Relația dintre calcifierea arcului aortic, detectată prin radiografie toracică, și indicele de rezistivitate renală la pacienții cu hipertensiune arterială

Abstract

Obiectiv: Calcificarea arcului aortic (AAC) este un marker surogat pentru rigiditatea arterială și leziunile vasculare legate de hipertensiune. Indicele de rezistivitate renală (RRI), un parametru de ultrasonografie Doppler renală, este utilizat pentru a evalua hemodinamica renală. În acest studiu, ne-am propus să evaluăm relația dintre RRI și AAC la pacienții cu hipertensiune arterială. Metode: Pacienții cu hipertensiune arterială au fost supuși unei radiografii toracice și unei ultrasonografii Doppler renale. Ei au fost împărțiți în două grupuri în funcție de RRI (grupul 1: RRI ≥0,70; grupul 2: RRI < 0,70). Doi examinatori, orbiți la constatările RRI, au analizat AAC la acești pacienți. Valoarea kappa a fost detectată ca fiind de 0,781, iar o valoare p < 0,001 a fost considerată semnificativă. Rezultate: Studiul a inclus 289 de pacienți hipertensivi (vârsta medie 63,87 ± 11,38 ani). La 53,6% (n = 155) dintre subiecții studiului, s-a observat că RRI a fost ≥0,70. Pacienții cu RRI ≥70 au fost mai în vârstă și au avut mai multe CAA prevalente, precum și hipertrofie ventriculară stângă. A fost efectuată o analiză de regresie liniară multiplă pentru a testa dacă prezența AAC a prezis în mod semnificativ RRI. Rezultatele analizei de regresie au indicat că prezența CAA a prezis în mod semnificativ RRI (β = 0,053; p < 0,001). Concluzii: S-a constatat o relație puternică și independentă între AAC pe radiografia toracică și RRI la pacienții cu hipertensiune arterială.

© 2018 Autorul (autorii) Publicat de S. Karger AG, Basel

Semnificația studiului

Introducere

Hipertensiunea arterială este unul dintre cei mai comuni factori de risc cardiovascular. Diagnosticul și tratamentul leziunilor organelor terminale legate de hipertensiune, împreună cu reglarea tensiunii arteriale, pot contribui la scăderea mortalității cardiovasculare . În timp ce rinichii reglează tensiunea arterială, aceștia sunt, de asemenea, afectați de orice afectare a reglării tensiunii arteriale. Nefropatia legată de hipertensiune arterială este cauzată de o pierdere progresivă de nefroni din cauza afectării reglării presiunii arteriale. Nefropatia hipertensivă crește mortalitatea cardiovasculară, afectând și mai mult reglarea tensiunii arteriale . În practica clinică, unul dintre cei mai preciși indicatori ai nefropatiei hipertensive, detectată prin rata de filtrare glomerulară (GFR) și microalbuminurie, este indicele de rezistență renală (RRI) . RRI este un calcul utilizat pentru evaluarea diferitelor condiții clinice, cum ar fi respingerea cronică a allogrefei renale, detectarea și tratamentul stenozei arterelor renale, progresia bolii renale cronice și boala renală obstructivă acută și cronică și, în același timp, reflectă și modificările perfuziei intrarenale . RRI reflectă perfuzia intrarenală și este un indicator important al modificărilor hemodinamice sistemice. Prin urmare, are o valoare prognostică la pacienții hipertensivi . Sunt necesari predictori ai creșterii RRI la pacienții hipertensivi pentru a afla gradul de insuficiență renală.

Calcificarea arcului aortic (AAC) este cauzată de progresia leziunilor endoteliale, precum și de inflamația și calcifierea în arcul aortic care rezultă din tensiunea arterială ridicată . La fel ca și RRI, AAC este un indicator important al încărcăturii crescute a tensiunii arteriale și al rigidității arteriale crescute . AAC poate fi ușor detectată în timpul radiografiei toracice de rutină, care este un instrument simplu, ieftin și disponibil pe scară largă. În prezent, nu sunt disponibile rapoarte privind utilizarea CAA pentru predicția RRI. Prin urmare, studiul de față a fost conceput pentru a investiga relația dintre AAC și RRI.

