Sindromul compartimentat acut al membrelor este o urgență chirurgicală caracterizată prin creșterea presiunii într-un compartiment osteofascial inflexibil. Ridicarea susținută a presiunii tisulare reduce perfuzia capilară sub nivelul necesar pentru viabilitatea tisulară, iar în câteva ore pot apărea leziuni musculare și nervoase ireversibile. Cauzele includ traumatisme, proceduri de revascularizare, arsuri și exerciții fizice. Indiferent de cauză, presiunea intracompartimentală crescută trebuie decomprimată prompt prin fasciotomie chirurgicală. Diagnosticul ratat și decompresia târzie sunt asociate cu o morbiditate semnificativă din cauza necrozei ischemice ireversibile a mușchilor și nervilor din compartiment. Creșterea gradului de conștientizare a sindromului și apariția măsurătorilor presiunii intracompartimentale au ridicat posibilitatea unui diagnostic și a unui tratament precoce. Cu toate acestea, publicații recente au evidențiat unele dintre problemele asociate cu măsurătorile presiunii intracompartimentale.1,2 În plus, fasciotomiile tardive sau prost efectuate pot contribui la morbiditate.
Caracteristica clinică esențială a sindromului de compartiment la pacienții conștienți este durerea severă, disproporționată față de leziune, agravată de întinderea pasivă a mușchilor. Pierderea senzorială în distribuția nervilor care traversează compartimentele afectate poate fi un semn precoce util. Diagnosticul poate fi dificil în prezența unei tulburări de conștiență, la copii și la pacienții cu blocaje nervoase regionale. Deși presiunea intracompartimentală poate fi măsurată cu ușurință prin utilizarea unor dispozitive ușor disponibile, variația largă a valorii presiunii intracompartimentale este acceptată ca fiind diagnostică.1 Diferența dintre presiunea diastolică și presiunea intracompartimentală a fost sugerată ca fiind un indicator mai sensibil al presiunii de perfuzie tisulară, iar o valoare de 30 mm Hg sau mai mică a fost recomandată ca prag pentru fasciotomii.3,4 Dar tratamentul bazat doar pe această măsurătoare poate duce la intervenții chirurgicale inutile.1 O specificitate sporită poate fi obținută prin combinarea presiunii reduse de perfuzie cu prezența simptomelor clinice, dar în detrimentul unei sensibilități mult mai reduse.1 Măsurătorile presiunii intracompartimentale nu sunt necesare dacă diagnosticul unui sindrom de compartiment este evident din punct de vedere clinic și sunt probabil cel mai bine rezervate pacienților necooperanți sau cazurilor echivoce, unde pot fi necesare măsurători în serie. Este îngrijorător faptul că, în Regatul Unit, mai puțin de 50% dintre spitale dispuneau de dispozitive dedicate de măsurare a presiunii intracompartimentale.5
În ciuda problemelor asociate cu inciziile cutanate lungi,6 fasciotomia deschisă prin incizia pielii și a fasciei este cea mai fiabilă metodă pentru o decompresie adecvată a compartimentului.7 Dar efectuarea fasciotomiei pe un membru tensionat și umflat poate fi o întreprindere descurajantă și dificilă. Noi recomandăm o tehnică care utilizează două incizii,8 care este aprobată de comitetul de lucru comun al Asociației Britanice a Chirurgilor Plasticieni și al Asociației Ortopedice Britanice.9 Compartimentele posterioare superficiale și profunde sunt decomprimate printr-o incizie longitudinală medială plasată la 1-2 cm posterior de marginea medială a tibiei. O a doua incizie longitudinală de 2 cm lateral față de marginea anterioară a tibiei decomprimă compartimentele anterioare și peroneale. Plasarea precisă a inciziilor este esențială. Incizia medială trebuie să fie anterioară arterei tibiale posterioare pentru a evita lezarea vaselor perforante care alimentează pielea utilizată pentru lambourile fasciocutanate locale.9 Plasarea prea anterioară duce la expunerea tibiei și a oricărei fracturi subiacente.
Palparea marginilor subcutanate ale tibiei poate fi dificilă la piciorul umflat și recomandăm marcarea reperelor anatomice înainte de efectuarea inciziilor. Trebuie să se acorde atenție la decomprimarea compartimentului posterior profund, deoarece pachetul neurovascular tibial posterior se află chiar în profunzimea fasciei investitoare (a se vedea figura). O incizie laterală plasată din greșeală peste fibulă va expune periostul, iar extinderea inciziei prea mult spre distal poate expune tendoanele peroneale. Expunerea osului sau a tendoanelor crește riscurile de vindecare întârziată, de infecție și, în cele din urmă, de amputare. După decompresie, viabilitatea mușchiului este evaluată cu atenție și toate țesuturile neviabile sunt excizate radical.
Managementul rănilor de fasciotomie rămâne controversat. Complicații ale plăgii au fost înregistrate la 51% dintre pacienții care au avut o închidere primară sau primară întârziată, comparativ cu 5% care au avut grefe de piele divizată.10 În cazul în care tot țesutul devitalizat a fost excizat cu încredere, favorizăm acoperirea imediată cu grefe de piele divizată cu ochiuri, fixate cu un pansament de spumă cu aspirație în vid. Aspectul estetic poate fi îmbunătățit prin revizuirea ulterioară a cicatricilor.
Fasciotomiile nu sunt proceduri benigne, iar unele dovezi implică faptul că acestea pot duce la insuficiență venoasă cronică din cauza afectării pompei musculare a gambei.11 Rolul fasciotomiei în cazurile de sindrom de compartiment care au fost diagnosticate într-un stadiu tardiv (după 8 ore) este discutabil. Deficitele mioneurale stabilite rareori se recuperează după fasciotomie. Mai mult, fasciotomiile efectuate după 35 de ore de la rănire au fost invariabil asociate cu infecții severe și chiar cu decesul.12 Sindromul de compartiment rămâne o afecțiune dificilă, dar o morbiditate semnificativă poate fi evitată prin diagnosticarea și decompresia promptă folosind o tehnică atentă de fasciotomie cu două incizii.