Review
Historie
În 1880, Josef Kocks a fost primul care a numit această structură ligamentul cardinal. Mai târziu, în 1895, Mackenrodt l-a numit ligamentul cervical transversal și, de atunci, capătă adesea eponimul, ligamentul lui Mackenrodt . Literatura de specialitate conține diferite terminologii și descrieri ale ligamentului cardinal , deși cel mai recent termen din Terminologia Anatomica pentru această structură este ligamentul cardinal. În mod interesant, unii chiar au pus la îndoială existența ligamentului cardinal ca entitate separată. De exemplu, Moritz a raportat că acest ligament este o continuare a parametrului, care poate fi separat doar în mod artificial prin disecție .
Anatomie
Deși există mai multe diferențe în ceea ce privește identificarea ligamentului cardinal, se convine asupra capacității funcționale a acestui ligament de a asigura suportul pelvian. Ligamentele cardinale nu sunt ligamente scheletice compuse din țesut conjunctiv dens regulat, mai degrabă acestea sunt structuri mezenterice compuse din țesut conjunctiv liber și mușchi neted . Range și Woodburne au descris ligamentul cardinal ca fiind o condensare mezenterică compusă din țesut conjunctiv areolar liber, înconjurat de vase de sânge, nervi și limfatice, care poate fi distins vizual numai atunci când uterul este retras pe partea contralaterală. Ligamentele cardinale își au originea în peretele pelvian lateral și se atașează pe partea laterală a colului uterin și vaginului. Aceste ligamente colaborează cu ligamentele uterosacrale și cu musculatura pelviană pentru a oferi suport organelor pelviene și pentru a preveni prolapsul. Ligamentul cardinal este orientat vertical, în timp ce ligamentele uterosacrale sunt orientate dorsal în poziția în picioare, ceea ce asigură în mod colectiv un sprijin apical pentru uter și vagin . Deoarece vasele uterine și ureterul situat inferior sunt legate de ligamentul cardinal, acestea pot fi lezate în timpul intervențiilor chirurgicale pelviene în care ligamentul cardinal este manipulat. Ureterul se află la aproximativ 2 cm lateral de regiunea supravaginală a colului uterin . Fibrele din plexul uterovaginal derivate din plexul hipogastric inferior se deplasează în ligamentul cardinal, care asigură inervația clitorisului, a glandelor vestibulare și a peretelui vaginal . Un studiu cadaveric a arătat că ligamentul cardinal este continuu cu fascia vezicohipogastrică și că artera uterină poate fi găsită în regiunea superioară a ligamentului cardinal, în timp ce vena uterină sau artera/vena vezicală medie poate fi găsită în regiunea sa inferioară . Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a ajutat la construirea unor modele 3D care au demarcat ligamentele cardinal și uterosacral și care au demonstrat că ligamentul cardinal este mai lung și mai curbat decât acesta din urmă .
Histologie
Ligamentul cardinal poate fi subdivizat pe baza caracteristicilor histologice. Range și Woodburne au evidențiat un aranjament variabil în fibrele de colagen și componente celulare și vasculare inconsistente în diferite regiuni ale ligamentului cardinal la examinarea microscopică. Un alt studiu histologic a evidențiat o expresie crescută a colagenului III și a tenascinei cu o elastină scăzută în ligamentele cardinale ale femeilor cu uter prolapsat . Pe de altă parte, unele studii au raportat niveluri scăzute de colagen la femeile cu prolaps de organe pelvine și incontinență urinară . Salman și colab. au constatat că fibrele de colagen au fost dispuse mai dens și au fost mai groase la femeile fără prolaps uterin.
Kato și colab. au evidențiat prezența ramurilor nervilor splanhnici pelvieni în aspectul dorsal al ligamentului cardinal, care a fost separat de porțiunea vasculară prin țesut conjunctiv lax. Unii cercetători au reușit să demonstreze conținutul nervos prin tehnici de imunofluorescență și au constatat că ligamentul cardinal era alcătuit din numeroase fibre nervoase libere, cu o concentrație semnificativă a acestor fibre în treimea laterală a ligamentului . Un alt studiu efectuat pe pacienți cu cancer de col uterin a descoperit o asociere între boala cu risc ridicat și prezența bolii metastatice în limfaticele găsite în regiunea vasculară a ligamentului cardinal împreună cu ganglionii limfatici pelvieni . Acest lucru ar sugera că îndepărtarea completă a porțiunii vasculare a ligamentului cardinal ar putea fi indicată.
