Antifibrinoliticele au fost utilizate din ce în ce mai mult în timpul operațiilor asociate cu un risc ridicat de sângerare. Noile cercetări și înțelegeri ale coagulării și accesul la monitoarele de coagulare la punctul de îngrijire permit o strategie de gestionare a coagulării perioperatorii orientată spre obiective. Anumite medicamente, cum ar fi aprotinina și soluțiile de hidroxietil amidon, au fost suspendate temporar de pe piață din cauza preocupărilor legate de siguranță.
Regulamente transfuzionale recente recomandă (clasa 1A) antifibrinolitice pentru administrarea de rutină în intervențiile cardiace dacă nu există contraindicații .
Fibrinoliza este un proces fiziologic în care plasminogenul activat elimină excesul de fibrină și favorizează o mai bună formare a cheagurilor de fibrină și vindecarea rănilor. Activatorul de plasminogen tisular (t-PA) și alți activatori ai plasminogenului sunt agenți de primă linie în terapia de liză. Inhibitorii acestui proces acționează în etapa în care plasminogenul este transformat în plasmină, prin blocarea inversă a situsurilor de legare a lizinei din plasmină sau prin inhibarea activă a plasminei prin inhibarea serin-proteazei. Medicamentele utilizate pentru inhibarea fibrinolizei sunt analogii de lizină, acidul tranexamic și acidul ε-aminocaproic, și inhibitorul serin proteazei, aprotinina. Aprotinina inhibă, de asemenea, calicreina și tripsina și scade activarea neutrofilelor și a trombocitelor .
Inhibarea fibrinolizei reduce sângerările și transfuziile de sânge în multe tipuri de intervenții chirurgicale. Bypassul cardiopulmonar (CPB) și chirurgia cardiovasculară activează căile inflamatorii, cascadele de coagulare și fibrinoliza. În plus, hemodiluția și hipotermia în timpul CPB au, de asemenea, efecte dăunătoare asupra coagulării. Cu toate acestea, o treime dintre pacienții cu by-pass coronarian fără pompă primesc produse sanguine, iar acest procent ar putea fi redus prin utilizarea de antifibrinolitice . Starea hipercoagulabilă regională descrisă recent, care duce la evenimente tromboembolice, ar putea fi, de asemenea, prevenită prin utilizarea antifibrinoliticelor .
În timp ce antifibrinoliticele sunt medicamente utile în managementul coagulării optime, nu este un medicament pentru toate scopurile. În cazul unei intervenții chirurgicale elective, prima evaluare în ambulatoriu ar trebui să întrebe despre tipul și combinația de agenți antitrombotici, prezența stenturilor cu eluzie medicamentoasă, tulburări de coagulare moștenite sau dobândite sau disfuncții de organ, prezența anemiei și chiar considerente religioase. Trebuie discutată întreruperea medicamentelor anticoagulante și antiplachetare cu timp de înjumătățire îndelungat și crearea unei punți cu agenți de scurtă durată pentru perioada perioperatorie. Chirurgii ar trebui să asigure o hemostază meticuloasă și să aplice tehnici chirurgicale de economisire a sângelui. Administrarea topică de antifibrinolitice este din ce în ce mai frecventă, dar, conform declarației de consens a Societății Internaționale de Chirurgie Cardiotoracică Minim Invazivă (ISMICS) 2011, aceasta nu este recomandată . Anesteziologii ar trebui să optimizeze strategiile de conservare a sângelui și de salvare a celulelor, precum și administrarea și titrarea corectă a agenților farmacologici pentru a evita coagulopatia. Optimizarea gestionării intraoperatorii a fluidelor pentru a evita hemodiluția este, de asemenea, un aspect important. Instrumentele point-of-care oferă informații suplimentare despre starea de coagulare (timpul de coagulare activat, tromboelastografia). Acestea oferă informații mai detaliate despre sistemul hemostatic, sprijinind siguranța pacientului .
Aprotinina a fost considerată cea mai bună abordare farmacologică pentru conservarea sângelui în chirurgia cardiacă. Ca urmare, marea majoritate a studiilor pe această temă au utilizat aprotinina și doar câteva rapoarte au fost disponibile pentru analogii de lizină. În 2008, aprotinina a fost retrasă de pe piață ca urmare a publicării timpurii a rezultatelor studiului Blood Conservation using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART), care a constatat o mortalitate crescută asociată cu utilizarea acesteia . O conferință internațională de consens a identificat ulterior aprotinina ca fiind unul dintre puținele medicamente care crește mortalitatea la 30 de zile după o intervenție chirurgicală cardiacă . Mai recent, datele studiului BART au fost reanalizate în mod independent de către Agenția Europeană pentru Medicamente și Health Canada, ambele agenții recomandând ridicarea suspendării aprotininei, sugerând că aceasta poate fi utilizată în chirurgia cardiacă necomplexă. În timp ce beneficiile aprotininei ar părea să fie mai mari în procedurile chirurgicale cardiace mai complexe, efectul asupra mortalității și morbidității în acest grup de pacienți cu risc ridicat nu a fost definit prin studii controlate randomizate cu o putere statistică suficientă.
O reanaliză actualizată a bazei de date Cochrane nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea atunci când aprotinina a fost comparată cu un control placebo . În mod similar, nu a existat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea dacă aprotinina este comparată fie cu acidul tranexamic, fie cu acidul epsilon aminocaproic. Cu toate acestea, riscul de deces a fost mai mare la pacienții tratați cu aprotinină în comparație cu ambii analogi de lizină, dacă au fost incluse datele studiului BART, (risc relativ 1,22; interval de încredere de 95%: 1,08-1,39) .
Acidul tranexamic și acidul ε-aminocaproic par să nu crească apariția evenimentelor tromboembolice, dar puține studii au inclus criterii de evaluare relevante în designul lor și astfel baza de dovezi este incompletă . Studiul Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery (ATACAS) înrolează 4.600 de pacienți cu chirurgie cardiacă pentru a evalua definitiv riscul de complicații trombotice în acest context . Un studiu retrospectiv a arătat o creștere de două ori a numărului de crize convulsive la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pe cord deschis, chiar și după ajustarea scorului de propensiune. Administrarea acidului tranexamic nu este recomandată la nou-născuți și la sugarii cu vârsta sub 12 luni .
Legitimările recente afirmă că acidul ε-aminocaproic și acidul tranexamic reduc expunerea la transfuzii de sânge alogen la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace cu pompă. Se recomandă utilizarea de rutină a acestor agenți ca parte a strategiei de conservare a sângelui, în special la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace cu pompă (clasa I, nivel A) și, de asemenea, la pacienții cu risc ridicat supuși unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian fără pompă (OPCAB) (clasa I, nivel A). Este important să nu se depășească dozele totale maxime de acid tranexamic (50-100 mg/kg) din cauza neurotoxicității potențiale la vârstnici și la intervențiile pe cord deschis (Clasa IIb, Nivel C) .
.