Discuție
În acest studiu de peste 60.000 de pacienți medicali spitalizați în 48 de spitale din Michigan, am constatat că scorul Caprini RAM a fost asociat liniar cu riscul de TEV până la un scor de 10. Odată ce scorul Caprini a depășit 10, relația dintre riscul estimat și evenimentele de TEV a fost neclară din cauza lipsei de evenimente de TEV și a pacienților din aceste straturi. La pacienții care au dezvoltat TEV, istoricul personal sau familial de TEV, cancerul, imobilitatea și prezența unui cateter venos central la admitere au fost printre cele mai puternice covariate asociate cu TEV. După analiza multivariabilă a RAM Caprini, am constatat o scădere la limită de 15% a șanselor de TEV cu profilaxia farmacologică. Chiar dacă această reducere modestă a riscului ar avea o legătură cauzală cu profilaxia, rata globală foarte scăzută de TEV observată în acest studiu și numărul foarte mare de cazuri necesare pentru tratament la fiecare punct de tăiere Caprini ridică întrebări cu privire la beneficiile globale ale profilaxiei TEV la pacienții medicali care nu sunt internați în USL.
Studiul nostru se adaugă la literatura de specialitate actuală într-o serie de moduri importante. În primul rând, un număr limitat de studii au evaluat capacitatea RAM Caprini de a prezice TEV la pacienții medicali spitalizați. De exemplu, o versiune anterioară a RAM Caprini a fost evaluată într-un studiu retrospectiv de tip caz-control la un singur centru, folosind codurile de facturare la externare și revizuirea fișelor. Autorii au raportat o creștere mai mare de 2 ori a șanselor de risc de TEV odată cu creșterea scorurilor Caprini.11 Cu toate acestea, acest studiu realizat într-un singur centru a fost limitat de numărul mic de cazuri (65 de pacienți cu un eveniment de TEV). Un studiu retrospectiv mai recent din China a evaluat Caprini RAM la pacienții medicali și chirurgicali care au dezvoltat TEV confirmat prin imagini.15 Deși s-a observat că Caprini RAM este un instrument practic și eficient pentru a prezice riscul de TEV, analiza a fost limitată în mod notabil de lipsa unui grup de control concomitent fără TEV asociat cu spitalul. Prin utilizarea unui eșantion mare, cu mai multe locații, de pacienți medicali nechirurgicali, din afara secției de terapie intensivă și a unor analize de ultimă generație care examinează asocierea dintre RAM Caprini continuă și evenimentele de TEV la 90 de zile, lucrarea noastră ocolește multe dintre aceste limitări și avansează știința în moduri noi.
În al doilea rând, analiza noastră ajută la punerea în lumină a aplicabilității strategiilor de profilaxie a TEV bazate pe grup la pacienții medicali spitalizați. Deși această abordare este recomandată în cazul populațiilor chirurgicale (de exemplu, chirurgia ortopedică și traumatologică), deoarece este mai puțin greoaie și mai ușor de operaționalizat decât estimarea scorurilor de risc individuale ale pacienților16, datele noastre sugerează că este posibil ca aceasta să nu fie utilă în cazul pacienților medicali generaliști, nechirurgicali, cu rate foarte scăzute de TEV. Chiar și în rândul pacienților cu scoruri Caprini ≥ 5 care nu au primit profilaxie farmacologică, rata de TEV la 90 de zile a fost mai mică de 2,0 la 10.000 de pacienți-zi. Această rată scăzută observată de TEV este probabil specifică acestei populații de pacienți; și anume, pacienți care nu sunt în terapie intensivă și care nu sunt supuși unei intervenții chirurgicale, care ar putea fi în mod inerent la un risc mai scăzut de TEV. Cu toate acestea, este