Metode

Pacienții cu hipertensiune arterială care s-au prezentat la Spitalul Universitar Karabük între ianuarie 2016 și ianuarie 2017 au fost supuși unei radiografii toracice standard și unei ultrasonografii Doppler renale. Alți doi medici, care nu au fost informați cu privire la rezultatele RRI, au evaluat AAC cu ajutorul radiografiei toracice. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri în funcție de RRI. Grupul 1 a cuprins pacienții cu RRI ≥0,70, iar grupul 2 pacienții cu RRI < 0,70. Au fost excluși din studiu pacienții cu antecedente de chirurgie cardiacă, boală cardiacă valvulară moderată până la severă, fibrilație atrială, stenoză a arterei renale, nefrostomie, malignitate, boală infecțioasă și inflamatorie acută/cronică și pacienți gravide. Pentru calcularea mărimii eșantionului a fost utilizată următoarea formulă:

unde Z = variabila normală standard la 5% eroare de tip 1 (p < 0,05; 1.96 a fost folosit în formulă), p = proporția așteptată într-o populație pe baza studiilor anterioare sau a studiilor pilot și d = eroarea absolută sau precizia (trebuie decisă de cercetător).

Conform studiului lui Berni și colab. , s-a constatat că proporția de pacienți care au RRI ≥0,70 a fost de aproximativ 25%. <Eroarea de precizie/absolută a fost menținută la 5% și eroarea de tip 1 a fost menținută la 5%. În consecință, aplicând aceste valori în formula de mai sus:

Toți pacienții au fost examinați pentru factorii de risc cardiovascular. Au fost considerați diabetici pacienții care au primit anterior terapie antidiabetică orală și/sau insulinică sau cei la care glicemia la jeun a fost ≥126 mg/dL în cel puțin două ocazii. Pacienții care au primit anterior tratament antihipertensiv sau care au avut tensiunea arterială ≥130/80 mm Hg în cel puțin două ocazii au fost identificați ca fiind hipertensivi. Presiunea pulsului a fost calculată ca diferență între tensiunea arterială sistolică și diastolică maximă. Pacienții cu colesterol total > 200 mg/dL sau colesterol cu lipoproteine cu densitate scăzută > 100 mg/dL sau cei care au primit în trecut medicamente de scădere a lipidelor au fost considerați hiperlipidemici . Boala cronică de rinichi (CKD) a fost definită fie ca o afectare a rinichilor, fie ca o scădere a GFR de < 60 ml/min/1,73 m2 timp de cel puțin 3 luni.

Albuminuria ca marker al afectării renale a fost definită ca o rată de excreție a albuminei urinare ≥30 mg/24 h . Am calculat GFR estimat utilizând ecuația Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration . Fumătorii activi sau cei care au renunțat la fumat în ultima 1 lună au fost considerați fumători. Indicele de masă corporală a fost calculat prin împărțirea greutății (kg) la pătratul înălțimii (m2) . Suprafața corporală a fost calculată ca rădăcina pătrată a produsului dintre greutate (kg) și înălțime (cm) împărțită la 3,600 . Toți pacienții au fost supuși unei electrocardiografii cu 12 derivații și unei ecocardiografii transtoracice. RRI a fost măsurat cu ajutorul ultrasonografiei Doppler renale de către un radiolog care a fost orbit la informațiile despre pacienți. Testele biochimice de rutină au fost efectuate la pacienți după 12 h de post.

Evaluarea AAC

O radiografie toracică standard (postero-anterioară) (40 × 40 cm; Curix HT 1.000G Plus, Agfa, Mortsel, Belgia) a fost obținută cu pacienții în picioare (Thoramat, Siemens, Erlangen, Germania). Distanța focus-pacient a fost setată la 150 cm. A fost utilizat un control automat al expunerii având o tensiune fixă a tubului de 117 kV. AAC a fost clasificată după cum urmează: gradul 0, nicio calcificare vizibilă; gradul I, pete mici de calcificare sau calcificare subțire pe butonul aortic; gradul II, una sau mai multe zone de calcificare îngroșată; și gradul III, calcificare circulară pe butonul aortic (Fig. 1). Doi examinatori, care au fost orbiți față de constatările RRI, au analizat AAC pe radiografia toracică. O sută de radiografii toracice, selectate în mod aleatoriu pentru evaluarea AAC, au fost evaluate independent de doi cardiologi pentru a evalua fiabilitatea diagnosticului AAC. Valoarea kappa a fost detectată ca fiind de 0,781 și p ca fiind < 0,001.

