Apneea centrală de somn în timpul tratamentului cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii la pacienții cu apnee obstructivă în somn: de la complianță la adaptare, dezadaptare și reflexe | SG Web

Sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS) este cea mai frecventă formă de tulburări respiratorii în somn. SAOS netratat este asociat cu o creștere a comorbidităților, a riscului de mortalitate, a costurilor asistenței medicale și a accidentelor de circulație (1). Cu toate acestea, SAOS este susceptibil la tratament prin diverse abordări, standardul de aur fiind aplicarea presiunii pozitive continue în căile respiratorii (CPAP), în special atunci când SAOS este severă și când este asociată cu somnolență diurnă excesivă (2).

Terapia CPAP s-a dovedit a fi în mare măsură eficientă în reducerea somnolenței, a valorilor tensiunii arteriale și a riscului cardio/cerebrovascular, în special atunci când este începută într-un stadiu incipient al bolii, înainte de apariția complicațiilor (prevenție primară) și la pacienții care utilizează dispozitivul timp de >4 ore pe noapte (3,4), în timp ce beneficiile aplicării sale în prevenția secundară sunt mai controversate (5).

Indiferent de eficacitatea sa, totuși, un număr de pacienți nu tolerează ventilația CPAP, fie din motive psihologice, fie din cauza diferitelor metode și ținte de tratament în titrarea CPAP (6-8). Optimizarea aderenței la terapia CPAP la pacienții cu apnee obstructivă în somn (SAOS) reprezintă astfel o provocare majoră pentru specialiștii în somn. S-a raportat că doar jumătate dintre pacienți mai aderă la tratamentul CPAP prescris la trei luni de la inițierea terapiei (9).

O afecțiune particulară recent descrisă ca fiind asociată cu o aderență slabă este „sindromul complex de apnee în somn” (CompSAS). CompSAS se caracterizează prin dezvoltarea sau persistența apneelor centrale sau a hipopneelor în timpul aplicării CPAP la pacienții cu apnee predominant obstructive în timpul studiului inițial de diagnosticare a somnului. Mai mult, apneele centrale emergente au fost raportate și după inițierea utilizării aparatelor orale, precum și după traheostomie, chirurgie maxilo-facială și după ameliorarea chirurgicală a obstrucției nazale (10).

Prevalența CompSAS pare să varieze foarte mult între diferite studii, variind între 56% și 18%. Cu toate acestea, prevalența CompSAS într-un context clinic nu este atât de ușor de definit, având în vedere caracteristicile dinamice ale acestei afecțiuni, cu ameliorarea sau dispariția acestui model respirator în timpul somnului la unii pacienți și apariția sa de novo la alții. În general, CompSAS este mai frecvent la bărbați, în prezența unui SAOS mai sever și la pacienții cu boală coronariană sau insuficiență cardiacă congestivă, chiar dacă dovezile disponibile privind apariția sa nu sunt foarte consistente (11-13).

Pacienții care dezvoltă CompSAS nu prezintă diferențe semnificative în ceea ce privește vârsta, nivelul de somnolență diurnă (pe baza scalei Epworth), parametrii funcției pulmonare (de exemplu, volumul expirator forțat în 1 s) sau gazele din sângele arterial, comparativ cu pacienții care nu dezvoltă CompSAS. Mai mult, pe baza studiului diagnostic al somnului, nu este posibil să se prevadă dacă o persoană va dezvolta CompSAS (14,15).

Câteva studii au arătat că la majoritatea pacienților cu CompSAS, CAI scade semnificativ în timpul urmăririi, cu o îmbunătățire a eficienței somnului, o scădere a trezirii după debutul somnului și un număr mai mic de treziri în comparație cu noaptea de diagnosticare de bază (16). Cu toate acestea, CPAP pare a fi eficientă la unii pacienți, în timp ce la alții este ineficientă; CompSAS se poate dezvolta de novo la 4% dintre pacienții cu SAOS tratați cu CPAP în timpul urmăririi (17). Sunt disponibile foarte puține date privind respectarea CPAP, dar există sugestii că pacienții CompSAS ar putea avea un efect mai scăzut al CPAP asupra somnului, precum și asupra parametrilor respiratori, mai multă dispnee, o aderență mai slabă la CPAP și raportează mai des îndepărtarea spontană a măștii în timpul nopții (18).

