DISCUȚII
Aceste date confirmă validitatea codurilor ICD-10 pentru identificarea retrospectivă a persoanelor externate din spital cu diagnostic de pneumonie. Utilizând notarea în fișa medicală a pneumoniei ca element de comparație, am reușit să excludem estimări pentru sensibilitate, specificitate, PPV și NPV de mai puțin de 95%. Având în vedere că personalul de codificare este instruit să traducă notațiile din fișa medicală a spitalului în coduri într-un mod care să surprindă cât mai multe informații posibile , mai degrabă decât prin căutarea simptomelor și semnelor individuale, aceste date confirmă faptul că procesul de codificare este realizat la un standard ridicat în cele două spitale studiate.
Acest studiu a constatat niveluri oarecum mai ridicate de validitate internă pentru codificarea ICD-10 ca instrument de identificare a persoanelor externate din spital cu pneumonie decât studiile anterioare efectuate în afara Australiei folosind codurile ICD-9 . Diferențele de rezultate pot fi explicate prin diferențe de design (a se vedea mai jos) sau de context (de exemplu, practicile de codificare sau de formare). În Victoria, de exemplu, este necesar un nivel ridicat de formare pentru codificatorii clinici, există o legătură între finanțarea spitalelor și coduri, iar auditurile anuale privind acuratețea codificării sunt efectuate de agenții independente și/sau guvernamentale. În general, rezultatele studiilor anterioare au fost totuși favorabile utilizării codurilor ICD ca instrument de diagnosticare.
Marrie și colegii au examinat codurile ICD-9-CM (011.6, 021.2, 136.3, 480-487, 506-507) într-un studiu prospectiv efectuat pe 105 pacienți adulți spitalizați cu pneumonie . Codurile 480-487 corespund codurilor ICD-10-AM J10-J18 . Comparatorul utilizat a fost pneumonia clinică diagnosticată în termen de 48 de ore de la admitere de către personalul medical, plus o nouă opacitate pe CXR în concordanță cu pneumonia confirmată de către cercetători. Studiul a estimat o sensibilitate de 69% și o VPP de 57% pentru aceste coduri ICD ca grup. Un alt mic studiu de concordanță a comparat 144 de cazuri clasificate ICD-9-CM de pneumonie dobândită în comunitate (PAC) (codurile 480-487 plus alte 13 coduri care ar putea surprinde pneumonia ) cu un standard de referință pentru pneumonie, utilizând o revizuire retrospectivă a dosarelor clinice și a rapoartelor CXR . Confirmarea PAC prin examinare clinică a necesitat simptome compatibile cu pneumonia în decurs de 24 de ore de la admitere și un raport în concordanță cu pneumonia de la o CXR în decurs de 48 de ore de la admitere. În cazul în care codul de diagnostic pentru PAC se afla în poziția de diagnostic principal, în comparație cu examinarea dosarelor clinice, codurile au avut o sensibilitate de 84%, o specificitate de 86%, o VPP de 92% și o kappa de 0-68. Un alt studiu realizat de Guevara și colegii săi nu este direct comparabil, deoarece anchetatorii au examinat validitatea codurilor ICD-9-CM pentru subcategoria de pneumonie pneumococică în raport cu diferite definiții clinice . Criteriile de includere pentru analiza PAC care a necesitat spitalizare au inclus vârsta ⩾18 ani, CXR în termen de 48 de ore de la admitere în concordanță cu pneumonia la un pacient cu oricare dintre următoarele: febră, număr anormal de celule albe din sânge, hipotermie sau tuse productivă. Cu eliminarea celui mai îngust dintre cele șase grupuri de codificare a diagnosticului (codul pentru septicemie pneumococică numai: 38-20), intervalele pentru o combinație de coduri care indică pneumonia pneumococică au fost de sensibilitate (55-85%) și VAN (93-95%) . Cu eliminarea celei mai largi dintre cele șase grupe de codificare a diagnosticului (toate cele șase coduri evaluate: 38.20, 481.00, 38.00, 482.30, 518.81, 486.00), intervalul pentru specificitate și VPP a fost de 96-100% și, respectiv, 72-95%. Un studiu recent efectuat după finalizarea studiului nostru confirmă estimările pentru validitate în același interval ca și studiile lui Marrie et al. și Guevara et al. . Aronsky și colegii săi au comparat codurile ICD-9 480-483 plus 485-487 cu un standard de referință care necesita: un raport CXR compatibil cu pneumonia, un cod ICD-9 pentru sau un diagnostic de pneumonie la externare, o probabilitate de cel puțin 1% de pneumonie calculată de un sistem de sprijinire a deciziei , notarea „pneumoniei” în notele medicale și un vot de consens al pneumoniei ca diagnostic de către trei medici independenți. Estimările pentru validitate au fost: sensibilitate 55% (95% CI 48-61), specificitate 99% (95% CI 99-99), PPV 84% (95% CI 77-90) și NPV 96% (95% CI 95-97).
