ARTICULE
Retrocolis, anterocolisul sau tremorul capului pot prezice răspândirea mișcărilor distonice în distonia cervicală primară
Retrocolis, anterocolis ou tremor cefálico podem predizer a progressão dos movimentos distônicos em patients com distonia cervicală primară
Clecio Godeiro-Junior; Andre Carvalho Felício; Patrícia Maria de Carvalho Aguiar; Vanderci Borges, Sonia Maria Azevedo Silva; Henrique Ballalai Ferraz
Movement Disorders Unit, Department of Neurology and Neurosurgery, Federal University of São Paulo, São Paulo SP, Brazil
ABSTRACT
CONTEXTUL ȘI SCOPUL: Puține studii au încercat să dezvolte predictori clinici pentru distonia cervicală (DC) vizând progresia mișcării distonice.
METOD: Am evaluat retrospectiv 73 de pacienți cu CD primară care au fost supuși unui tratament cu toxină botulinică de tip A (BTX-A). Pacienții au fost reuniți în două grupe în funcție de răspândirea distoniei în timpul urmăririi: CD cu răspândire și CD fără răspândire. Am realizat un model de regresie logistică binară folosind răspândirea distoniei cervicale ca variabilă dependentă cu scopul de a găsi covariate care cresc riscul de răspândire.
REZULTATE: Modelul nostru de regresie logistică a găsit următoarele covariate și ratele lor de risc respective: timpul bolii >18,5 luni=2,4, retrocolis=1,9, anterocolis=1,8, tremor de cap=1,6.
CONCLUZIE: Timpul bolii >18,5 luni, retrocolisul, anterocolisul și tremorul capului pot prezice răspândirea mișcărilor distonice în alte regiuni ale corpului la pacienții cu CD.
Cuvinte cheie: distonie cervicală, progresie, retrocolis, anterocolis, tremor de cap.
RESUMAT
INTRODUCERE: Puține studii evaluează predictorii clinici ai progresiei mișcărilor distonice dincolo de regiunea cervicală la pacienții cu distonie cervicală primară (DC).
METODE: Am evaluat retrospectiv 73 de pacienți cu DC primară care au fost supuși unui tratament cu toxină botulinică de tip A (BTX-A). Acești pacienți au fost împărțiți în două grupuri în funcție de evoluția sau nu a CD în alte zone ale corpului. Am aplicat un model de regresie logistică binară folosind progresia distoniei ca variabilă dependentă cu scopul de a identifica covariabilele care au crescut riscul de progresie.
REZULTATE: Modelul de regresie logistică a identificat următoarele covariabile ca predictori ai progresiei și ratele lor de risc respective: durata bolii >18,5 luni=2,4, retrocoliză=1,9, anterocoliză=1,8, tremor cefalic=1,6.
CONCLUZIE: Timpul bolii >18,5 luni, retrocolisul, anterocolisul și tremorul cefalic pot prezice progresia mișcărilor distonice către alte regiuni ale corpului la pacienții cu DC primară.
Cuvintele cheie: distonie cervicală, progresie, retrocolis, anterocolis, tremor cefalic.
Studiile clinice ale distoniei au recunoscut o relație între vârsta de debut a simptomelor, regiunea corporală afectată la debut și progresia bolii1,2. Istoria naturală a distoniei cervicale (DC) nu este clară. Majoritatea pacienților se deteriorează în primii cinci ani, devin statici în următorii 5 ani, iar apoi tind să prezinte o ușoară ameliorare3. Prin urmare, o preocupare importantă este răspândirea CD la alte părți ale corpului. Studiile anterioare care au evaluat caracteristicile clinice și demografice ale pacienților cu CD nu au fost capabile să demonstreze variabile predictibile pentru riscul de progresie a CD4-8.
Scorul scalei Tsui a fost cel mai utilizat instrument dezvoltat pentru a urmări pacienții cu CD care urmează un tratament cu toxină botulinică de tip A (BTX-A). Parametrii evaluați prin intermediul acestei scale sunt amplitudinea și durata mișcărilor susținute, ridicarea umărului, durerea și tremurul capului. Scorul variază de la 0 la 259. Din nefericire, acest instrument nu poate fi folosit pentru a prezice istoria naturală a CD.
Scopul studiului nostru a fost de a găsi predictorii clinici și epidemiologici pentru răspândirea CD în alte părți ale corpului.