O lucrare recentă a lui Liu et al. (19) a explorat traiectoriile apneei centrale de somn (CSA) apărute în timpul tratamentului cu CPAP, obținute prin analiza unei baze de date CPAP de 133.006 pacienți din datele dispozitivului de telemonitorizare din SUA-AirView, care au utilizat CPAP timp de ¡Ý90 de zile și au avut ¡Ý1 zi cu utilizare de ¡Ý1 h în săptămâna 1 și săptămâna 13. După analiza prezenței/absenței CSA emergente la momentul inițial (săptămâna 1) și în săptămâna 13, au fost definite patru grupuri, după cum urmează: OSA (CAI mediu <5/h în săptămâna 1, <5/h în săptămâna 13); CSA tranzitoriu (CAI ¡Ý5/h în săptămâna 1, <5/h în săptămâna 13); CSA persistent (CAI ¡Ý5/h în săptămâna 1, ¡Ý5/h în săptămâna 13); CSA emergent (CAI <5/h în săptămâna 1, ¡Ý5/h în săptămâna 13). Pacienții cu CSA în timpul tratamentului cu CPAP au fost mai în vârstă, au avut AHI rezidual și CAI mai mari; pacienții cu CSA emergent au avut, de asemenea, pierderi de aer semnificativ mai mari în timpul CPAP în primele 90 de zile.

Conformitatea la CPAP, reflectată de numărul mediu de ore de utilizare zilnică în primele 90 de zile, a fost mai mică la cei care au făcut față de cei care au făcut față de cei care au făcut față. cei care nu au dezvoltat CSA în timpul tratamentului CPAP: media de utilizare medie a fost de 5,97 h/d (95% CI, 5,96-5,98) la cei fără CSA, 5,75 h/d (5,68-5,83) la cei cu CSA tranzitoriu, 5,87 h/d (5,75-5,99) la cei cu CSA persistent și 5,66 h/d (5,52-5,80) la pacienții cu CSA emergent. În plus, pacienții cu orice CSA în timpul CPAP au avut o probabilitate semnificativ mai mare de a întrerupe terapia după 90 de zile, comparativ cu cei care nu au dezvoltat CSA.

Probabilitatea estimată de a continua terapia CPAP în ziua 300 a fost de 83% pentru grupul OSA și de 79%, 76% și 72% pentru grupurile CSA tranzitorie, CSA persistentă și, respectiv, CSA emergentă. Autorii sunt de lăudat pentru aceste rezultate care au inclus un eșantion mare de pacienți din viața reală, oferind în plus ferestre de evaluare de o săptămână și măsuri repetate bazate pe date de telemonitorizare. Cu toate acestea, unele limitări ale acestui studiu trebuie să fie recunoscute. În special, nu sunt raportate informații privind AHI de bază și tipul de studiu de somn efectuat pentru titrare (titrare de noapte completă vs. noapte divizată), parametrii antropometrici, comorbiditățile sau modificările tratamentului medicamentos care ar fi putut influența ratele de prevalență raportate ale CSA. Mai mult, populația a fost eterogenă din punct de vedere al tratamentului, incluzând atât pacienți care foloseau Auto CPAP, cât și CPAP fixă; iar parametrii ventilatori din timpul somnului au fost obținuți de la un dispozitiv de asistență ventilatorie, mai degrabă decât de la un studiu polisomnografic.

Dar cum să abordăm aceste rezultate? Cum să le interpretăm în perspectiva mai multor eforturi necesare pentru a crește complianța și eficacitatea terapiei CPAP? Liu et al. au realizat o lucrare epidemiologică care ridică întrebări mai mult decât să ofere răspunsuri. Unele explicații pentru rezultatele lor ar putea fi deduse doar din raționamente fiziopatologice, o problemă care, totuși, ar putea fi abordată în mod specific în studiile viitoare. Într-adevăr, patogeneza CompSAS nu este pe deplin clarificată și este probabil legată de o combinație complexă de mecanisme reflexe (Figura 1). În special, ar putea fi emisă ipoteza că răspunsurile (mal)adaptative la obstrucția cronică intermitentă a căilor respiratorii superioare în timpul somnului (inclusiv, dar fără a se limita la dezvoltarea insuficienței cardiace diastolice, supraîncărcarea cu fluide și desensibilizarea chemoreflexului) pot predispune la instabilitatea controlului ventilator (20). Cu toate acestea, o astfel de instabilitate a controlului ventilator poate să nu devină evidentă până la corectarea evenimentelor obstructive prin CPAP, deoarece obstrucția căilor respiratorii superioare poate reprezenta un stimulent mai puternic pentru menținerea ventilației, prevalând „paradoxal” asupra instabilității acestor mecanisme de control.