important de subliniat faptul că acest grup de pacienți reprezintă majoritatea pacienților internați în spitalele din SUA și o serie de studii au raportat, de asemenea, rate la fel de scăzute de TEV în acest subgrup.17,18 Având în vedere aceste date, este posibil ca strategiile de profilaxie a TEV bazate pe grup să nu fie valoroase pentru pacienții medicali spitalizați, care sunt eterogeni și, în general, prezintă un risc mai scăzut de TEV. În plus, deoarece ratele de TEV sunt atât de scăzute, constatările noastre ridică semne de întrebare cu privire la strategiile existente de prevenire a TEV care pledează adesea pentru utilizarea de rutină a profilaxiei farmacologice la pacienții medicali spitalizați.2,19-21
În al treilea rând, în evaluarea asocierii globale dintre creșterea scorului de risc Caprini și TEV, am modelat pentru o potrivire flexibilă a datelor, dar nu am constatat nicio abatere substanțială de la o relație relativ liniară între creșterea riscului Caprini și incidența TEV. Această constatare este importantă din punct de vedere clinic și evidențiază niveluri robuste de incidență a riscului de TEV într-o cohortă mare de pacienți de medicină generală de-a lungul continuumului de RAM Caprini. Cu toate acestea, din cauza ratelor globale scăzute de TEV și a unei relații de risc liniare, nu am reușit să identificăm un prag Caprini clar care să izoleze în mod eficient un subgrup de pacienți care ar putea beneficia de profilaxia farmacologică a TEV. Deși am constatat o reducere globală a șanselor de apariție a TEV în rândul pacienților tratați cu profilaxie farmacologică, această reducere modestă se traduce printr-un număr relativ mare de cazuri necesare pentru tratament (NNT) pentru profilaxia TEV la pacienții medicali. De exemplu, conform analizei noastre, ar fi necesară administrarea de profilaxie farmacologică la aproape 500 de pacienți medicali nechirurgicali, din afara secției de terapie intensivă, cu scoruri Caprini ≥ 5, pentru a preveni un singur eveniment TEV. În timp ce designul observațional al acestui studiu nu protejează împotriva posibilității ca medicii să aleagă să administreze profilaxia din alte motive decât factorii de risc care compun RAM Caprini, constatările noastre ridică întrebări cu privire la aplicabilitatea RAM Caprini în determinarea pacienților medicali care justifică profilaxia.
Cum ar trebui atunci furnizorii să operaționalizeze RAM Caprini pentru îngrijirea pacienților medicali spitalizați? Rezultatele noastre evidențiază importanța echilibrării beneficiilor prevenirii TEV în raport cu riscurile asociate anticoagulării (de exemplu, risc crescut de sângerare, costuri și disconfort pentru pacienți). Deși în analiza noastră nu s-a putut discerne un subset cu scorul Caprini cel mai probabil să beneficieze de profilaxie, o abordare care limitează profilaxia la pacienții medicali cu un scor Caprini ≥ 5 (cu un NNT asociat de ~500 de pacienți) poate fi o strategie acceptabilă pentru unii. Este important de menționat că acest prag va varia și ar trebui ajustat în funcție de raportul risc/beneficiu al pacientului. În studiul nostru, aproximativ 20% dintre pacienții medicali spitalizați au avut scoruri Caprini < 5 și, prin urmare, nu ar fi primit profilaxie farmacologică. Indiferent de valoarea Caprini care este selectată pentru pacienții medicali spitalizați, datele noastre arată că prevalența generală a TEV este scăzută și că zicala adesea citată „mai puțin poate fi mai mult” ar putea fi foarte potrivită pentru această cohortă de pacienți.
