Relația dintre halucinațiile de comandă și violența

Standardele contemporane de îngrijire le cer clinicienilor din domeniul sănătății mintale să evalueze și să gestioneze riscul de violență al pacienților lor în medii precum unitățile de internare și camerele de urgență. Cu toate acestea, literatura de cercetare existentă oferă o îndrumare limitată cu privire la variabilele care cresc efectiv riscul de violență al pacienților. Studii epidemiologice recente au sugerat că simptomele psihotice (1,2,3) și abuzul de substanțe (4,5,6) pot fi indicatori deosebit de utili ai potențialului de violență. Cu toate acestea, cercetările privind tipurile specifice de simptome psihotice care sunt legate de potențialul de violență sunt limitate (a se vedea McNiel pentru o trecere în revistă).

Acest studiu descrie relația dintre un anumit simptom psihotic – halucinații de comandă – și violență la un grup de pacienți spitalizați. Cercetările anterioare au sugerat o asociere pozitivă, deși modestă, între halucinații și violență (8,9). Experiența clinică sugerează că unii pacienți care au halucinații care le poruncesc să se angajeze în comportamente violente se angajează într-adevăr în astfel de comportamente. Literatura empirică privind relația dintre halucinațiile de comandă și violență este redusă și conține rezultate foarte contradictorii. Unii autori au raportat că pacienții se supun rareori halucinațiilor de comandă (10,11,12,13), în timp ce alții au raportat că supunerea neîndoielnică este destul de frecventă (14).

Contextul în care este studiat fenomenul pare să influențeze constatările privind relația dintre halucinațiile de comandă și violență. Studiile din mediile psihiatrice medico-legale au constatat că pacienții acuzați de infracțiuni raportează adesea că vocile le-au spus să se angajeze în actele criminale (15,16). Studiile în contexte civile au indicat că pacienții pot subraporta halucinațiile de comandă, cu excepția cazului în care sunt întrebați în mod specific despre acestea (13).

Cercetările anterioare pe această temă au fost limitate de faptul că nu au luat în considerare concomitent alte corelații ale violenței, cum ar fi variabilele demografice și abuzul de substanțe, utilizarea de măsuri nestandardizate ale simptomelor și ale violenței și eșecul de a lua în considerare seturile de răspunsuri în evaluarea auto-raportărilor de halucinații – adică unii oameni sunt motivați să exagereze sau să minimalizeze experiențele deviante din motive cum ar fi câștigul secundar.

Studiul nostru oferă informații despre relația dintre halucinațiile de comandă și violență la un grup de pacienți spitalizați într-un context civil, non-forestier. Descriem frecvența halucinațiilor de comandă de a face rău altora, rata de conformitate cu astfel de halucinații de comandă și relația dintre acest tip de halucinații de comandă și comportamentul violent. Pentru a plasa aceste experiențe halucinatorii în contextul altor corelații ale violenței, raportăm, de asemenea, analize care includ variabile demografice, istoricul abuzului de substanțe, alte simptome psihotice și înclinații spre o prejudecată de răspuns de deziderat social care ar putea influența auto-raportarea halucinațiilor de către pacienți.

Metode

Studiul a fost efectuat într-o unitate de spitalizare psihiatrică pe termen scurt la un spital universitar. Între noiembrie 1995 și iunie 1996, un total de 103 pacienți au completat o serie de chestionare ca parte a unui studiu mai amplu privind psihopatologia, dispoziția și agresivitatea. Subansamblul de chestionare relevante pentru acest raport este descris în secțiunile care urmează. Pentru a recruta participanții atunci când aceștia erau suficient de stabili pentru a completa chestionarele într-un mod consecvent, am invitat toți pacienții eligibili să participe la studiu la trei zile după internare sau mai târziu, atunci când erau suficient de organizați pentru a participa. Participanții au fost plătiți cu 10 dolari pentru participarea lor la studiul mai amplu.

După ce studiul a fost descris complet subiecților, s-a obținut consimțământul informat. Protocolul studiului a fost aprobat de către comitetul pentru cercetare pe oameni al Universității din California, San Francisco. Pacienții nu au fost eligibili pentru a participa dacă nu știau să citească limba engleză, aveau un diagnostic de demență, aveau sub 18 ani sau fuseseră spitalizați pentru mai puțin de patru zile.

