Discuție
Managementul spondilitei anchilozante este complicat de o etiologie nedefinită, de exacerbări și remisiuni și de progresia liniară a bolii. Strategiile actuale de gestionare pot include produse farmaceutice, exerciții fizice și dietă.
Terapiile farmaceutice pentru SA includ AINS, medicamente antireumatice modificatoare de boală și terapii nou dezvoltate care vizează factorul de necroză tumorală alfa.22 Nu există dovezi consistente în literatura de specialitate că AINS au un efect benefic asupra mobilității scheletului23 și nu s-a demonstrat că nicio terapie medicamentoasă nu previne leziunile structurale în spondiloartrită.24 Pacientul nostru a ales să întrerupă utilizarea AINS prescrise pe bază de prescripție medicală din cauza efectelor secundare gastrointestinale. Este posibil ca alte terapii farmaceutice disponibile la momentul respectiv să fi oferit beneficii acestui pacient, dar el și-a exprimat interesul de a diminua dependența de produsele farmaceutice pentru a-și gestiona afecțiunea.
Exercițiile fizice sunt recomandate în mod tradițional pentru a păstra flexibilitatea, mobilitatea și postura verticală.25 Un studiu a concluzionat că exercițiile fizice regulate pe o perioadă de 5 ani au prevenit declinul mobilității coloanei vertebrale.25 Exercițiile fizice moderate și regulate pot fi benefice atât pentru starea funcțională, cât și pentru activitatea bolii, dar este posibil ca consistența și nu cantitatea de exerciții fizice să fie cea mai importantă.14 Într-o analiză sistematică a intervențiilor fizioterapeutice în SA, realizată de Dagfinrud26 , trei studii robuste de control randomizat au utilizat exercițiile fizice ca principală intervenție de tratament.27,28,29 Rezultatele acestor studii au fost mixte, fiind raportate unele beneficii pe termen scurt în ceea ce privește durerea, rigiditatea și mobilitatea coloanei vertebrale, dar nu au existat dovezi suficiente pentru a susține sau respinge utilizarea intervențiilor fizioterapeutice pentru SA.26 Pacientul din studiul nostru, așa cum s-a subliniat anterior, a urmat un program de exerciții fizice autoreglementat care a rămas neschimbat înainte de tratament și pe tot parcursul tratamentului. Orice beneficiu al exercițiilor fizice în acest studiu a fost controlat de programul de exerciții fizice consecvent al pacientului înainte și în timpul tratamentului nostru.
Deși, în acest caz nu s-a încercat modificarea dietei, există rapoarte despre pacienți care folosesc dieta pentru a atenua simptomele reumatice.30 În două studii de caz specifice, o dietă vegană,31 și o dietă săracă în amidon32 au oferit o ameliorare a simptomelor SA. Deoarece în studiul nostru nu s-a încercat nicio modificare a dietei, dieta a fost considerată un factor de confuzie puțin probabil.