Alegerea noastră a codurilor ICD-10-AM J10-J18 pentru a identifica cazurile de spitalizare de pneumonie este în concordanță cu studiile anterioare care au examinat VE a vaccinului antigripal și 23vPPV împotriva pneumoniei . Majoritatea cercetătorilor au utilizat codurile ICD-9 480-487, echivalente cu codurile ICD-10-AM J10-J18 . Două dintre studiile anterioare care au examinat validitatea codurilor ICD-9 au utilizat un set mai cuprinzător de coduri, ceea ce poate explica, de asemenea, parțial nivelurile lor mai scăzute de validitate estimată.
Deși acest studiu nu a examinat semnele și simptomele individuale compatibile cu pneumonia pentru toți participanții, studiile anterioare sugerează că este probabil ca complexele de simptome să fie inferioare codurilor ICD-10 ca instrument pentru cercetători pentru identificarea retrospectivă a cazurilor de pneumonie . În studiul nostru, revizuirea înregistrărilor spitalicești pentru subiecții cu notație de pneumonie a constatat că 84% au avut cel puțin trei dintre cele șapte simptome și semne de interes.
Este posibil să nu fie surprinzător faptul că utilizarea rapoartelor radiologice ca standard de referință pentru definirea retrospectivă a pneumoniei nu a dus la o concordanță strânsă cu codurile ICD-10. În primul rând, s-a folosit adesea un limbaj nespecific. Cuvinte precum „opacitate” au fost utilizate frecvent pentru a descrie aspectul unei CXR, mai degrabă decât pentru a raporta un diagnostic definitiv, și pot indica o altă patologie decât pneumonia. Nu am încercat să analizăm radiografiile toracice în sine. Deși este posibil ca revizuirea de către radiolog a CXR-urilor (mai degrabă decât a rapoartelor asociate acestora) să aibă o valoare diagnostică mai mare, datele limitate sugerează că acest lucru este, de asemenea, imperfect. Un studiu efectuat pe 282 de pacienți cu pneumonie confirmată de un radiolog a constatat că rata de concordanță de către alți doi radiologi a fost de numai 79% . O abordare standardizată a interpretării CXR-urilor la adulți nu este încă disponibilă, cu toate acestea, evoluțiile viitoare pot îmbunătăți utilitatea rapoartelor radiologice în standardele de referință pentru pneumonie pentru studii viitoare. Deși a fost dezvoltată o abordare standardizată pentru interpretarea CXR-urilor pediatrice, aceasta nu a fost încă corelată cu boala clinică și este valabilă doar pentru studii prospective în urma unei formări specifice a examinatorilor .
Codul J18.9 pentru „pneumonie nespecificată” a cuprins peste 91% din toate ieșirile din spital pentru pneumonie. Prin urmare, în timp ce codurile ICD-10 sunt atât sensibile cât și specifice pentru identificarea pneumoniei de toate cauzele, este puțin probabil ca acestea să fie utile, cel puțin în acest context, pentru identificarea subcategoriilor de pneumonie.
O limitare cheie în acest domeniu de cercetare este lipsa unui standard de referință pentru diagnosticul de pneumonie cu care să se compare codurile ICD-10. Cu toate acestea, analizele au fost efectuate utilizând trei elemente de comparație sugerate prin revizuirea literaturii de specialitate, iar acest studiu a fost suficient de mare pentru a exclude o sensibilitate, o specificitate, o VAN și o VPP pentru codurile ICD-10 pentru pneumonie de mai puțin de 95% în comparație cu notarea în fișa medicală a pneumoniei. Statisticile Kappa pentru concordanță au fost foarte ridicate. Au existat puține date lipsă pentru orice comparator, cu 97% din rapoartele radiologice disponibile pentru subiecții eligibili, iar notarea pneumoniei a putut fi determinată pentru toți subiecții, cu excepția a trei. Prejudiciul de selecție a fost minimizat prin selectarea aleatorie a cohortei, eșantionarea frecvenței pe lună și excluderea rezidenților care nu sunt din Victoria. Prejudiciul de măsurare a fost redus prin orbirea colectorilor de date cu privire la statutul de caz codificat ICD, prin formare și monitorizare riguroasă și prin pilotarea studiului. Estimările realizate folosind toate episoadele de pneumonie au fost practic identice cu cele realizate folosind doar primele prezentări, ceea ce sugerează că prezentările repetate nu au fost codificate diferit și că este puțin probabil ca excluderea lor din analizele primare să fi influențat estimările de validitate. Generalizabilitatea la o populație mai largă de persoane vârstnice spitalizate în Victoria poate fi limitată, cu toate acestea, cele două spitale participante erau centre terțiare centrale foarte mari și este probabil să fie reprezentative pentru acest mediu.
În concluzie, atunci când notarea în fișa medicală a pneumoniei este folosită ca standard, am constatat că codurile ICD-10 sunt o metodă validă pentru constatarea retrospectivă a cazurilor spitalizate de pneumonie și este probabil să fie superioară utilizării complexelor de simptome și semne sau interpretării rapoartelor radiologice.
.