Studiul nostru are mai multe limitări. În primul rând, acesta este un studiu observațional supus unor prejudecăți inerente, inclusiv confuzie nemăsurată, selecție și prejudecăți de constatare. Astfel, constatările noastre nu ar trebui să fie interpretate ca fiind cauzale. Deși comparăm pacienți în cadrul unor categorii de risc Caprini similare, efectele de selecție descrise mai sus ar putea teoretic să conducă la un efect de tratament mai mic decât cel care ar fi observat dacă pacienții ar fi fost randomizați la profilaxie farmacologică. În al doilea rând, utilizarea ciorapilor de compresie gradată sau a dispozitivelor de compresie pneumatică intermitentă nu a fost încorporată în această analiză. Deși datele publicate cu privire la eficacitatea unor astfel de strategii de profilaxie mecanică la pacienții medicali spitalizați sunt limitate, în cazul în care utilizarea acestor metode este atât răspândită, cât și eficientă, este posibil ca acestea să scadă ratele de TEV și să schimbe relația dintre Caprini RAM și rezultatul. În al treilea rând, nu am luat în considerare contraindicațiile profilaxiei farmacologice (de exemplu, sângerarea activă). Deși este puțin probabil ca majoritatea contraindicațiilor să exercite o influență asupra riscului de TEV, unele contraindicații (de exemplu, trombocitopenia sau coagulopatia) pot reprezenta un marker pentru o boală avansată și, prin urmare, pot confunda analiza noastră. În al patrulea rând, urmărirea dosarelor medicale după externare a fost limitată la spitalul de externare și la clinicile afiliate. Prin urmare, este posibil ca unele evenimente TEV să fi avut loc în alte instituții și să fi fost ratate după externarea din spital. Cu toate acestea, toți pacienții au avut o revizuire completă a fișei medicale la 90 de zile, iar urmărirea telefonică a fost finalizată pentru 58% dintre pacienți. În cele din urmă, deși am atribuit puncte pentru diverși factori de risc de TEV în conformitate cu ponderile stabilite în Caprini RAM,1 unii factori de risc (de exemplu, accidentul vascular cerebral) au avut ponderi atribuite care au fost contrare asociațiilor bivariabile observate în datele noastre. Cu toate acestea, deoarece intenția noastră a fost de a evalua performanța RAM Caprini așa cum a fost specificată, mai degrabă decât de a deriva noi ponderi pe baza constatărilor, abordarea noastră este adecvată în această privință.
În ciuda acestor limitări, studiul nostru are mai multe puncte forte. După cunoștințele noastre, acesta este cel mai amplu studiu care examinează performanța unei RAM stabilite pentru a prezice TEV la pacienții medicali nechirurgicali, care nu sunt în terapie intensivă. Deoarece datele noastre au fost colectate prin revizuirea fișelor medicale individuale de către rezumatori instruiți într-un mod standardizat și reprezintă pacienți din lumea reală din diverse medii spitalicești, constatările noastre au un grad ridicat de generalizare și importanță pentru spitalele din SUA. În plus, constatările noastre se adaugă la dovezile tot mai numeroase care sugerează că majoritatea pacienților medicali spitalizați prezintă un risc scăzut de TEV. Utilizarea profilaxiei farmacologice în această cohortă poate expune pacienții la riscuri fără beneficii directe, cu NNT-uri mari care ilustrează acest fenomen. Acest lucru evidențiază faptul că strategiile care pledează pentru utilizarea pe scară largă a profilaxiei TEV pot fi nepotrivite pentru pacienții medicali spitalizați, indiferent de modul în care este cuantificat riscul în acest subgrup. Reconsiderarea unor astfel de politici care să ia în considerare incidența scăzută subiacentă, riscul și eterogenitatea acestui mare subgrup de pacienți pare a fi necesară.
În concluzie, am găsit o asociere liniară între RAM Caprini și incidența TEV la pacienții medicali spitalizați. Cu toate acestea, incidența globală a TEV în această populație a fost extrem de scăzută. Utilitatea RAM Caprini în determinarea unui prag de risc peste care există un beneficiu clar al administrării profilaxiei pare, astfel, limitată la pacienții medicali nechirurgicali, care nu sunt în terapie intensivă. În ciuda faptului că se numără printre cei mai mulți pacienți spitalizați, pacienții medicali generaliști au fost în mare măsură subreprezentați în studiile privind TEV, ceea ce a condus la abordări care, deși bine intenționate, ar fi putut determina o profilaxie farmacologică excesivă în acest subgrup. Reconsiderarea riscurilor și beneficiilor clinice care încurajează utilizarea profilaxiei TEV la această populație de pacienți pare a fi necesară.
.