Acest caz susține utilizarea tratamentului chiropractic în SA. Pacientul a declarat că tratamentul a provocat o creștere a simptomelor la scurt timp după tratament, dar aceasta a fost urmată de o scădere pe termen lung a simptomelor pe durata planului de tratament. Această constatare subiectivă a fost susținută de scorurile sale BASFI și BASDAI pe parcursul celor 18 săptămâni de tratament. BASDAI constă în șase întrebări analogice vizuale referitoare la cele cinci simptome majore care țin de SA: oboseală, durere la nivelul coloanei vertebrale, durere/umflături articulare, sensibilitate localizată și rigiditate matinală.21 Indicele de activitate a bolii spondilitei s-a dovedit a fi rapid, simplu, fiabil (r = 0,93; p < 0,001), sensibil la schimbare și evaluează întregul spectru al SA.21 De asemenea, prezintă o bună fiabilitate a testării și o bună consistență internă.33 BASFI constă în opt întrebări privind activitățile legate de anatomia funcțională și două întrebări care evaluează capacitatea pacientului de a face față vieții sale.11 La întrebări se răspunde pe o scală analogică vizuală de 10 cm, iar media celor 10 întrebări dă scorul general BASFI (0-10).11 Reproductibilitatea BASFI este bună (r = 0,89, p < 0,001)11 și s-a dovedit a fi sensibilă în documentarea îmbunătățirii capacității funcționale a pacienților pe o perioadă de 3 săptămâni (schimbare medie a scorului = -1,07, p = 0,004).11 Scorurile BASFI ale pacienților se compară bine cu testele funcționale efectuate de un observator extern.11 Pentru acest studiu de caz, BASFI a fost ales deoarece se consideră că este mai receptiv decât indicele funcțional Dougados (DFI) și versiunea specifică AS a chestionarului de evaluare a stării de sănătate (HAQ-S).34 În plus, BASFI s-a dovedit a fi superior în detectarea schimbărilor în performanța funcțională, este sensibil la schimbările din întregul spectru al bolii11 și este rapid și ușor de completat. Expansiunea toracică și distanța de la vârful degetelor până la podea au fost, de asemenea, evaluate pentru a măsura severitatea bolii în AS.35 În plus față de îmbunătățirea atât în BASFI, cât și în BASDAI, s-au observat îmbunătățiri și în ceea ce privește expansiunea toracică și distanța de la vârful degetelor până la podea. Aceste teste sunt de natură empirică și obiectivă și susțin eficacitatea terapiei chiropractice, inclusiv a terapiei manipulative chiropractice, în creșterea funcției și scăderea activității bolii la acest pacient cu SA.
Terapia manipulativă chiropractică poate fi o opțiune de tratament eficientă pentru a diminua durerea și a crește funcția articulară la pacienții cu SA. Cu toate acestea, pacienții cu SA pot fi descurajați să apeleze la terapia manipulativă chiropractică de către medicul lor sau de către societatea lor de sprijin.36,37 O serie de factori de risc trebuie să fie luați în considerare pentru a asigura utilizarea în siguranță a terapiei manipulative chiropractice în managementul SA. Pacienții cu SA pot avea articulații inflamate acut, iar ghidurile de practică chiropractică recomandă ca manipularea articulațiilor inflamate acut să fie contraindicată.38 Osteoporoza poate apărea la începutul bolii, predispunând pacienții la o creștere a fracturilor de compresie vertebrală și a fracturilor traumatice ale coloanei vertebrale cervicale.39 Există, de asemenea, un risc crescut de compresie traumatică a măduvei spinării, care este estimat a fi de 11 ori mai mare la populația cu SA în comparație cu populația în general.40 S-a sugerat că prevenirea mișcărilor bruște ale gâtului este de o importanță vitală la pacienții cu spondilită anchilozantă a coloanei cervicale.41 A fost raportat un caz de paraplegie în urma manipulării chiropractice a unui pacient cu spondilită anchilozantă.42 Deși acești factori de risc sunt considerabili, ei sunt prezenți doar într-o minoritate de cazuri de SA. Cu toate acestea, în cazurile subacute și cronice de SA, fără indicații locale de laxitate ligamentară, subluxație anatomică sau anchiloză, manipularea chiropractică nu este contraindicată.38 Autorii sunt de acord cu utilizarea prudentă a manipulării articulare în SA, însă în acest caz, manipularea spinală a articulațiilor necontraindicate a fost continuată pe parcursul celor 18 săptămâni de tratament.