METHOD
Am analizat retrospectiv 184 de fișe ale pacienților cu CD care au fost supuși unui tratament medical cu BTX-A la Unitatea de Tulburări de Mișcare a instituției noastre între 1990 și 2007.
Am definit CD ca fiind primară, atunci când nu a existat nicio dovadă în anamneză, examen clinic și neurologic sau investigație de laborator a vreunei cauze identificabile a distoniei; și secundară, atunci când cauza distoniei a fost identificabilă, cum ar fi anoxia, traumatisme centrale (creier și măduva spinării) sau periferice, neuropatie periferică, infecție, tulburare metabolică, utilizarea anterioară de medicamente neuroleptice sau atunci când este asociată cu alte boli neurodegenerative, cum ar fi parkinsonismul atipic sau boala Huntington’.
Am identificat 73 de pacienți cu DC primară și am analizat fișa lor medicală pentru diverse caracteristici demografice și clinice. Am clasificat pacienții în funcție de sex, vârsta de debut, istoricul familial de DC și scorul scalei Tsui la prima evaluare medicală. Au fost trecute în revistă detaliile mișcărilor distonice la prima evaluare medicală: torticolis, anterocollis, retrocollis, laterocollis, tremor de cap și durere. Am luat în considerare doar tremurul capului distonic cu gest antagonist pozitiv și nu tremurul capului esențial suprapus.
Pacienții au fost împărțiți în funcție de răspândirea distoniei în timpul urmăririi în două grupuri: CD cu răspândire și CD fără răspândire. Am considerat că CD se răspândește atunci când mișcarea distonică s-a extins la o regiune corporală diferită în afara regiunii cervicale. Modelul de progresie a inclus următoarele subtipuri distonice: blefarospasm, sindromul Meige, distonie a membrelor inferioare sau superioare, hemidistonie, distonie multifocală sau generalizată.
Analiza statistică pentru variabilele continue și comparațiile între subgrupuri au fost efectuate prin testul t Student (sau testul Mann-Whitney, pentru date neparametrice); pentru variabilele categorice, comparațiile între grupuri au fost efectuate cu ajutorul testului Chi pătrat. Valorile semnificative ale lui p au fost stabilite la <0,05. Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului Prism 3.0. Datele parametrice sunt prezentate ca medie ± deviație standard (SD), iar cele neparametrice ca mediană ± percentila (percentilele 25 și 75).
Am realizat, de asemenea, un model de regresie logistică binară folosind răspândirea distoniei cervicale ca variabilă dependentă, iar următoarele variabile au fost candidate pentru covariate: antecedente familiale, vârsta de debut <28 de ani, timpul de boală >18,5 luni, scorul Tsui >7,5, tremor de cap, durere, rotație, laterocollis, retrocollis și anterocollis. Timpul de boală este definit ca fiind perioada dintre prima prezentare clinică și prima evaluare clinică în departamentul nostru. Am ales vârsta de debut <28 de ani ca variabilă candidată, deoarece definește o distonie cu debut precoce, iar pacienții din această categorie prezintă un risc mai mare de răspândire9,10. Am transformat variabilele continue (timpul de boală și scorul Tsui) în variabile categorice (timpul de boală >18,5 luni și scorul Tsui >7,5) aplicând metoda curbei ROC (receiver operating characteristic) la datele noastre: valoarea cu cea mai mare specificitate și sensibilitate pentru fiecare variabilă a fost utilizată ca cut-off în procesul de categorizare. Pentru a selecta covariatele am folosit raportul de verosimilitate cu valoare de semnificație de p<0,2. Variabilele identificate ca fiind covariate (p<0,2) au fost incluse într-un model de regresie logistică binară. Aceste analize statistice au fost efectuate cu ajutorul software-ului SPSS 13.0 pentru Windows.
Acest protocol a fost supus și aprobat de Comitetul Etic al instituției noastre.
REZULTATE
La 25 de pacienți (34,3%), distonia s-a extins din regiunea cervicală la alte regiuni ale corpului. Apariția răspândirii bolii a prezentat o mediană de 24 (12-38, percentilele 25 și 75) luni. Datele clinice și demografice ale celor două grupuri sunt prezentate în tabelul 1.
În grupul de răspândire majoritatea pacienților au prezentat rotație asociată cu anterocolis, retrocolis sau laterocolis. În grupul non-întindere, rotație sau rotație asociată cu laterocollis. Fenomenologia CD în ambele grupuri este prezentată în tabelul 2.
