Un interviu cu David Margolis, MD
Puteți viziona, de asemenea, acest interviu video >în Centrul nostru de învățare online
Următoarea transcriere este modificată după un interviu cu dr. David Margolis, profesor de pediatrie la Colegiul Medical din Wisconsin și director al Programului de transplant de sânge și măduvă osoasă la Spitalul de Copii din Wisconsin din Milwaukee. De asemenea, puteți viziona interviul video pe Centrul nostru de învățare online.
INTERVIU: Există o abordare diferită a diagnosticării și tratării insuficienței măduvei osoase la copii în comparație cu adulții?
DR. MARGOLIS: Copiii și adulții sunt diferiți. Cred că, pentru copii și adulți, trebuie să ne asigurăm că diagnosticul este corect. Deci, vrei să te asiguri că există insuficiență medulară osoasă și faci asta cu un aspirat de măduvă osoasă și o biopsie de măduvă osoasă. Apoi, trebuie să vă asigurați că nu au un sindrom ereditar de insuficiență medulară osoasă – un defect de programare care determină insuficiența măduvei osoase. Iar acesta trebuie să fie diferențiat sau separat de un sindrom de insuficiență medulară osoasă dobândită. Așadar, cu cât ești mai tânăr, cu atât este mai important să te gândești la un sindrom de insuficiență medulară osoasă moștenită. Cu toate acestea, am învățat cu adevărat în ultimii 5-10 ani că și adulții pot avea un sindrom de insuficiență medulară osoasă moștenită ca motiv de insuficiență medulară, așa că trebuie să ne gândim la ambele.
INTERVIU: Cum decide un părinte unde să meargă pentru tratament?
DR. MARGOLIS: Ei bine, cred că este foarte important să te uiți la opțiunile tale. Cred că alegerea unui hematolog/oncolog pediatru este probabil primul pas. Copiii nu sunt doar niște mici adulți, așa că eu cred că este important să aveți pe cineva care este pregătit în hematologie și oncologie pediatrică. Apoi, este important să aveți o relație bună cu medicul dumneavoastră și să sperăm că medicul dumneavoastră are experiență cu această boală specială. Cred că este foarte important ca părinții copiilor cu anemie aplastică să realizeze că nu este vorba de cancer și că anemia aplastică trebuie tratată diferit față de un copil cu leucemie. Anemia aplastică este mai rară decât leucemia, așa că a lucra cu medicul dumneavoastră și a vă asigura că medicul dumneavoastră are experiență cu această boală este întotdeauna util.
INTERVIU: Cum decide un medic dacă un copil este un bun candidat pentru un transplant de celule stem?
DR. MARGOLIS: Îl vom numi transplant de măduvă osoasă, din lipsă de un cuvânt mai bun. Puteți obține celulele stem din măduva osoasă, din sângele din cordonul ombilical sau din sângele periferic și există riscuri și beneficii pentru fiecare dintre aceste abordări. Cred că prima decizie, și trebuie luată foarte repede, este dacă copilul are un frate sau o soră compatibil(ă) HLA? Acesta este un lucru care ar trebui verificat foarte repede și sperăm că veți obține rezultatele foarte repede. Pentru că, dacă un copil a fost diagnosticat cu anemie aplastică severă și are un frate sau o soră care este compatibil, cred că datele sugerează că trecerea la un transplant de măduvă osoasă chiar în acel moment este în interesul copilului. Așadar, aceasta este decizia nr. 1 – copilul meu are un frate compatibil? Dacă pacientul nu are un frate sau o soră compatibilă, atunci, în general, recomandarea noastră este de a trece la terapia de imunosupresie cu ATG și ciclosporină. Când să faci un transplant de măduvă osoasă după ce ai urmat o terapie imunosupresoare se bazează foarte mult pe riscuri, beneficii și pe răspunsul pe care îl are o persoană la imunosupresoare. Așadar, ceea ce aș încuraja un părinte să facă este să afle care este tipizarea tisulară a copilului său, cum arată căutarea de donatori neînrudiți și dacă putem obține un donator neînrudit în rezervă. Apoi, după câteva luni, decideți dacă copilul dumneavoastră răspunde sau nu la supresia imunitară. Apoi vă întâlniți cu un medic de transplant care are experiență cu transplanturile cu donatori alternativi pentru anemie aplastică și luați aceste decizii de risc/beneficiu de la caz la caz.