Este important să se reevalueze coloana cervicală a pacienților cu SA care primesc manipulare spinală cervicală. SA poate afecta coloana cervicală și, odată cu progresia, poate duce la o scădere a mișcării gâtului și la o creștere a cifozei cervicale.43 Într-un studiu efectuat pe 61 de pacienți cu SA din populația marocană, 70% au avut un istoric de durere cervicală nocturnă cu rigiditate matinală asociată.43 Implicarea radiologică a coloanei cervicale a fost observată la 54%, cu cvadratura corpului vertebral și implicarea articulațiilor facetale care au apărut cel mai frecvent. Implicarea radiologică și clinică a coloanei cervicale a crescut odată cu vârsta și durata bolii. Prevalența anomaliilor radiografice ale coloanei cervicale a fost: 19,6% după 5 ani, 29,9% după 10 ani, 45,1% după 15 ani și 70% după 20 de ani. Din cei 61 de pacienți marocani cu SA observați, 12 pacienți cu dureri cervicale au prezentat fără semne radiologice cervicale și, în special, doi pacienți cu semne radiologice cervicale nu au raportat dureri cervicale. Deoarece durerea cervicală nu prezice în mod adecvat modificările radiografice, este necesară reevaluarea frecventă a coloanei cervicale a pacienților cu SA pentru a exclude contraindicațiile locale ale terapiei de manipulare a coloanei cervicale.
Subluxația atlanto-axială spontană (AAS) poate fi o complicație gravă în afecțiunile reumatice, inclusiv în spondiloartropatiile seronegative precum SA.44,45,46 Aceasta reprezintă un risc considerabil pentru manipularea cervicală superioară. Instabilitatea ligamentului transvers este o complicație care poate pune viața în pericol și care, în mod tradițional, a fost considerată o constatare târzie în SA.45 Cu toate acestea, studiile actuale contrazic ideea că AAS este o constatare târzie a bolii.44,47,48 și a fost o complicație care se prezintă precoce la unii pacienți cu SA.47,48 Mai mult, prezența subluxației atlanto-axiale nu este asociată cu o creștere a duratei bolii.44 Prevalența SAA a fost investigată la 103 pacienți consecutivi cu o durată medie de 10 ani de SA și a existat o prevalență a SAA anterioară de 21% și o prevalență a SAA verticală de 2%.44 Această constatare este mai mare decât cea raportată anterior în alte studii, care au raportat o incidență atlanto-axială de 2-15%.49,50,51 AAS anterior s-a dovedit a fi asociat cu o creștere a gradului de sacroiliită radiologică, în timp ce alți factori, inclusiv durata bolii, artrita periferică, simptomele actuale, indicele funcțional, utilizarea de steroizi și HLA-B27 nu au fost asociați statistic cu AAS anterior.44 Astfel, simptomele clinice nu par să prezică prezența AAS și doar constatările radiografice se dovedesc a fi robuste. O urmărire de doi ani a pacienților cu AAS de către Ramos-Remus52 a arătat că 32% dintre pacienții cu AAS au prezentat progresie radiologică cu sau fără simptome neurologice.
AAS poate produce o serie de semne și simptome neurologice diferite, dar majoritatea pacienților cu AS cu AAS prezintă puține sau deloc semne și simptome neurologice.44 Lipsa semnelor și simptomelor de AAS poate masca patologia de bază, creând un potențial de dezastru dacă este gestionată necorespunzător de către chiropractician. Instabilitatea ligamentară, cum ar fi AAS, este o contraindicație locală absolută pentru procedurile de împingere de mare viteză.38 În prezent, nu există un acord în literatura de specialitate cu privire la distanța minimă necesară pentru a diagnostica AAS anterior. AAS a fost sugerat dacă ADI este de 4 mm sau mai mare.44 Recent, AAS a fost diagnosticat clinic cu un ADI egal sau mai mare de 3 mm.43 Pacientul nostru care are AS confirmat, o implicare probabilă a coloanei cervicale la C5-C6 și un ADI de 3 mm sugerează AAS. Prin urmare, manipularea segmentelor vertebrale C0-C1, C1-C2 și C5-C6 au fost considerate o contraindicație în acest caz. Pacientul din studiul nostru a beneficiat de manipulări cervicale superioare în anul anterior prezentării sale la autori. Radiografiile laterale ale coloanei cervicale obținute în flexie sunt esențiale pentru a aduce în prim-plan această problemă clinică și pentru a diminua riscul pacientului asociat cu manipularea coloanei cervicale superioare. Incidența crescută și natura potențial silențioasă a afectării ligamentului transvers, cu puține simptome neurologice semnificative din punct de vedere clinic, combinate cu experiența noastră clinică, evidențiază importanța obținerii de radiografii laterale ale coloanei cervicale în flexie la pacienții cu AS. Autorii acestui studiu de caz recomandă ca radiografiile de flexie să fie luate în considerare pentru toți pacienții cu AS, înainte de manipularea coloanei cervicale superioare, indiferent de durata bolii sau de simptomele curente. Creșterea ADI creează o contraindicație locală pentru manipulare, dar, așa cum se sugerează în acest caz, pacienții cu contraindicații locale la manipulare pot beneficia în continuare de manipularea altor articulații. Astfel, acești pacienți nu ar trebui să fie descurajați să apeleze la terapia manipulativă chiropractică.