Asociații clinice
Deși există multe dezacorduri în ceea ce privește terminologia, trebuie recunoscute implicațiile clinice ale ligamentului cardinal legate de tulburările planșeului pelvin și de malignitatea cervicală. Este important de remarcat faptul că musculatura planșeului pelvian și fascia pelviană contribuie reciproc la stabilitatea planșeului pelvian . Mușchiul levator ani oferă suport organelor pelviene și este format din mușchii puborectali, pubococcigei și iliococcigei . Într-un studiu care a utilizat modele 3D din RMN, autorii au dezvoltat patru modele de patologie de avulsie a mușchiului levator ani care a fost asociată cu prolapsul organelor pelvine. Acest studiu a relevat, de asemenea, că a existat o diferență semnificativă în morfologia parametrilor puborectali și pubococcigei la femeile cu prolaps comparativ cu grupul de control, în timp ce nu a existat nicio diferență în morfologia mușchiului iliococcygeus . Otcenasek et al. au efectuat un studiu similar pentru a clasifica cauzele prolapsului pelvin și au arătat că prolapsul poate apărea din cauza unui defect al fasciei și poate fi fie ruptură parțială, fie ruptură completă, în timp ce defectele musculare pot fi variabile. Unii autori au identificat ligamentul cardinal ca fiind o structură formată din parametrul lateral observat din spațiul paravesical disecat, în timp ce ligamentul cervical transversal este observat din spațiul pararectal disecat . Yabuki descrie ligamentul cardinal și ligamentul cervical transversal ca fiind două structuri diferite care alcătuiesc sistemul de susținere a pelvisului . El subliniază că ligamentul cardinal reprezintă doar partea medială a sistemului de susținere, în timp ce ligamentul cervical transversal este continuarea laterală a ligamentului cardinal care formează un complex cu ligamentul lateral al rectului și ligamentul ombilical .
Din punct de vedere chirurgical, ligamentul cardinal rămâne încă un reper vital, deoarece este unul dintre pediculii care trebuie fixați în timpul unei histerectomii. Conform lui Cruikshank și Kovac , tracțiunea și tăierea ligamentului cardinal sunt principalii factori care afectează mișcarea ureterului în timpul histerectomiei vaginale. Acest lucru duce la deplasarea ureterului în afara câmpului operator, protejând astfel ureterul de posibile leziuni. Un studiu recent care a evaluat diferite protocoale de ghidare a propus că posibilitatea prolapsului pelvian după histerectomie poate scădea prin suspendarea bolții vaginale la ligamentele cardinal și uterosacral . Un alt considerent chirurgical important este predicția anatomiei uterine pe baza poziției cervicale, care este un considerent important pentru mai multe proceduri ginecologice. Fidan et al. au arătat că anatomia uterului și a țesuturilor adiacente poate fi prezisă prin examinarea pelviană și confirmată cu ajutorul ultrasunetelor. Acest studiu a arătat că uterul a fost anteversat în 90% din cazuri, cu colul uterin în poziție de fornix posterior, în timp ce anteversia uterină a fost prezentă în 64,2% din cazuri cu un col uterin anterior .
În plus, ligamentul cardinal este, de asemenea, implicat în histerectomia radicală pentru cancerul de col uterin datorită drenajului limfatic al colului uterin. Girardi et al. au arătat că atât ganglionii pelvieni pozitivi, cât și cei negativi pot fi găsiți în locații variabile de-a lungul parametrului, chiar și în regiunea cea mai laterală, în apropierea peretelui lateral pelvian. Acest studiu a arătat, de asemenea, că ganglionii limfatici parametriali pozitivi sunt puternic asociați cu prezența ganglionilor limfatici pelvieni pozitivi și cu o rată mai mare de recurență a cancerului de col uterin . Acest lucru poate sugera o rezecție mai extinsă a ligamentului cardinal pentru a asigura o stare liberă de boală. Cu toate acestea, trebuie să se ia în considerare, de asemenea, posibilele leziuni ale plexurilor pelviene care călătoresc în aceste ligamente pentru a evita complicațiile vezicii urinare, rectale și sexuale care pot apărea atunci când aceste ligamente sunt rezecate în timpul unei histerectomii radicale . S-a raportat anterior că conținutul nervos este variabil de-a lungul lungimii ligamentului cardinal; cu toate acestea, există un conținut nervos crescut în treimea sa laterală de la peretele pelvian .
Ramanah et al. a analizat literatura de specialitate și descrie ligamentele cardinal și uterosacral ca fiind „ligamente viscerale”, care conțin vase de sânge, nervi, țesut conjunctiv și țesut adipos. Acești autori au descris originea arterei iliace interne ca punct de inserție proximal, iar colul uterin și partea superioară a vaginului ca punct de inserție distal al ligamentului cardinal . O altă analiză a relevat, de asemenea, constatări similare și neconcordanțe legate de descrierea și caracteristicile ligamentului cardinal . Acest lucru semnifică importanța obținerii unei descrieri consecvente a acestor ligamente pentru a înțelege mai bine patologiile planșeului pelvin.
.