Măsurarea RRI

Toate examinările au fost efectuate de un singur radiolog folosind același aparat (filtru de perete de 50 Hz și transductor convex de 2 până la 5 MHz) (Toshiba, Nemio 35 , Japan Care Co, Ltd., Japonia) după 6 h de post și 20 min de repaus. Ultrasonografia Doppler color a fost utilizată pentru a măsura valorile RRI în arterele segmentare intrarenale. În timpul examinării, spectrele au fost obținute de la nivelul arterelor arcuate (joncțiunea corticomedulară) sau interlobară (adiacentă piramidelor medulare) folosind o fereastră Doppler de 2 până la 4 mm. Toate măsurătorile au fost efectuate utilizând Doppler-ul ținut la un unghi de 30 și 60° față de lumenul vasului. Formele de undă au fost obținute utilizând cea mai mică frecvență de repetiție a impulsurilor care nu ar genera artefacte. Au fost utilizate cele mai mici filtre și cele mai mari controale de câștig care nu ar genera zgomot de fond. La subiecții din prezentul studiu, valorile RRI pentru partea fuzionată au fost determinate utilizând ambii rinichi în linia mediană. Au fost măsurate trei valori RRI și s-a calculat media pentru ambii rinichi. Formula utilizată pentru a calcula RRI este următoarea: (viteza de vârf sistolică – viteza de vârf diastolică) / viteza de vârf sistolică . Treizeci de pacienți au fost selectați în mod aleatoriu pentru evaluarea variabilității intraobservator; aceeași măsurare a fost repetată după 1 h în orb. Valorile RRI au prezentat o reproductibilitate excelentă, cu un coeficient intraobservator intraclasa de 0,937 și un interval de încredere de 95% de 0,872-0,969.

Măsuri de laborator

S-au obținut probe de sânge venos de la toți participanții la admitere. Creatinina, azotul ureic din sânge, glucoza, colesterolul total, colesterolul lipoproteinelor cu densitate mică, colesterolul lipoproteinelor cu densitate mare, potasiul, sodiul, albumina, calciul, fosfatul, aspartatul aminotransferaza și alanina aminotransferaza au fost cuantificate folosind tehnici standard. Concentrația de albumină în urină la douăzeci și patru de ore a fost măsurată printr-o metodă imunoturbidimetrică. În cazul femeilor, colectarea de urină a fost repetată dacă pacienta era la menstruație. Chimia sanguină de rutină și parametrii lipidici au fost măsurați cu un analizor Siemens Advia 1800.

Examinare ecocardiografică

Toți pacienții au fost examinați folosind un sistem disponibil în comerț (Vivid 4; GE Medical Systems, Horten, Norvegia) cu un transductor phased-array de 3,5-MHz. Parametrii convenționali M-mode, B-mode și Doppler au fost măsurați în conformitate cu liniile directoare ale Societății Americane de Ecocardiografie. Au fost măsurate diametrele end-diastolic și end-sistolic ale ventriculului stâng (LV), precum și grosimea peretelui posterior și septal. Masa LV a fost calculată cu ajutorul ecuației Devereux: Masa LV = 0,8 × + 0,6 g, unde LVEDD este diametrul diastolic final al LV, IVST este grosimea peretelui septal interventricular, iar PWT este grosimea peretelui posterior. Indicele de masă LV a fost calculat prin împărțirea masei LV la suprafața corporală. Hipertrofia LV a fost definită ca indicele de masă LV > 115 g/m2 pentru bărbați și > 95 g/m2 pentru femei .

Analize statistice

Pentru analiza statistică a datelor a fost utilizat programul Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007 (Kaysville, UT, SUA). Metodele statistice descriptive (medie, deviație standard, mediană, frecvență, raport, minim și maxim) au fost utilizate pentru evaluarea datelor studiului, unde testul t al lui Student a fost utilizat pentru compararea datelor cantitative în comparații între două grupuri de valori distribuite normal, iar testul U al lui Mann-Whitney a fost utilizat pentru parametrii cu distribuție non-normală. Analiza de corelație Pearson și Spearman au fost utilizate pentru evaluarea relațiilor intervariabile. Analiza de regresie liniară a fost utilizată pentru a examina factorii de risc care afectează RRI. Testul χ2 al lui Pearson a fost utilizat pentru compararea datelor calitative. Semnificația a fost considerată la o valoare p < 0,05.

