Discuție
Ceea mai frecventă cauză a abcesului hepatic piogenic la copii este reprezentată de larva migrans viscerală a speciei Toxocara. Majoritatea cazurilor rămân subclinice, dar pacienții simptomatici se pot prezenta cu febră, stare de rău, slăbiciune, prurit, erupție cutanată sau urticarie, dureri abdominale, anorexie, tuse, amețeli și scădere în greutate. Hepatosplenomegalia este frecventă; un număr ridicat de eozinofile, de lungă durată, este o trăsătură diagnostică caracteristică (poate fi de până la 90%). Imaginile CT arată leziuni mici, dispersate, hipodense, nodulare, de dimensiuni variabile (de obicei < 1 cm); rareori se poate găsi o leziune mare, asemănătoare unui abces de până la 7-10 cm. Din punct de vedere histologic, leziunea prezintă granuloame formate din agregate de eozinofile și alte celule inflamatorii și necroză tisulară. Mai rar, în țesutul de biopsie se observă cristale Charcot Leyden cu infiltrat eozinofilic și, rareori, resturi parazitare. Boala poate persista de la câteva luni până la ani. În primul caz, singurul punct în defavoarea diagnosticului a fost absența eozinofiliei periferice. Cu toate acestea, există rapoarte care evidențiază faptul că larva migrans viscerală trebuie suspectată ca fiind cauza unei boli hepatice cronice la pacienții fără febră și hipereozinofilie cu leziuni hepatice criptogene colestatice și focale. Vârsta de prezentare, statutul socioeconomic precar și constatările caracteristice ale leziunilor hepatice la tomografie computerizată, împreună cu rezultatele frotiului de aspirație cu ac fin (abundență de cristale Charcot Leyden pe un fond de hepatocite degenerate, material necrotic și infiltrat inflamator mixt, predominant format din eozinofile) au favorizat un diagnostic de natură parazitară. Deși niciun parazit nu a putut fi demonstrat în frotiurile de aspirație cu ac fin, precum și la examenul scaunelor, a fost luat în considerare un diagnostic probabil de infestare parazitară, în special cu specii de Toxocara. Pacientul a fost tratat în consecință și a răspuns bine. O altă posibilitate a unei astfel de prezentări poate fi infestarea cu Capillaria hepatica, dar aceasta afectează de obicei copiii mici care trăiesc în medii insalubre infestate cu șobolani; în cazul de față nu au existat astfel de antecedente.
La adulții care prezintă caracteristici clinice similare ale bolii hepatice, o leziune hepatică solitară evidentă radiologic, împreună cu eozinofilie periferică, poate reprezenta o problemă de diagnostic. Diagnosticul diferențial în aceste cazuri poate include infestarea cu Fasciola, pseudotumor inflamator și leziune neoplazică. În țările asiatice, Fasciola gigantică este mai frecventă decât Fasciola hepatica. Oricare ar fi cauza, infestarea cu Fasciola se prezintă cu o boală acută cu simptome de febră, dureri abdominale, cefalee, erupții cutanate sau urticarie. Un model bifazic de eozinofilie periferică este foarte frecvent, iar rezultatele testelor funcției hepatice sunt fie normale, fie ușor crescute. Abcesele migratoare solitare sau multiple care își schimbă forma, dimensiunea și poziția în timp și care sunt evidente radiologic, în special la tomografia computerizată, reprezintă o trăsătură foarte caracteristică a infestării cu Fasciola. În stadiul cronic, pacientul poate deveni asimptomatic sau poate avea episoade ale unor simptome nespecifice. În cazul de față, deși trăsăturile au fost destul de sugestive pentru infestarea cu Fasciola, aceasta nu a fost luată în considerare ca diagnostic din cauza apariției sale rare în India și a incapacității de a detecta vreun parazit.
Sudotumorul inflamator hepatic este o leziune benignă rară care are caracteristicile de febră, durere și masă hepatică. Etiologia și patogeneza sunt incerte, dar infecția sau infestarea parazitară pot fi cauze posibile. Trei cazuri raportate în literatura de specialitate includ un caz cauzat de E. coli, altul de cocci Gram-pozitivi, iar în cel de-al treilea au fost demonstrate larve de Ascaris în leziunea hepatică. Frotiurile de aspirație cu ac fin, precum și biopsia, arată în principal o reacție inflamatorie intensă (neutrofile, eozinofile, histiocite și limfocite) împreună cu cristale Charcot Leyden. În seria de față, în cazul 2, reacția inflamatorie nu a fost suficient de severă pentru a considera cazul ca fiind un pseudotumor inflamator.
La adulți, trebuie exclusă, de asemenea, o posibilitate de leziuni neoplazice și metastatice, pe baza prezenței unui infiltrat inflamator predominant de eozinofile și a absenței celulelor hipercromatice, pleomorfe. În cele din urmă, având în vedere rezultatele aspirației cu ac fin de la leziunea hepatică a doamnei (cristale Charcot Leyden hexagonale, abundente, în formă de ace, pe un fond de hepatocite degenerate, material necrotic și infiltrat inflamator mixt format predominant din eozinofile, cu granuloame epitelioide slab formate pe alocuri), împreună cu eozinofilia periferică, ca o dovadă indirectă a infestării parazitare, pacienta a fost tratată cu antihelmintice și a prezentat o ameliorare marcantă.
O posibilitate de „granulom eozinofilic” (histiocitoză cu celule Langerhans) care poate prezenta, de asemenea, numeroase cristale Charcot Leyden pe un fond de eozinofile, a fost exclusă datorită absenței histiocitelor caracteristice cu nuclei pliați sau canelurați (celule Langerhans).
Cristalele Charcot Leyden cu eozinofile sunt o constatare frecventă în probele de scaun ale pacienților cu enterită amibiană. Cu toate acestea, ele sunt rare în puroiul dintr-un abces hepatic amibian, care constă în principal din celule inflamatorii și parenchimatoase necrozate, globule roșii și trofozoiți de E. histolytica.
Ambele cazuri subliniază faptul că prezența unei abundențe de cristale Charcot Leyden pe un fond de eozinofile sau de granulom eozinofilic în frotiurile de aspirație cu ac fin din leziunile hepatice poate fi o dovadă indirectă a infestării parazitare în absența unui parazit demonstrabil. Acești pacienți ar trebui să primească tratament antihelmintic înainte de a lua în considerare alte diagnostice, chiar și la adulți, în special într-o țară în curs de dezvoltare precum India, unde incidența infestării parazitare este ridicată.
.