Măsuri

Experiențe halucinante. Având în vedere natura subiectivă a halucinațiilor de comandă și absența unei măsurători standardizate general acceptate a acestora, am elaborat o serie de întrebări cu validitate nominală referitoare la diferite tipuri de halucinații. În această gamă mai largă de conținut, am încorporat doi itemi care se referă în mod specific la halucinațiile de comandă: „În ultimul an, cât de des ați auzit voci care vă spuneau să faceți rău altor persoane?” și „În ultimul an, cât de des v-ați conformat vocilor care vă spuneau să faceți rău altor persoane?”. Pacienții au evaluat fiecare item pe o scară de 5 puncte, de la 0, niciodată, la 4, foarte des.

Simptome psihotice. Interviul Psychiatric Epidemiology Research Interview (PERI) a fost utilizat pe scară largă în studiile de psihopatologie și și-a demonstrat fiabilitatea și validitatea în acest context (2,3,17,18). Subscala simptomelor psihotice a PERI (17) include 13 itemi despre simptomele psihotice pozitive, cum ar fi controlul gândurilor, inserția gândurilor, paranoia, difuzarea gândurilor și retragerea gândurilor. Subiecții sunt rugați să evalueze experiența lor cu aceste simptome în ultimul an pe o scară de 5 puncte, de la 0, niciodată, la 4, foarte des.

Violență. Am evaluat violența folosind un chestionar bazat pe itemi din Instrumentul de violență comunitară MacArthur (19). Scala MacArthur include itemi despre diverse comportamente agresive și are o fiabilitate și o validitate documentată în măsurarea comportamentului violent al pacienților psihiatrici (6,20), inclusiv o corespondență demonstrată cu alți indicatori de violență, cum ar fi rapoartele din surse colaterale (de exemplu, membrii familiei și prietenii).

Pe scala de violență, am definit operațional comportamentul violent ca fiind un raport al oricărui act de agresiune fizică împotriva altor persoane sau de amenințare a altora cu o armă letală în ultimele două luni. Această definiție corespunde nivelului 1 și nivelului 2 de violență, așa cum a fost definit inițial de Rețeaua de cercetare a Fundației MacArthur privind sănătatea mintală și legea (20) sau categoriei mai recente de „violență” și „alte acte agresive” (6).

Deziderabilitate socială. Am măsurat prejudecățile de răspuns ale dezirabilității sociale cu o versiune cu 13 itemi a Scalei de dezirabilitate socială Marlowe-Crowne (21), un chestionar utilizat pe scară largă. Itemii au fost selectați inițial pentru a fi incluși în scală pentru a descrie comportamente aprobate din punct de vedere cultural care au o incidență scăzută de apariție (22) și care, de asemenea, nu sunt legate de psihopatologie. Acest chestionar a fost utilizat în mod frecvent pentru a permite interpretarea răspunsurilor la măsurile de auto-raportare, ținând cont în același timp de tendințele generale ale indivizilor de a se descrie pe ei înșiși în moduri care sunt sau nu sunt aprobate de societate.

Caracteristici demografice și de diagnostic. Am revizuit fișele medicale ale pacienților pentru a obține informații despre caracteristicile demografice și diagnosticele clinice.

Analiza datelor

Analizahi pătrat, corectată pentru continuitate, a fost utilizată pentru a evalua asocierea dintre halucinațiile de comandă și violență. Regresia logistică multivariată a fost utilizată pentru a determina relația dintre halucinațiile de comandă și violență, luând în considerare concomitent și alte corelații ale violenței.

Rezultate

Caracteristicile grupului de studiu

Dintre cei 103 participanți la studiu, 61 (59,2 la sută) au fost bărbați. Șaizeci și unu (59,2 la sută) erau albi, 22 (21,4 la sută) erau afro-americani, iar 20 (19,4 la sută) erau de alte origini etnice. Vârsta medie±SD a fost de 40,7±13,6 ani (interval, 18 – 84 de ani). Cincizeci și șapte de pacienți (55,3 la sută) nu fuseseră niciodată căsătoriți; 30 (29,1 la sută) erau separați, divorțați sau văduvi; și 16 (15,5 la sută) erau căsătoriți sau trăiau cu un partener.

Pe baza diagnosticelor din fișa DSM-IV, 21 (20,4 la sută) aveau tulburări schizofrenice, 13 (12.6 la sută) aveau alte tulburări psihotice, 11 (10,7 la sută) aveau tulburare bipolară (episod maniacal), 44 (42,7 la sută) aveau alte tulburări de dispoziție, 30 (29,1 la sută) aveau tulburări legate de substanțe, 13 (12,6 la sută) aveau tulburări de personalitate, 11 (10,7 la sută) aveau tulburări de adaptare și șapte (6,8 la sută) aveau alte tulburări. (Totalul depășește 103 din cauza comorbidității.) Patruzeci și șase de pacienți (44,7 la sută) au raportat că au avut un comportament violent în timpul celor două luni dinaintea internării în spital.