Planul distoniei de răspândire a fost: blefarospasm la 8 (32%); generalizată la 7 (28%); oromandibulară la 4 (16%); membru superior la 2 (8%); sindromul Meige’ la 1(4%); hemidistonie la 1 (4%); trunchi la 1(4%); multifocală la 1 (4%). Nu am observat o răspândire izolată la nivelul membrului inferior. Fig. 1 prezintă modelul de răspândire constatat.
În modelul nostru de regresie logistică, variabila aleasă ca și covariate: timpul de boală >18,5 luni, scorul Tsui >7,5 la prima evaluare clinică, rotația, retrocolisul, anterocolisul și tremorul capului (tabelul 3). Aceste variabile au fost incluse ca și covariate într-un model de regresie logistică binară folosind răspândirea ca variabilă dependentă. Tabelul 4 prezintă variabilele identificate ca predictori ai răspândirii și raportul de risc și intervalele de încredere respective.
DISCUȚII
Printre cei 73 de pacienți cu DC primară, 34,3% (n=25) au avut progresie dincolo de regiunea gâtului, iar modelul nostru de regresie logistică a identificat predictori ai răspândirii: timpul bolii >18,5 luni, retrocolis, anterocolis și tremor de cap.
În rapoartele anterioare, caracteristicile clinice ale DC, cum ar fi tremurul capului, durerea și direcția mișcării (rotație, laterocolliu, anterocolliu și/sau retrocolliu) au fost sugerate ca predictori ai remisiunii, dar nu și ai progresiei4,5. În unele rapoarte, acei pacienți fără tremor de cap, fără durere și cu o formă simplă de CD au avut mai multe șanse de remisiune5,11. Datele noastre sugerează că, în grupul nostru de pacienți, prezența anterocollisului (raport de risc = 1,8), a retrocollisului (raport de risc = 1,9) sau a tremorului de cap (raport de risc = 1,6) prezice o șansă mai mare de răspândire. În mod interesant, nu există nicio diferență semnificativă în ceea ce privește procentul de pacienți cu aceste caracteristici între grupurile de răspândire și cele care nu se răspândesc la prima lor evaluare medicală (tabelul 1). Scorul Tsui este chiar mai mare în grupul de răspândire, sugerând că acești pacienți au prezentat o boală severă la prima lor evaluare medicală. Cu toate acestea, am constatat că un Tsui mai mare la prima evaluare medicală (scorul Tsui >7,5) nu este un factor de predicție a progresiei, deși are o bună asociere cu rezultatul de răspândire (raport de probabilitate=3,81, p= 0,02). Am calculat modelul nostru pentru diferite subseturi de variabile candidate, dar numai cele prezentate în tabelul 4 au fost semnificative. Nu ne așteptam ca scorul Tsui >7,5 să nu fie un bun predictor. Cu toate acestea, scorul Tsui depinde de diferite variabile (rotație, anterocolis, retrocolis, laterocolis, durata mișcărilor susținute, ridicarea umărului și tremurul capului) și nu a fost conceput ca scor de prognostic, ci ca unul de urmărire pentru tratamentul cu BTX-A9. Considerăm că scorul Tsui a fost clasificat ca variabilă candidată, dar nu a devenit un predictor fiabil, deoarece este influențat de momentul bolii și de alte variabile incluse în modelul nostru, cum ar fi anterocolisul, retrocolisul și tremurul capului.
Se știe că la pacienții cu distonie cu debut precoce (vârsta<28 de ani) simptomele tind să se răspândească mai mult decât la cei cu distonie cu debut tardiv1,10. Pacienții noștri au prezentat o DC cu debut tardiv, iar când am comparat vârsta de debut între grupuri, am observat că pacienții din grupul cu răspândire au fost mai în vârstă decât cei din grupul fără răspândire (45,7 ± 3,6 ani vs. 37,1 ± 1,9, p=0,02). În modelul nostru de regresie logistică, am considerat vârsta de debut <28 de ani ca fiind o variabilă candidată, dar aceasta a avut o asociere slabă cu progresia în grupul nostru de pacienți (raport de probabilitate=0,09, p=0,7).