INTERVIU: Care este procesul de obținere a unui transplant de măduvă osoasă?
DR. MARGOLIS: Eu văd transplantul în patru faze. Prima fază este să te asiguri că ești candidat pentru un transplant de măduvă osoasă. Sunt organele dumneavoastră sănătoase? Este ficatul dumneavoastră sănătos? Sunt sănătoși rinichii dumneavoastră? Plămânii tăi sunt sănătoși? Inima dumneavoastră este sănătoasă? Următoarea fază este ceea ce noi numim faza de condiționare, și anume chimioterapia imunosupresoare, terapia imunosupresoare și, eventual, radioterapia, pentru ca organismul dumneavoastră să fie pregătit să accepte noul sistem imunitar. A treia parte este transplantul propriu-zis. Foarte plictisitor, foarte anti-climactic. Este doar o infuzie de celule progenitoare sanguine prin perfuzie care reușește să ajungă în măduva osoasă. Și ultima parte a procesului este ceea ce îmi place să numesc „a face față”, iar acestea sunt efectele secundare care însoțesc tot ceea ce tocmai am făcut în faza de condiționare și în faza de perfuzie a măduvei osoase. Acestea sunt efecte secundare, unele dintre ele vor fi acolo doar pentru o săptămână sau două, altele vor fi acolo pentru toată viața, așa că acesta este procesul pe scurt.
INTERVIU: Care sunt unele dintre aceste efecte secundare, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung ale transplantului de măduvă osoasă?
DR. MARGOLIS: Efectele secundare pe termen scurt în transplantul de măduvă osoasă sunt foarte mult efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei pe care ați primit-o. Cu cât mai multă chimioterapie trebuie să folosim, cu atât mai multe sunt efectele secundare. Infecție, infecție, infecție, infecție. Cel mai mult ne facem griji cu privire la infecții. Infecții cu bacterii, infecții cu virusuri, infecții cu ciuperci. Sângerarea este un risc. Și apoi, pur și simplu toxicitate din cauza chimioterapiei. Facem rău la inimă? Facem rău plămânilor? Facem rău rinichilor? Odată ce noua măduvă osoasă începe să crească, ne facem griji cu privire la boala grefă contra gazdă, și anume răspunsul imunitar care apare între celulele imune ale donatorului și noua casă. Uneori, dacă aveți un donator foarte bine compatibil, nu observați nimic. Alteori, chiar dacă aveți un donator bine compatibil cu ceea ce putem testa, noul donator spune: „Nu mai sunt în Kansas” și atacă. Aceasta este ceea ce numim boala grefă contra gazdă. Aceasta poate fi foarte ușoară, cu o mică erupție cutanată, până la foarte severă, care ar fi o piele care arată ca și cum ar avea arsuri și diaree foarte rea, cu crampe, și probleme hepatice foarte grave.
Mai târziu, ne facem griji cu privire la efectele secundare târzii ale transplantului de măduvă osoasă. Efectele secundare târzii sunt cele pe care tindem să le vedem la un an sau 2 sau 3 ani după transplant. Aceasta depinde într-adevăr de modul în care a fost făcut transplantul. Cu cât mai puține medicamente sau mai puține otrăvuri trebuie să folosim pentru transplant, cu atât mai puține vor fi efectele secundare tardive. Acestea sunt lucrurile pe care trebuie să le discutați cu medicul dumneavoastră: Care este probabilitatea de sterilitate? Care este probabilitatea de probleme renale, hepatice, cardiace și pulmonare? Fiecare regim diferit are propriile efecte secundare așteptate.
INTERVIU: În afară de transplantul de măduvă osoasă, care sunt celelalte opțiuni pentru tratarea anemiei aplastice?
DR. MARGOLIS: Imunosupresia este standardul de aur și se poate face imunosupresie folosind ATG, ciclosporină și prednison. Ceea ce recomand întotdeauna oamenilor să consulte este site-ul web al NHLBI. Faceți o căutare rapidă pe Google pe NHLBI și anemie aplastică, veți găsi site-ul lor și veți putea vedea ce se testează în comparație cu acesta. Există și alte imunosupresoare care au fost utilizate. Johns Hopkins a utilizat ciclofosfamida, cunoscută și sub numele de Cytoxan, ca imunosupresor, deci acestea sunt diferite opțiuni pe care le are cineva pentru anemia aplastică.