Ratele halucinațiilor de comandă

Treizeci și unu dintre pacienți (30,1 la sută) au raportat că au auzit voci care le spuneau să le facă rău altora în ultimul an – patru auziseră astfel de voci foarte des, șapte le auziseră des, 12 uneori și opt aproape niciodată. Douăzeci și trei de pacienți (22,3 la sută) au declarat că s-au conformat vocilor care le spuneau să facă rău altor persoane – cinci au spus că s-au conformat adesea, nouă uneori și nouă aproape niciodată. Pacienții care au raportat că au experimentat halucinații de comandă de a face rău altora au constituit un subset de pacienți care au avut halucinații. Cincizeci și șapte de pacienți (55,3 la sută) au raportat că au auzit lucruri pe care alții spun că nu le pot auzi, iar 52 (50,4 la sută) au spus că au avut viziuni sau au văzut lucruri pe care alți oameni spun că nu le pot vedea.

Halucinații de comandă și violență

Pentru a evalua relația dintre halucinațiile de comandă și violență, grupul de studiu a fost împărțit în cei care au raportat și cei care nu au raportat că au avut halucinații de comandă pentru a face rău altora. Pacienții care au avut halucinații de comandă de a răni pe alții au fost semnificativ mai predispuși să raporteze un istoric de violență în timpul celor două luni înainte de internarea în spital. Douăzeci și unu din 31 de pacienți (67,7 la sută) care au raportat că au auzit voci care le spuneau să le facă rău altora au raportat, de asemenea, un istoric recent de violență, comparativ cu 25 din 72 de pacienți (34,7 la sută) care nu au avut halucinații de comandă violente (χ2=8,27, df=1, p=.004).

Pentru a pune în context relația dintre halucinațiile de comandă și violența, am efectuat analize suplimentare ale relației dintre violență și alte variabile pe care cercetările anterioare au sugerat că sunt legate de violență. Corelațiile Kendall’s tau au arătat că violența a fost asociată cu niveluri mai ridicate de simptome psihotice măsurate prin PERI (tau=.35, p<.001), prezența unei tulburări legate de substanțe (tau=.24, p<.02) și sexul masculin (tau=.23, p<.03), dar nu și cu vârsta (tau=.15, ns). Pacienții care au raportat violență au avut tendința de a obține un scor mai mic la Scala de Dezirabilitate Socială Marlowe-Crowne (tau=-.24, p<.004).

Analize de regresie logistică

Am folosit analiza de regresie logistică multivariată pentru a determina relația dintre halucinațiile de comandă și violență atunci când sunt luate în considerare și alte corelații ale violenței. Mai exact, am efectuat o regresie logistică cu intrare forțată în care prezența sau absența violenței a fost prezisă de prezența halucinațiilor de comandă de a face rău altora, de prezența unei tulburări legate de substanțe, de vârstă, de sex și de scorul de pe Scala de Dezirabilitate Socială Marlowe-Crowne.

Așa cum se arată în Tabelul 1, prezența halucinațiilor de comandă a fost un predictor semnificativ al violenței. Calcularea rapoartelor de probabilitate a arătat că pacienții care au avut halucinații de comandă au fost de peste două ori mai susceptibili de a fi violenți. Printre variabilele de control, prezența unei tulburări legate de substanțe a prezis violența, la fel ca și sexul masculin și nivelurile scăzute de prejudecată a răspunsului dezirabilității sociale.

Pentru a determina dacă halucinațiile de comandă au contribuit la prezicerea violenței chiar și atunci când analiza a controlat diagnosticul de tulburare schizofrenică sau tulburare bipolară (episod maniacal), am efectuat analize subsidiare de regresie logistică care au inclus prezența sau absența acestor diagnostice. În aceste analize subsidiare, halucinațiile de comandă au continuat să fie un predictor semnificativ (p<.05) al violenței, sugerând că relevanța acestui simptom pentru riscul de violență nu este redundantă cu diagnosticul.