Am observat, de asemenea, că pacienții cu timp de boală >18,5 luni au un risc mai mare de răspândire (raport de risc=2,4). În grupul nostru de pacienți, cei care și-au răspândit boala, au prezentat acest eveniment în 24 (12 -38, percentilele 25 și 75) de luni. Datele noastre sunt în concordanță cu un raport anterior3, care a concluzionat că majoritatea pacienților cu CD se deteriorează în primii cinci ani. Remisiunea spontană a DC este, de asemenea, descrisă4,11, dar noi nu am observat-o la niciunul dintre pacienții noștri. Cu toate acestea, trebuie să raportăm că pacienții noștri din grupul fără răspândire sunt mai tineri și prezintă o perioadă similară de urmărire, în comparație cu cel cu răspândire. Nu știm dacă acești pacienți, într-o urmărire mai îndelungată, se vor răspândi și ei, odată ce prezintă predictorii grupului de răspândire: timp de boală >18 luni, anterocoloid, retrocolis și tremor de cap.
Planul de răspândire a CD în grupul nostru de pacienți a fost demn de remarcat și oarecum diferit de rapoartele anterioare care au arătat o predilecție pentru răspândirea la nivelul segmentului cranian sau la nivelul membrului superior6,7,12. De fapt, majoritatea pacienților s-au răspândit la nivelul segmentului cranian, dar noi am constatat o prevalență ridicată a răspândirii generalizate (28% dintre pacienți). Din nefericire, nu i-am testat pentru mutația DYT1; se știe că pacienții cu CD care sunt purtători ai mutației DYT1 sunt mai predispuși la răspândire la distonie generalizată1,13.
Studiul nostru a prezentat unele limitări, în special din cauza naturii sale retrospective. Deși datele s-au bazat pe informații obținute din fișele medicale cu participarea diferiților medici pe toată perioada acestui studiu, diagnosticul final și scorul scalei Tsui au fost întotdeauna făcute concomitent cel puțin cu unul dintre autori (HBF, VB, SMAS, PMCA), iar pentru diagnostic și urmărire s-a folosit același protocol standard. O informație pe care nu am putut să o analizăm a fost influența tratamentului cu BTX-A asupra modelului de răspândire. Toți pacienții au primit BTX-A (fie Botox®, fie Dysport®), dar în doze și număr de injecții diferite.
În concluzie, studiul nostru retrospectiv a arătat că timpul de boală >18,5 luni, retrocolisul, anterocolisul și tremurul capului sunt buni corelați clinici pentru a prezice răspândirea mișcării în alte regiuni ale corpului la pacienții cu DC. Considerăm că alte studii prospective cu o urmărire îndelungată ar trebui să abordeze timpul de răspândire a CD dincolo de regiunea gâtului și influența BTX-A asupra răspândirii.
1.Bressman SB, Leon D, Raymond D, et al. Spectrul clinico-genetic al distoniei primare. Adv Neurol 1998;78:79-91.
2.de Carvalho Aguiar PM, Ozelius LJ. Clasificarea și genetica distoniei. Lancet Neurol 2002;1:316-325.
3.Meares R. Natural history of spasmodic torticollis and effect of surgery. Lancet 1971;2:149-150.
4.Lowenstein DH, Aminoff MJ. Evoluția clinică a torticolisului spasmodic. Neurologie 1988;38:530-532.
5.Jahanshahi M, Marion MH, Marsden CD. Istoria naturală a torticolisului idiopatic cu debut la adult. Arch Neurol 1990;47:548-552.
6.Weiss EM, Hershey T, Karimi M, et al. Riscul relativ de răspândire a simptomelor în rândul distoniei primare cu debut focal. Mov Disord 2006;21:1175-1181.
7.Svetel M, Pekmezovic T, Jovic J, et al. Răspândirea distoniei primare în raport cu regiunea afectată inițial. J Neurol 2007;254: 879-883.
8.Camargo CH, Teive HA, Becker N, Baran MH, Scola RH, Werneck LC. Distonia cervicală: caracteristici clinice și terapeutice la 85 de pacienți. Arq Neuropsiquiatr 2008;66:15-21.
9.Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Studiu dublu-orb al toxinei botulinice în torticolisul spasmodic. Lancet 1986;2:245-247.
10.Koukouni V, Martino D, Arabia G, Quinn NP, Bhatia KP. Entitatea distoniei cervicale primare cu debut tânăr. Mov Disord 2007;22:843-847.
11.Friedman A, Fahn S. Remisiuni spontane în torticolisul spasmodic. Neurology 1986;36:398-400.
12.Andrade LAF, Ferraz HB. Distonia idiopatică: profilul clinic a 76 de pacienți brazilieni. Arq Neuropsiquiatr 1992;50:426-432.
13.Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: caracteristici clinice. Mov Disord 1991;6:119-126.