Un scenariu similar a fost descris recent pentru controlul ventilator în timpul efortului la pacienții cu hipertensiune pulmonară post-capilară datorată bolii cardiace stângi, o afecțiune caracterizată în mod normal printr-o prevalență ridicată a respirației oscilatorii de efort. În acest context, suprapunerea unei componente pre-capilare la hipertensiunea pulmonară (așa cum este definită de o combinație de rezistență vasculară pulmonară crescută și de gradienți de presiune vasculară pulmonară) este asociată cu întinderea camerei inimii drepte și răspunsuri ventilatorii mai abrupte la efort. Aceasta din urmă pare să prevaleze asupra instabilității controlului ventilator, fiind astfel asociată cu o respirație oscilatorie la efort mai puțin decât cea așteptată (21).

Mai în detaliu, mai multe mecanisme reflexe ar putea interveni pentru a explica instabilitatea controlului ventilator care duce la CompSAS, atunci când obstrucția căilor respiratorii este ameliorată de un tratament specific SAO, în funcție de caracteristicile fiecărui pacient în parte, și anume:

• ϖ Creșterea excreției de dioxid de carbon (CO2) în timpul aplicării CPAP (sau a altui tratament SAO), reducând presiunea parțială a dioxidului de carbon arterial (PaCO2) sub pragul apneic. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că pragul apneic ar putea fi deplasat spre dreapta în cadrul SAO de lungă durată, fie prin dezvoltarea unei alcaloze metabolice care compensează retenția de CO2 în timpul somnului, fie în prezența unei constrângeri mecanice sau fiziologice concomitente care duce la hipercapnie submisivă (de ex, în contextul unor comorbidități, cum ar fi obezitatea sau tulburările pulmonare obstructive) (20).

• ϖ Prezența unei disfuncții diastolice ventriculare stângi subiacente (insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată), care poate favoriza per se CSA ca urmare a presiunii atriale stângi crescute și a suprasolicitării relative a volumului (20,22), și al cărei diagnostic poate să nu fie simplu, în special în fazele sale timpurii (23).

• ϖ Descărcarea inimii drepte prin CPAP cu întindere redusă a mecanoreceptorilor (21), care altfel ar promova hiperventilația care să prevaleze asupra instabilității controlului ventilator.

• ϖ Suprasolicitarea CPAP cu activarea receptorilor de întindere din plămâni. Atunci când acești receptori sunt activați din cauza unei expansiuni excesive a plămânilor, ei trimit semnale către centrul de respirație de-a lungul fibrelor nervoase vagale, care inhibă ieșirea motorie centrală. Prin urmare, acest lucru va duce la o întrerupere a inspirației. Acest mecanism protejează plămânii împotriva supraexpansiunii și se numește reflexul Hering-Breuer (16). Mai mult, la unii pacienți (de exemplu, cei mai dependenți de preîncărcare sau cei cu presiuni de umplere ventriculară scăzute) suprasolicitarea CPAP poate determina o scădere a debitului cardiac, ceea ce poate favoriza și mai mult instabilitatea controlului ventilator din cauza prelungirii timpului de cerc.

• ϖ înrăutățirea calității somnului prin CPAP la unii pacienți. Schimbările frecvente de la somn la veghe și de la veghe la somn duc la instabilitate în sistemul de control ventilator. Aceasta duce la oscilații ale valorilor PaCO2 care pot duce la o scădere a PaCO2 sub pragul apneic, cu apnee centrale inerente ca o consecință. Rămâne neclar în ce măsură afectarea somnului este cauza sau efectul CompSAS (24). S-a sugerat că o rezistență nazală crescută ar putea fi legată de treziri frecvente, care ar putea contribui, probabil, la o creștere a apneelor centrale (25).

• ϖ Toate aceste aspecte fiziopatologice pot fi importante din punct de vedere clinic, deoarece pot afecta potențial abordările de tratament, ținând cont de faptul că pacienții care dezvoltă CSA după tratamentul SAOS par să aibă un prognostic mai slab în comparație cu cei afectați doar de SAOS, eventual și din cauza complianței scăzute la CPAP.

În timp ce încă nu putem răspunde la întrebarea dacă CSA după debutul CPAP este un model nou, mai degrabă decât un fenomen mascat preexistent, putem emite ipoteza că ambele posibilități pot fi valabile, în funcție de caracteristicile individuale ale pacientului. Doar o fenotipare mai precisă a pacienților este posibil să ne ofere răspunsuri mai clare în acest context controversat, ajutându-ne să identificăm tratamentul mai adecvat pentru un anumit pacient.

.