DISCUSSION
Diverse studii au sugerat că fracturile prin avulsie ale tuberozității calcaneale au o origine osteoporotică.7,8) Aceste fracturi au fost, de asemenea, observate cu o frecvență crescută la pacienții diabetici din cauza fracturilor de insuficiență asociate cu neuropatia periferică.9,10) Cu toate acestea, această descriere poate explica doar clasificarea fracturilor de tip I în cadrul studiului nostru și nu poate explica celelalte modele de fracturi detectate la pacienții tineri de sex masculin. Am analizat această problemă prin examinarea variațiilor anatomice ale inserției tendonului lui Ahile și a diferitelor mecanisme de leziune. Deși prevalența reală a inserției extinse a tendonului lui Ahile nu este bine stabilită, un studiu recent realizat de Lowy6) a demonstrat această variantă anatomică la două din zece specimene disecate. În studiul nostru, inserția extensivă a fost găsită în cincisprezece cazuri dintr-un total de douăzeci de cazuri de fracturi avulsionate ale calcaneului. Formulăm ipoteza că indivizii care posedă o inserție extensivă prezintă un risc crescut pentru potențiale fracturi prin avulsie.3) O explicație potențială include forța directă furnizată de inserția lată și largă a tendonului lui Achile la acești indivizi și poate duce la un risc crescut de fracturi prin avulsie. Cu toate acestea, am constatat că fracturile de avulsie ar putea apărea prin implicarea parțială a fibrelor tendonului lui Ahile, conform analizei noastre chirurgicale și RMN (Fig. 2). În mod specific, fracturile de avulsie de tip III și IV au apărut la pacienții cu inserție extinsă, dar numai dacă fibrele sunt parțial implicate cu un mecanism intact al tendonului lui Ahile. Este interesant faptul că un mecanism care să explice fracturile prin avulsie parțială a fost deja sugerat de Lowy.6) O explicație potențială este că câteva fibre profunde ale tendonului și, posibil, fibrele care provin din soleus, pot înclina fragmentul în timp ce restul rămân atașate distal. Atunci când genunchiul se află în poziție de flexie cu gastrocnemius eliberat, contracția mușchiului soleus către călcâi poate induce fractura de tip IV. Putem emite ipoteza că mecanismul de leziune pentru fractura de tip III este similar. Se crede că fractura de tip III apare atunci când sunt implicate fibrele superficiale ale tendonului (fig. 2 și și33).
Caracteristicile fracturii prin avulsie a tuberozității calcaneale și tratamentul recomandat.
Mecanismul leziunii diferă, de asemenea, cu fiecare clasificare a fracturii descrise. Fractura de tip I este mai probabil să apară ca urmare a unui traumatism minor, cum ar fi împiedicarea. Cu toate acestea, fracturile de tip III și IV sunt susceptibile de a apărea în urma unui traumatism mai sever, cum ar fi căderea. Acest lucru indică faptul că fractura de tip I este o fractură de insuficiență, cu toate acestea, fracturile de tip III și IV apar în principal din cauza unei contracții musculare puternice cu călcâiul fixat pe sol. Dacă forța puternică de contracție musculară este combinată cu o leziune prin impact direct, atunci apar de obicei fracturi de tip II.
Pe parcursul studiului nostru, am găsit mai multe limitări care trebuie abordate. În primul rând, acest raport este retrospectiv și, prin urmare, conținea prejudecăți mai puțin susceptibile de a apărea într-un studiu prospectiv. În plus, numărul eșantionului nostru a fost mic din cauza incidenței scăzute a fracturilor de avulsie a tuberozității calcaneale. Cu toate acestea, cea mai mare parte a literaturii referitoare la fractura avulsionată a calcaneului implică rapoarte de caz și explicații ale modelelor de fractură care depind în mare măsură de opinia autorilor individuali. Rezultatele noastre demonstrează că modelul de fractură este determinat de calitatea osului, de mecanismul de leziune și de fibrele tendonului lui Ahile care transmit forța. Credem că noul nostru sistem de clasificare este util, deoarece opțiunile de tratament vor depinde de fractura specifică (Fig. 3). Fixarea cu șuruburi este o alegere bună pentru tratamentul fracturilor de tip I și II, deoarece fragmentul osos rămâne de dimensiuni suficiente pentru acest tratament.4) Cu toate acestea, în cazul fracturilor de tip II, pielea posterioară a călcâiului trebuie evaluată rapid, iar dacă se observă că este tentă sau ramificată, fractura trebuie redusă și fixată. Acești pacienți sunt expuși riscului de necroză cutanată a părții posterioare a călcâiului dacă nu sunt tratați imediat.11) Fracturile de tip III și IV pot fi tratate conservator datorită funcției păstrate a tendonului lui Ahile. Cu toate acestea, deoarece aceste fracturi apar adesea la indivizi tineri, tratamentul chirurgical este recomandat pentru menținerea capacității atletice. Fixarea cu ancore de sutură oferă un tratament superior șuruburilor din cauza prezenței fragmentelor osoase mici pentru tipul III.5) La doi pacienți incluși în studiu, intervenția chirurgicală a fost finalizată utilizând ancore de sutură pentru leziunile de tip IV. Intervenția chirurgicală a fost dificilă în ceea ce privește abordarea fibrelor profunde și în gestionarea fragmentelor implicate, ceea ce a dus la un tratament inferior pentru fracturile de tip IV față de cele de tip III. Pe baza observațiilor noastre, recomandăm un tratament conservator pentru fracturile de tip IV.
În rezumat, am observat patru tipuri de fracturi avulsionate ale calcaneului și am dezvoltat criterii pentru o clasificare ulterioară. Tiparele de fractură sunt create prin osteoporoză, mecanismul de leziune și fibrele tendonului lui Ahile care transmit forța.
.