Rezultate

Studiul a inclus 289 de pacienți cu hipertensiune arterială (67,1% femei, 32,9% bărbați, vârsta medie 63,87 ± 11,38 ani). S-a constatat că RRI drept a variat de la 0,53 la 0,89, cu o medie de 0,71 ± 0,07, în timp ce RRI stâng a variat de la 0,55 la 0,89, cu o medie de 0,71 ± 0,07. S-a observat că RRI a fost < 0,70 la 46,4% (n = 134) dintre pacienți și ≥0,70 la 53,6% (n = 155) dintre pacienți. S-a constatat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între grupurile RRI în ceea ce privește vârsta medie, vârsta medie a grupului cu RRI ≥70 fiind mai mare decât cea din grupul cu RRI < 70 (67,71 ± 10,13 vs. 59,43 ± 11,15, respectiv, p = 0,001). S-a observat că hipertrofia LV (p = 0,001) și utilizarea acidului acetilsalicilic (p = 0,035) au fost mai mari în grupul cu RRI ≥70 (tabelul 1). AAC nu a fost detectată la 30,1% (n = 87) dintre subiecți, în timp ce a fost detectată la 69,9% (n = 202) dintre pacienți ca fiind de gradul I la 38,1% (n = 110), gradul II la 24,2% (n = 70) și gradul III la 7,6% (n = 22) dintre pacienți. S-a constatat o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între RRI și prezența și gradul de CAA (p = 0,001) (tabelul 2).

Un total de 156 din cei 289 de pacienți (54,0%) aveau IRC. Pacienții au fost împărțiți în două grupe în funcție de prezența IRC. Pacienții cu IRC au fost mai în vârstă (65,22 ± 11,96 vs. 62,29 ± 10,46 ani; p = 0,028). Prevalența fumatului (41 vs. 22 ; p = 0,046) și a hipertrofiei LV (53 vs. 30 ; p = 0,032) s-a dovedit a fi mai mare la pacienții cu CKD. În plus, s-a constatat că pacienții cu IRC au avut un RRI mai mare (0,71 vs. 0,70,0 ; p = 0,045) și o prevalență mai mare a CAA (118 vs. 84 ; p = 0,021).

RRI a prezentat o corelație negativă între GFR (r = -0.267; p < 0,01), nivelul de albumină serică (r = -0,189; p < 0,01), suprafața corporală (r = -0,120; p < 0,05) și fracția de ejecție LV (r = -0,188; p < 0,01), care a fost semnificativă din punct de vedere statistic. Pe de altă parte, s-a constatat o corelație pozitivă între uree (r = 0,242; p < 0,01), nivelul de potasiu seric (r = 0,140; p < 0,05), albuminurie (r = 0.187; p < 0,05), diametrul end-diastolic al LV (r = 0,207; p < 0,01), diametrul end-sistolic al LV (r = 0,227; p < 0,01), diametrul atriului stâng (r = 0,126; p < 0.05), grosimea septului interventricular (r = 0,215; p < 0,01), grosimea peretelui posterior (r = 0,136; p < 0,05), indicele de masă al LV (r = 0,320; p < 0.01), presiunea pulsului (r = 0,211; p < 0,05) și tensiunea arterială sistolică (r = 0,146; p < 0,05), care a fost semnificativă din punct de vedere statistic (tabelul 3).

Analiză de regresie liniară

Prezența CAA, presiunea pulsului, albuminuria, vârsta, GFR, nivelul de albumină serică, fracția de ejecție LV, diametrul atriului stâng, nivelul de potasiu seric, viteza A, indicele de masă LV, suprafața corporală, geometria normală, hipertrofia concentrică, hipertrofia excentrică și utilizarea acidului acetilsalicilic au fost analizate prin analiza de regresie liniară.

A fost efectuată o analiză de regresie liniară multiplă pentru a testa dacă prezența CAA a prezis în mod semnificativ RRI. Rezultatele regresiei au indicat că modelul a explicat 39,2% din varianță și că modelul a fost un predictor semnificativ al RRI (F(16,72) = 10,964; p < 0,001). S-a constatat că prezența CAA a prezis în mod semnificativ RRI (β = 0,053; p < 0,001) (Tabelul 4).