Cu toate acestea, atunci când am efectuat o analiză suplimentară de regresie logistică care a inclus amploarea oricăror simptome psihotice, măsurate prin subscala de simptome psihotice a PERI, halucinațiile de comandă nu au mai avut o contribuție semnificativă în determinarea riscului de violență în plus față de ceilalți predictori. Prin urmare, deși halucinațiile de comandă par a fi asociate în mod fiabil cu comportamentul violent, această asociere apare în contextul în care alte simptome psihotice pozitive’ sunt, de asemenea, asociate cu violența. Această coliniaritate poate reprezenta o asociere între violență și un proces de boală subiacent care este asociat atât cu halucinațiile de comandă, cât și cu alte simptome psihotice pozitive.

Discuție

În timp ce asistența medicală se îndreaptă spre un accent mai mare pe practica bazată pe dovezi, se așteaptă din ce în ce mai mult ca medicii să aibă o bază științifică pentru opiniile și deciziile lor (23). În mod similar, se așteaptă din ce în ce mai mult ca mărturiile privind sănătatea mintală în mediile medico-legale să aibă o bază științifică demonstrabilă (24). Evaluarea clinică a riscului de violență al pacienților necesită luarea în considerare a diferitelor variabile demografice, de istorie personală, clinice și situaționale (7,19,25). Halucinațiile de comandă sunt o variabilă clinică cu o acceptare de bun simț larg răspândită în lozinca profesională ca factor de risc pentru violență, în ciuda unei baze de date științifice inconsistente. Acest studiu oferă date legate de această credință larg răspândită.

Constatările noastre sugerează că, într-o unitate în care majoritatea pacienților sunt internați pe cale civilă, atunci când pacienții sunt întrebați în mod specific despre halucinațiile de comandă de a face rău altora, aceștia raportează destul de frecvent că au avut astfel de experiențe. Aproximativ un sfert dintre pacienții din grupul nostru de studiu au recunoscut că au avut halucinații de comandă de a face rău altora în ultimul an. Cercetări anterioare cu pacienți internați de medicină legală (14) și cu pacienți voluntari din ambulatoriu (13) au sugerat că, atunci când intervievatorii întreabă în mod specific despre halucinațiile de comandă, sunt raportate rate mai mari decât în evaluările clinice de rutină.

O proporție substanțială de pacienți din studiul nostru au raportat conformitatea cu halucinațiile de comandă de a face rău altora, iar pacienții care au raportat halucinații de comandă au raportat rate mai mari de violență decât ceilalți pacienți. Asocierea dintre halucinațiile de comandă și violența s-a menținut chiar și atunci când analiza a controlat variabilele demografice, abuzul de substanțe și seturile de răspunsuri dezirabile din punct de vedere social. În grupul nostru de studiu, atât halucinațiile de comandă, cât și alte simptome psihotice au fost asociate cu violența, dar halucinațiile de comandă de a face rău altora nu au apărut ca fiind asociate în mod unic cu violența atunci când alte simptome psihotice pozitive au fost luate în considerare concomitent.

Cercetarea anterioară a sugerat că este mai probabil ca pacienții să se conformeze halucinațiilor de comandă dacă acestea sunt legate de convingeri delirante coexistente (26). Deși metodele noastre nu au permis examinarea directă a acestei posibilități, rezultatele noastre au fost în concordanță cu existența unor procese comune care stau la baza asocierii dintre violență și atât halucinațiile de comandă, cât și alte simptome psihotice.

Câteva dintre rezultatele mixte ale cercetărilor anterioare privind halucinațiile de comandă și violența s-ar putea să se fi datorat definiției vagi a predictorului (de exemplu, orice halucinații de comandă față de niciuna), mai degrabă decât unei concentrări specifice asupra halucinațiilor de comandă de a face rău altora. În plus față de puterea corelației dintre halucinațiile de comandă și violența pe care am observat-o, este în unele privințe de la sine înțeles că clinicienii trebuie să evalueze cu atenție potențialul de violență al oricărui pacient care raportează astfel de simptome. Dacă un pacient raportează că vocile dau comenzi pentru a face rău anumitor persoane, comunicarea pacientului cu privire la astfel de experiențe poate fi pe un continuum cu amenințările. În consecință, raportarea de către un pacient a unor halucinații cu comenzi de a face rău altor persoane poate determina clinicianul să ia în considerare diverse acțiuni pentru a proteja victimele de pericolul asociat cu violența amenințată (27).

Studiul nostru a pus accentul pe simptome mai degrabă decât pe diagnostice ca indicatori ai psihopatologiei, deoarece cercetările au sugerat că simptomele acute sunt mai specific legate de violență decât diagnosticele (28). Această relație se poate datora faptului că evoluția multor tulburări psihice majore alternează între episoade de exacerbare și perioade de remisiune. În timpul perioadelor de remisiune, diagnosticul poate avea o relație redusă cu violența. Atunci când am efectuat analize care au controlat diagnosticul, asocierile dintre halucinațiile de comandă și violență s-au menținut.