INTERVIU: Care este procesul de obținere a tratamentului cu ATG și ciclosporină?
DR. MARGOLIS: În general, ATG provine fie de la un cal, fie de la un iepure și, prin urmare, are efectele secundare ale introducerii unei proteine de la o specie la alta. Așa că, atunci când cineva primește ATG, își face griji în legătură cu alergiile. Ne facem griji cu privire la dificultăți de respirație, erupții cutanate și febră. Așa că, în general, facem ATG în spital, cel puțin la instituția noastră, și în funcție de regimul pe care îl folosiți, este de 4, 5 sau 10 zile. Standardul de aur este de 4 zile. După aceea, ești pe prednison timp de aproximativ 2 săptămâni. Noi folosim prednisonul într-adevăr pentru a încerca să minimizăm efectele secundare ale ATG-ului. Apoi, pacientul este pe ciclosporină timp de 6 luni, 12 luni, un an. Folosim ciclosporina ca bază a unui regim de supresie imunitară de lungă durată. Pacientul ia ciclosporină în general de două ori pe zi. Dacă nu tolerează ciclosporina, poate că vom folosi Prograf, care este un medicament imunosupresor similar. Monitorizăm oamenii pentru efectele secundare ale acestor medicamente.
INTERVIU: Cum decid medicii când este momentul să primească o a doua rundă de ATG?
DR. MARGOLIS: Aceasta este o întrebare excelentă. Cred cu adevărat că aceasta sfârșește prin a fi o decizie individuală bazată pe pacient, pe vârsta pacientului, pe modul în care a decurs tratamentul inițial și pe celelalte opțiuni. Are un donator neînrudit bine compatibil? Nu au un donator neînrudit bine compatibil? Cum s-a descurcat cu prima rundă de imunosupresie? Așadar, acestea sunt aspectele care trebuie aduse în discuție. Atunci când facem un transplant de măduvă osoasă, cu cât mai repede facem un transplant de măduvă osoasă după diagnostic, cu atât mai bune sunt rezultatele, iar acest lucru trebuie să fie echilibrat cu efectele secundare ale transplantului. Așadar, atunci când se face o a doua cură de imunosupresie, întrebarea este cât de bine va răspunde o persoană față de celelalte opțiuni? Întotdeauna consider că aceasta este o decizie foarte individualizată pe care medicul, pacientul și părinții trebuie să se așeze și să petreacă timp gândindu-se la diferite scenarii și care sunt obiectivele și preocupările.
INTERVIU: Există efecte pe termen lung ale tratamentului cu ATG și ciclosporină?
DR. MARGOLIS: ATG, ciclosporina și prednisonul, în general, sunt foarte bine tolerate, cu probabil mai puține efecte secundare tardive în comparație cu, poate, un transplant. Acestea fiind spuse, ciclosporina afectează rinichii și trebuie să se urmărească cu adevărat funcția renală pe o perioadă lungă de timp. Acesta este probabil cel mai mare motiv de îngrijorare pentru mine. Ne facem griji cu privire la recidivă, că anemia aplastică poate reveni. De asemenea, ne facem griji că măduva osoasă ne poate schimba și, în loc să avem anemie aplastică, evoluează în ceea ce numim evoluție clonală, având MDS monosomie-7, sau ceva de genul PNH.
INTERVIU: Atunci când un copil este diagnosticat atât cu anemie aplastică, cât și cu PNH, ce boală tratați?
DR. MARGOLIS: Depinde cu adevărat de caracteristicile de prezentare ale bolii. Anemia aplastică și PNH se potrivesc într-un fel de diagramă Venn și majoritatea copiilor cu anemie aplastică vor avea un procent foarte mic de celule de tip PNH, iar ceea ce au cu adevărat este anemie aplastică, iar eu i-aș trata ca anemie aplastică. Există alte persoane care prezintă o insuficiență medulară osoasă foarte minoră, dar care prezintă în mare măsură simptomele PNH, hemoliza, LDH ridicat necontenit, anemia; pe acei oameni i-aș trata ca PNH și aș individualiza cu adevărat terapia pe baza a ceea ce credem că se datorează mai degrabă istoriei naturale.