Discuție

Acest studiu stabilește o relație puternică și independentă între AAC, evaluată prin radiografie toracică, și RRI, un indicator al parametrului hemodinamic intrarenal.

Hipertensiunea arterială determină remodelare, disfuncție endotelială, fibroză și calcificare, ceea ce duce la modificări vasculare semnificative. Calcificarea vasculară este unul dintre cei mai importanți indicatori ai leziunilor vasculare legate de hipertensiune. Inflamația, stresul oxidativ, vârsta înaintată și sistemul renină-angiotensină sunt factori importanți implicați în dezvoltarea calcifierii vasculare . Angiotensina 2, substratul sistemului renină-angiotensină, joacă un rol activ în creșterea și diferențierea celulelor musculare netede vasculare . Celulele musculare netede vasculare sunt compuse din celule mezenchimale, cum ar fi osteoblastele. Influențate de diverși factori de mediu, celulele musculare netede vasculare se transformă într-un fenotip osteoblast și produc calciu. Astfel, calcifierea vasculară începe cu producția de calciu în intima sau media . CAA este prototipul calcificării vasculare. Cea mai semnificativă justificare fiziopatologică a relației dintre AAC și RRI este că formarea AAC are ca rezultat scăderea complianței vasculare și creșterea rigidității arteriale . Rigiditatea arterială crescută reduce complianța. Complianța arterială este o caracteristică majoră a componentei pulsatile a tensiunii arteriale. Peretele elastic al aortei se întinde în timpul sistolei și se retrage în timpul diastolei. Astfel, este asigurat fluxul sanguin periferic, în special fluxul sanguin renal. Creșterea rigidității aortei scade complianța aortică, ceea ce duce la scăderea fluxului sanguin renal . O scădere a fluxului sanguin renal duce la o creștere a RRI.

Calcificarea vasculară este o entitate sistemică care afectează întregul pat vascular. Într-un alt studiu, s-a constatat o corelație puternică și independentă între calcifierea arterelor coronare și CAA . În plus, a fost raportată o corelație puternică între AAC și calcifierea arterelor renale, care este un indicator important al bolii arterelor renale . Calcificarea arterei renale are efecte semnificative asupra parametrilor hemodinamici renali. Potrivit autorilor, o altă explicație fiziopatologică pentru corelația dintre AAC și RRI este că calcifierea vasculară sistemică, în special calcifierea arterei renale, afectează fluxul sanguin renal, crescând astfel RRI. Studiul de față a demonstrat o asociere între AAC și RRI, oferind astfel dovezi mai solide pentru asocierea dintre calcifierea vasculară și RRI . Studiul de față a stabilit, de asemenea, o corelație între vârstă și creșterea RRI. Mai multe rapoarte indică faptul că există o corelație între RRI și vârstă. Motivul pentru o creștere a RRI odată cu vârsta a fost sugerat a fi creșterea rigidității arteriale și scăderea complianței vasculare odată cu vârsta . De asemenea, în acest studiu s-a constatat o corelație inversă puternică între GFR și RRI. În literatura de specialitate au fost raportate câteva studii care arată o corelație între RRI și GFR, care vin în sprijinul rezultatelor studiului de față . În studiul de față, s-a constatat o corelație pozitivă între dilatarea LV, funcțiile și RRI. Ratto et al. au raportat, de asemenea, o corelație între dilatarea LV, funcții și RRI. Hipertrofia LV (hipertrofia excentrică și concentrică) a fost stabilită ca fiind un predictor independent al RRI în studiul de față. Creșterea rigidității arteriale și a încărcăturii tensiunii arteriale poate crește RRI și poate duce la dezvoltarea hipertrofiei LV. Alterini et al. au demonstrat o corelație a indicelui de masă al LV și a hipertrofiei LV cu RRI la pacienții hipertensivi, ceea ce este în concordanță cu studiul de față.

