U/L poate fi un indicator al progresiei avansate a bolii. Sunt indicate studii prospective pentru a confirma rolul ALP ca instrument de detectare a metastazelor hepatice, precum și ca factor de prognostic în cancerul colorectal. Monitorizarea creșterii nivelului de ALP la acești pacienți poate fi utilizată în mod economic ca indicator al metastazelor hepatice ulterioare, în special în cadrul supravegherii după rezecție sau terapie adjuvantă. O analiză retrospectivă a fost efectuată pentru a determina influența nivelurilor ALP preoperatorii asupra prognosticului a 26 de pacienți care au fost supuși rezecției de metastaze hepatice de la CCR la Roswell Park Cancer Institute.6 Douăzeci dintre acești pacienți au fost împărțiți în două grupuri: grupul A a fost format din 7 pacienți care au supraviețuit cel puțin 24 de luni fără nicio dovadă de boală și care erau liberi de boală la momentul acestui raport. Grupul B a fost format din 13 pacienți care au recidivat sau au murit din cauza metastazelor în urma rezecției hepatice. Nivelurile preoperatorii ale ALP au arătat clar că un nivel ridicat înainte de operație a fost asociat cu un prognostic nefavorabil în majoritatea cazurilor. În grupul A, doar unul din 7 pacienți a avut un nivel ridicat, în timp ce 7 din 13 pacienți din grupul B au avut niveluri ridicate de ALP înainte de operație. Acest mic studiu a sugerat că nivelurile preoperatorii ale fosfatazei alcaline ar putea fi utile în determinarea prognosticului pacienților luați în considerare pentru rezecția curativă a metastazelor hepatice solitare din carcinomul colorectal. Decizia de a utiliza anumiți agenți de chimioterapie la pacienții cu CCR pare, de asemenea, să fie legată de ALP, deoarece nivelurile ridicate de bilirubină și ALP sunt asociate cu o scădere exponențială a clearance-ului irinotecanului.13
.