INTERVIU: Cum decid părinții când un copil este suficient de bine pentru a participa la activitățile normale ale copilăriei, cum ar fi școala, sportul, îngrijirea copiilor etc.?
DR. MARGOLIS: Încercăm să-i încurajăm pe pacienții noștri să meargă la școală. Cred că fiecare familie va avea propria viziune asupra riscurilor și beneficiilor. Cea mai mare problemă cu școala este că școlile sunt terenuri de reproducere pentru viruși și, după cum știm cu toții, virușii pot provoca încetinirea măduvei osoase. Așadar, dacă încercăm să obținem recuperarea măduvei osoase, dacă există un set de viruși care circulă prin școală, acest lucru îi sperie pe oameni, așa că încercăm să rezolvăm această problemă. Alte activități normale, mersul pe bicicletă – înțelegeți care este numărul de trombocite și purtați o cască de protecție. Să călăriți un cal – aveți nevoie de un număr de trombocite puțin mai mare. Să joci fotbal – toate acestea sunt decizii individuale pe care le va lua un medic, copilul și familia. Cred că, cu cât numărul de trombocite este mai mare, cu atât activitatea cuiva poate fi mai normală. Scopul nostru este să încercăm să avem o bulă cât mai mică posibil din punct de vedere uman, dar recunoaștem că multor familii le place acea bulă și astfel vom lucra cu familia pentru a încerca să facem ceea ce este mai bine pentru copil.
INTERVIU: Ce precauții speciale ar trebui luate atunci când se vaccinează un copil?
DR. MARGOLIS: Cu vaccinurile și anemia aplastică trebuie să știți dacă aveți de-a face cu un vaccin ucis sau cu un vaccin viu? Vaccinurile care sunt omorâte sunt probabil foarte puțin periculoase pentru un copil cu anemie aplastică. Dacă sunt sub imunosupresie, este posibil ca vaccinul să nu producă răspunsul pe care îl dorim. Dacă folosim gripa ca cel mai bun exemplu, aș încuraja copiii cu anemie aplastică să se vaccineze împotriva gripei. Nu cred că le va face vreun rău, iar dacă au un răspuns imunitar la acesta, îi va ajuta să prevină îmbolnăvirea de gripă. Vaccinurile cu virus viu sunt un pic mai dificile – vaccinul împotriva varicelei, vaccinul împotriva rujeolei – și atunci aș vorbi cu medicul dumneavoastră despre cât de multă imunosupresie aveți și aș încerca să iau această decizie.
INTERVIU: Este în regulă ca un copil cu anemie aplastică să meargă la înot, în special într-un lac?
DR. MARGOLIS: Aceasta este o întrebare excelentă. Riscuri/beneficii individuale. Unele familii își vor lăsa copiii să înoate într-un lac, altele nu. Pentru mine, este vorba de care este numărul de neutrofile? Dacă numărul de neutrofile este normal, probabil că l-aș lăsa pe copil să înoate în lac. Cred că există o mulțime de probleme de sănătate mintală care merg împreună cu asta. Unii părinți ar putea crede că sunt nebun, dar vrei să faci un duș după aceea. Cred că, cu cât numărul de neutrofile este mai mic, cu atât sunt mai îngrijorat de posibilitatea de a fi infectat cu un microb ciudat. Deci, încă o dată, sună ca o temă comună aici, vorbește cu medicul tău. Probabil că nu există un răspuns corect sau greșit. Spuneți-i medicului dvs. îngrijorările dvs. și haideți să ne uităm la numărul de neutrofile și să încercăm să luăm o decizie bazată pe date cât mai bine posibil.
INTERVIU: Cum decid părinții când copilul lor trebuie să meargă la urgență sau să consulte un medic?