În plus, auto-raportările pacienților cu privire la halucinațiile de comandă au o componentă interacțională care poate fi influențată de contextul în care pacientul este evaluat. Halucinațiile de comandă sunt experiențe subiective și, prin urmare, pot fi deosebit de susceptibile la o autodenunțare inexactă din cauza influențelor motivaționale, cum ar fi dorința de internare sau de externare din spital sau de reducere a severității pedepselor penale. Constatările noastre sugerează că, atunci când analiza controlează propensiunile către o prejudecată de răspuns de dorință socială – adică o tendință generală de a susține comportamente aprobate cultural – halucinațiile de comandă se corelează cu violența. Cu toate acestea, clinicianul trebuie totuși să ia în considerare contextul în care sunt raportate halucinațiile de comandă pentru a estima veridicitatea autodenunțului (29).

O posibilă limitare a studiului nostru a fost designul său retrospectiv. Cercetările viitoare cu modele prospective ar fi utile pentru a evalua semnificația predictivă a halucinațiilor de comandă, deși o astfel de cercetare ar fi complicată de faptul că medicii sunt obligați să trateze astfel de simptome psihotice. În măsura în care un astfel de tratament este eficient, semnificația predictivă aparentă a halucinațiilor de comandă ar putea fi redusă.

O altă posibilă limitare a studiului nostru a fost utilizarea de chestionare pentru a măsura comportamentul și simptomele violente. Cu toate acestea, auto-raportările au fost folosite din ce în ce mai mult ca indicatori ai comportamentului violent în cercetare (2,6,30) și au dat rate de violență considerabil mai mari decât indicatorii instituționali, cum ar fi ratele de arestare, posibil pentru că pacienții psihiatrici violenți sunt adesea spitalizați în loc să fie arestați. Instrumentul MacArthur privind violența în comunitate a fost dezvoltat inițial în format de interviu. Cu toate acestea, constatarea că aproximativ jumătate dintre pacienții din studiul nostru cu chestionar au raportat un istoric recent de violență este similară cu ratele de violență constatate de alții care au folosit un format bazat pe interviu al acestui instrument de măsură cu pacienți civili recent externați (6,31). În plus, cercetările psihometrice cu Scala tacticilor de conflict, un predecesor al instrumentului MacArthur utilizat pe scară largă, au demonstrat comparabilitatea metodelor de interviu și chestionar de administrare a itemilor care evaluează comportamentul violent (31,32).

Deși PERI, o măsură a simptomelor psihotice, a fost dezvoltat ca instrument bazat pe interviu pentru a permite evaluarea simptomelor la respondenții analfabeți (33), toți subiecții noștri au demonstrat capacitate de citire. Alte cercetări, cum ar fi cele efectuate de Graham (34) și de McNiel și alții (35), au arătat că metodele de chestionare sunt măsuri valide ale simptomelor la pacienții psihiatrici, inclusiv la mulți dintre ei cu simptome psihotice. Este de conceput că includerea unor itemi despre violență și simptome în chestionare, spre deosebire de interviuri, ar fi putut influența rezultatele. Cu toate acestea, consecvența constatărilor noastre cu așteptările bazate pe cercetările anterioare și includerea unei măsuri a prejudecății de răspuns de deziderat social a atenuat probabil această problemă potențială.

Concluzii

Constatările studiului sunt suficient de consistente pentru a sugera utilitatea clinică a întrebării clinicienilor cu privire la halucinațiile de comandă, în plus față de evaluarea altor factori de risc, atunci când evaluează potențialul de violență la pacienții cu tulburări mintale majore.

Recunoștințe

Acest studiu a fost finanțat parțial de un grant al comitetului de evaluare și alocare a cercetării de la Universitatea din California, San Francisco. Autorii îi mulțumesc Lindei Trettin pentru asistență.

Autorii sunt afiliați la departamentul de psihiatrie al Universității din California, San Francisco. Adresați corespondența la Dr. McNiel, Langley Porter Psychiatric Institute, University of California, 401 Parnassus Avenue, San Francisco, California 94143-0984. Părți din această lucrare au fost prezentate la Congresul Internațional de Drept și Sănătate Mintală, care a avut loc între 28 iunie și 3 iulie 1998, la Paris, Franța.

.