Acest studiu a fost limitat în ceea ce privește dimensiunea eșantionului, designul experimental și de variabilele necontrolate. În mod specific, alte modalități, cum ar fi terapia țesuturilor moi, mobilizări ale coastelor și curentul interferențial au fost utilizate în plus față de manipularea și mobilizarea chiropractică a coloanei vertebrale. Terapia cu țesuturi moi și curentul interferențial au fost raportate de către pacient ca diminuând sensibilitatea inițială asociată cu primirea manipulării coloanei vertebrale. S-a încercat să se asigure că programul de exerciții fizice, dieta și aportul de suplimente al acestui pacient au rămas constante pe tot parcursul studiului, dar este posibil să fi existat o anumită variabilitate pe parcursul celor 18 săptămâni de studiu. De asemenea, spondilita anchilozantă este caracterizată de perioade de exacerbări, ceea ce poate confunda și mai mult rezultatele. În mod specific, nu este posibil să se dovedească faptul că schimbarea în BASDAI sau BASFI a fost un efect al tratamentului și nu pur și simplu o îmbunătățire sau o remisiune a simptomelor în urma unei exacerbări. Pacientul din studiul nostru funcționa la un nivel ridicat înainte de începerea tratamentului, după cum indică un scor BASFI inițial scăzut. Acest lucru a creat o situație în care a existat un interval mai mic pentru a măsura efectul tratamentului. Astfel, spre deosebire de BASDAI, valorile BASFI au fost limitate la capătul inferior al scalei, variind de la 0,52 la 0,08, înainte și după tratament. Cu toate acestea, un obiectiv important al tratamentului este menținerea și/sau îmbunătățirea funcției la pacienții cu SA și chiar și o mică modificare a scorului BASFI reprezintă un rezultat favorabil. De asemenea, dizabilitatea funcțională este cel mai important rezultat al pacientului în ceea ce privește diminuarea costurilor financiare asociate cu AS.53 În retrospectivă, evaluările de urmărire continuă, eventual la 6 și 12 luni, ar fi fost utile pentru a determina dacă aceste beneficii au fost de lungă durată. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu de caz sugerează că manipularea și mobilizarea chiropractică pot îmbunătăți funcția, activitatea bolii și simptomatologia la pacienții cu SA.
Terapia manipulativă chiropractică a fost bine susținută ca fiind un adjuvant util pentru a limita durerea și a îmbunătăți funcția la persoanele cu dureri de spate nespecifice.54 La acest pacient, terapia manipulativă chiropractică s-a dovedit a fi, de asemenea, un adjuvant util pentru tratamentul durerii de spate specifice și a simptomatologiei datorate spondilitei anchilozante. Terapia chiropractică a facilitat o creștere a funcției și o scădere a activității bolii la acest pacient cu SA. Prin urmare, terapia manipulativă chiropractică poate oferi o opțiune de tratament integrală și eficientă în managementul clinic al acestei boli. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a fundamenta o relație cauză/efect concludentă între terapia manipulativă chiropractică și ameliorarea situației la persoanele cu spondilită anchilozantă.
.