DR. MARGOLIS: Prima întrebare este, care sunt cifrele de sânge? Cu cât numărul de sânge este mai mic, cu atât mai repede se declanșează declanșarea pentru a merge la urgență. Dacă numărul de neutrofile este sub 500, recomandarea mea fermă este să mergeți imediat la urgență dacă aveți febră. Cu cât numărul neutrofilelor este mai mare, cu atât ne îngrijorăm mai puțin și poate fi vorba de un apel telefonic la clinică. Cred că este un caz în care tu și medicul care te tratează trebuie să stabiliți cu adevărat un plan de joc pentru când să sunați. În cazul traumatismelor, depinde de numărul de trombocite. Am văzut copii care s-au îmbolnăvit foarte rău în urma unor traumatisme minore cu un număr de trombocite de 20 sau 30. Deci, este unul dintre acele lucruri pentru care trebuie să faceți un plan de joc cu medicul dumneavoastră. Orice traumatism, totuși, care duce la pierderea cunoștinței, bineînțeles că trebuie să necesite o vizită la Urgențe dacă numărul de trombocite este scăzut.
INTERVIU: Poate anemia aplastică sau tratamentul acesteia să afecteze capacitatea unui copil de a avea proprii copii în viitor?
DR. MARGOLIS: Nu cunosc date conform cărora anemia aplastică, prin ea însăși, poate cauza infertilitate. Acestea fiind spuse, tratamentul pentru anemia aplastică poate cauza infertilitate. Tratamentul cu ATG, prin el însuși, nu cunosc date care să sugereze că ar putea cauza infertilitate, la fel ca și ciclosporina. Cu toate acestea, un transplant de măduvă osoasă, în funcție de intensitatea medicamentelor utilizate, poate cauza infertilitate. Vestea bună este că există date excelente din Seattle care arată că Cytoxan și ATG împreună cu un transplant de frați compatibili păstrează fertilitatea, ceea ce înseamnă că bărbații au avut copii și femeile au născut copii sănătoși după acest tip de terapie. În cazul transplanturilor mai vechi, mai intensive, pentru anemie aplastică, care foloseau un donator neînrudit, aceste regimuri de transplant au cauzat infertilitate. Cu cele mai noi abordări ale transplantului pentru anemia aplastică, nu credem că aceste planuri de tratament vor cauza infertilitate. Cu toate acestea, le folosim în mod cinstit doar de 5 sau poate 10 ani și, prin urmare, datele reale abia încep să se maturizeze. Când vorbesc întotdeauna cu familiile despre asta, ne place să credem că aceste doze de radiații cu doze foarte mici și doze mici de chimioterapie nu vor fi asociate cu infertilitatea, dar juriul este încă în curs de stabilire, pentru că pur și simplu nu le facem de 10, 20, 30 de ani.
INTERVIU: Este anemia aplastică ereditară?
DR. MARGOLIS: Anemia aplastică poate fi moștenită dacă este un sindrom ereditar de insuficiență medulară osoasă. Deci cred că, încă o dată, a diferenția anemia aplastică dobândită față de un sindrom de insuficiență medulară osoasă moștenită este sarcina nr. 1 la începutul diagnosticului. Dacă este vorba de anemie aplastică dobândită, nu ne place să ne gândim la aceasta ca fiind moștenită; poate exista o predispoziție genetică de a avea o boală autoimună, așa cum există în cazul multor alte boli autoimune. Nu este neobișnuit să faci un istoric familial și să găsești lupus sau boli tiroidiene sau artrită în familia unui copil care are anemie aplastică. Poate exista o predispoziție genetică pentru a dezvolta o boală autoimună cum ar fi anemia aplastică, dar aceasta nu este un defect genetic „moștenit” în care să putem găsi de fapt gena în acest moment.
INTERVIU: Va fi necesară urmărirea sau monitorizarea pe tot parcursul vieții pentru un copil care are anemie aplastică?
DR. MARGOLIS: Depinde. Depinde de modul în care răspund. Cred că brățara galbenă sau brățara roșie și albă sunt o reamintire a faptului că cineva a avut o boală. Cei mai mulți dintre pacienții noștri care sunt, în lipsa unui cuvânt mai bun, vindecați de boala lor, probabil că nu au nevoie de monitorizare zi de zi. Dar atunci când se duc la medic pentru examenul fizic anual, cred că este important să aducem în discuție acest istoric și să monitorizăm efectele secundare ale tratamentului, indiferent dacă acel tratament a fost un transplant de măduvă osoasă sau dacă tratamentul a fost ATG și ciclosporină.