În acest număr al revistei Critical Care, Hendriks și colegii raportează despre utilizarea DNazei nebulizate sau endotraheale la pacienții pediatrici cu atelectasie. Ateletazia pulmonară este una dintre cele mai frecvente anomalii întâlnite la radiografia toracică și este cauzată de o varietate de procese. Printre acestea se numără: atelectazia de resorbție cauzată de resorbția aerului alveolar distal față de leziunile obstructive ale căilor respiratorii; atelectazia adezivă din cauza tensiunii superficiale crescute și a deficitului de surfactant după o pneumonie asociată ventilatorului; atelectazia pasivă cauzată de disfuncția diafragmatică sau de hipoventilație; atelectazia compresivă datorată leziunilor intratoracice care ocupă spațiu sau distensiei abdominale; și atelectazia de cicatrizare datorată fibrozei pulmonare . Astfel, atunci când se evaluează un pacient cu atelectazie, este important să se înțeleagă mecanismul, cauza și semnificația funcțională a atelectaziei la acel pacient înainte de a se putea dezvolta posibile strategii de tratament, deoarece nicio terapie unică nu are șanse de succes în toate formele de atelectazie.
La examinarea literaturii de specialitate devine evident că există o lipsă totală de studii bazate pe dovezi care să ghideze managementul acestei probleme frecvente. Modalitățile de tratament care au fost descrise includ fizioterapie toracică , bronhodilatatoare , bronhoscopie cu fibră optică , DNase , presiune pozitivă la capătul expirației și surfactant .
Fizioterapia toracică este terapia tradițională de primă linie pentru atelectasie ; cu toate acestea, chiar și pentru această terapie de bază, lipsesc dovezile: există doar două studii publicate . La 57 de copii ventilați, fizioterapia toracică cu spălare cu soluție salină și tuse simulată a avut succes în îmbunătățirea expansiunii pulmonare la 84% dintre pacienți . În cazul în care fizioterapia eșuează, o examinare suplimentară a radiografiei toracice pentru a identifica nivelul bronhogramei de aer poate fi utilă pentru a identifica dacă obstrucția căilor respiratorii este cauza și pentru a determina dacă sunt implicate bronhiile lobare proximale sau distale . Bronhoscopia cu fibră optică pentru aspirarea secrețiilor a fost utilizată în gestionarea obstrucției căilor respiratorii proximale și s-a constatat că a rezolvat cu succes atelectasia la 26 din 35 (74%) de pacienți de terapie intensivă pediatrică . Cu toate acestea, într-un mic studiu randomizat de control, bronhoscopia cu fibră optică nu a îmbunătățit rata de rezolvare a pierderii de volum în comparație cu fizioterapia toracică și poate avea efecte adverse asupra presiunii intracraniene . Bronhodilatatoarele nebulizate sunt recomandate în mod tradițional pentru gestionarea atelectasiilor . La pacienții cu bronhoconstricție acută, un bronhodilatator poate crește diametrul căilor respiratorii și, prin urmare, poate îmbunătăți eliminarea secreției, dar nu există studii publicate care să evalueze utilizarea acestuia în gestionarea atelectaziei la pacienții astmatici sau neastmatici. La sugarii și copiii cu bronșiolită, adrenalina nebulizată (epinefrină) pentru a reduce edemul mucoasei căilor respiratorii și, prin urmare, pentru a crește diametrul căilor respiratorii poate fi mai benefică decât bronhodilatatoarele .
Aplicarea nebulizată sau directă pe trahee a DNazei reduce proprietățile vâscoelastice ale secrețiilor purulente din căile respiratorii prin descompunerea acidului dezoxiribonucleic puternic polimerizat . Reducerea vâscozității secrețiilor face ca acestea să fie mai ușor de eliminat, iar DNaza poate reduce astfel colmatarea mucoasă a căilor respiratorii și, prin urmare, poate îmbunătăți atelectasia. Din nou, nu există studii randomizate de control care să evalueze utilizarea sa în tratamentul atelectasiilor, dar există un studiu randomizat efectuat pe 75 de sugari cu bronșiolită cauzată de virusul respirator sincițial, care arată o îmbunătățire a scorurilor radiografiilor toracice la pacienții cărora li s-a administrat DNază nebulizată . Pentru managementul atelectaziei, există cinci serii mici de cazuri publicate care descriu utilizarea cu succes a DNazei la unul până la cinci pacienți .
Hendriks și colegii descriu acum utilizarea DNazei în cea mai mare serie retrospectivă de cazuri publicată până în prezent, implicând 25 de copii cu atelectazie persistentă în ciuda fizioterapiei și a bronhodilatatoarelor. În acest studiu, 68% dintre pacienți s-au ameliorat după administrarea de DNază. Lipsa de ameliorare la toți pacienții s-ar putea să se fi datorat parțial diverselor etiologii și factorilor predispozanți prezenți, care au inclus malacia căilor respiratorii, retardul psihomotor, boala neuromusculară, boala cardiovasculară, bronșiectazia și boala pulmonară cronică. Este mai probabil ca DNase să amelioreze atelectaziile datorate astupării mucoase a căilor respiratorii, iar unii dintre acești pacienți ar fi avut și alte mecanisme de atelectazie, cum ar fi atelectazia pasivă și cea indusă de adezivi. De remarcat, de asemenea, observația că administrarea directă de DNază pe trahee a dus la deteriorarea situației la trei pacienți din cauza presupusei mobilizări rapide a mucusului ca urmare a dozei mai mari administrate. Acest lucru nu a avut loc după administrarea nebulizată a DNazei, ceea ce sugerează că, dacă se utilizează administrarea directă pe trahee, ar trebui încercată inițial o doză mică.
Pentru atelectazia care nu se datorează colmatării mucoase a căilor respiratorii, a fost utilizată o presiune expiratorie finală crescută și a dus la rezolvarea completă a atelectaziei lobare la patru pacienți și la reexpansiunea atelectaziei în studiile experimentale . Atelectazia la 12 adulți ventilați a fost asociată cu o creștere a proteinelor totale, a markerilor inflamatori și a surfactantului redus în lichidul de lavaj bronhoalveolar, sugerând o permeabilitate alveolo-capilară crescută, anomalii severe ale surfactantului și semne de reacție inflamatorie locală . Acest lucru sugerează un rol posibil pentru surfactant, iar acesta a fost utilizat cu succes pentru a reexpanda atelectasisul lobar stâng la un adult cu astm . Este curios faptul că surfactantul nu a fost utilizat pe scară mai largă în tratamentul atelectaziei; cu toate acestea, volumele tradiționale utilizate (4 ml/kg) sunt mari, ceea ce duce la creșterea cheltuielilor. Volumele mici pot fi la fel de eficiente: 0,5 ml/kg de fluorocarbon facilitează recrutarea plămânilor prin reducerea tensiunii superficiale și dezlipirea suprafețelor pulmonare aderente la iepurii lavați cu soluție salină .
În general, totuși, este clar că există foarte puține studii publicate disponibile pentru a ne ghida în gestionarea atelectaziei lobare, care este o complicație frecventă la pacienții aflați în stare critică; sunt necesare de urgență studii suplimentare. Hendriks și colegii sunt de lăudat pentru că au încercat să umple acest gol.
.