RRI este rezultatul unei interacțiuni între parametrii hemodinamici renali și factorii hemodinamici sistemici. RRI a fost raportat ca fiind asociat cu multe boli renale, precum și cu boli cardiovasculare importante . RRI, care este strâns asociat cu funcția sistolică și diastolică a LV, este un indicator al progresiei bolii renale, precum și al progresiei insuficienței cardiace . În mod similar, se știe că RRI este strâns legat de rigiditatea aortică și de ateroscleroză . Presiunea pulsului este formată de interacțiunea funcțiilor cardiace cu structurile vasculare. A fost raportată o asociere puternică între RRI și presiunea pulsului . În concordanță cu aceasta, în studiul de față am găsit o asociere semnificativă între RRI, presiunea pulsului și albuminurie. Cu toate acestea, nu am reușit să arătăm o asociere semnificativă între RRI, E/A și fracția de ejecție LV.

Sindromul cardio-renal este un exemplu de interconectare a bolilor cardiace și renale. Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară sunt crescute în acest sindrom . Studiul de față a constatat, de asemenea, o corelație între dilatarea LV, funcții și RRI, susținând astfel posibilitatea unui sindrom cardiorenal. În plus, calcificarea aortică s-a dovedit a fi un predictor independent și puternic al RRI. De asemenea, se știe că funcția și hipertrofia LV sunt corelate cu calcifierea aortică . Se poate specula că calcifierea vasculară poate fi implicată în patogeneza sindromului cardiorenal, așa cum a fost evaluat de rezultatele prezentului studiu . În plus, este clar că calcifierea aortică poate fi o parte a sindromului cardiorenal.

Limitări

Limitările acestui studiu includ dimensiunea mică a eșantionului, studiul fiind un studiu cu un singur centru, nici o demonstrație a relației fiziopatologice dintre RRI și AAC și nici o investigare a leziunilor organelor terminale rezultate din hipertensiune.

Concluzie

S-a stabilit o corelație independentă și o corelație puternică între AAC și RRI, un indicator al parametrilor hemodinamici renali, care apare la pacienții cu hipertensiune arterială. CAA, evaluată prin radiografie toracică și o procedură utilizată în mod obișnuit și ușor disponibilă în practica clinică, poate fi un indicator al creșterii RRI.

Declarație de etică

Studiul a fost planificat în conformitate cu recomandările stabilite de Declarația de la Helsinki privind cercetarea biomedicală care implică subiecți umani. Comitetul instituțional de etică a aprobat protocolul studiului; consimțământul informat a fost luat de la fiecare participant.

Declarație de dezvăluire

Autorii nu au conflicte de interese de declarat.

Hashimoto J, Ito S. Central pulse pressure and aortic stiffness determine renal hemodynamics: pathophysiological implication for microalbuminuria in hypertension. Hipertensiune arterială. 2011 Nov;58(5):839-46.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Lee MK, Hsu PC, Chu CY, Lee WH, Chen SC, Chen HC, et al. Significant Correlation between Brachial Pulse Pressure Index and Renal Resistive Index. Acta Cardiol Sin. 2015 Mar;31(2):98-105.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)

Palazzuoli A, Ronco C. Cardio-renal syndrome: an entity cardiologists and nephrologists should be dealing with collegial. Heart Fail Rev. 2011 Nov;16(6):503-8.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Cho IJ, Chang HJ, Park HB, Heo R, Shin S, Shim CY, et al. Calcificarea aortică este asociată cu rigidizarea arterială, hipertrofia ventriculară stângă și disfuncția diastolică la pacienții vârstnici de sex masculin cu hipertensiune arterială. J Hypertens. 2015 Aug;33(8):1633-41.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Guo J, Lu L, Hua Y, Huang K, Huang K, Wang I, Huang L, et al. Vasculopatie în cadrul sindromului cardiorenal: roluri ale toxinelor uremice legate de proteine. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2017 Jul;313(1):H1-13.

Resurse externe

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Contactele autorului

Detalii articol / publicație

Licență de acces deschis / Doze de medicamente / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub licența Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Doze de medicamente: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile curente la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs de desfășurare, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și la reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul fiecărui medicament pentru orice modificări ale indicațiilor și dozelor și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar utilizat. Declinarea responsabilității: Declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație aparțin exclusiv autorilor și colaboratorilor individuali și nu editorilor și editorului (editorilor). Apariția anunțurilor publicitare sau/și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, o susținere sau o aprobare a produselor sau serviciilor anunțate sau a eficienței, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul (editorii) își declină răspunderea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din ideile, metodele, instrucțiunile sau produsele la care se face referire în conținut sau în reclame.

.