Sindromul Cervicobrahial

Introducere

Sindromul cervicobrahial (Cervicobrachalgia) este un termen care descrie durerea și rigiditatea coloanei cervicale cu simptome la nivelul centurii scapulare și al extremității superioare. Poate fi asociat cu furnicături, amorțeală sau disconfort în braț, în partea superioară a spatelui și în partea superioară a toracelui, cu sau fără o cefalee asociată.

Acest termen este depășit și nu este utilizat în mod obișnuit în practica clinică, deși este posibil să fie încă folosit în unele părți ale lumii.

Definiție/Descriere

Când există o combinație de plângeri ale gâtului și plângeri (radiante) în braț, o putem numi sindrom cervicobrahial sau cervicobrahialgie. Acesta se referă la un sindrom cervical cu dureri care iradiază în membrul superior. Sindromul cervicobrahial era, prin urmare, cunoscut anterior sub denumirea de „sindrom cervical inferior”. Se caracterizează prin durere, amorțeală, slăbiciune și umflături în regiunea gâtului și a umărului. De asemenea, prin durere și tulburări senzoriale care iradiază de la coloana cervicală în membrul superior, într-un tipar radicular mai mult sau mai puțin clar, adică în distribuția ramurii ventrale a unui nerv spinal. mai mult sau mai puțin clar, adică în distribuția ramurii ventrale a unui nerv spinal. mai mult sau mai puțin clar, adică în distribuția ramurii ventrale a unui nerv spinal. Radiculopatia cervicală este de cele mai multe ori un fenomen non radicular poate fi diagnosticat pentru această prezentare în prezența unor deficite senzorio-motorii sincere în teritoriul rădăcinii nervoase aferente. Termenul ”sindrom cervicobrahial” ar trebui să denumească un ansamblu de simptome la nivelul gâtului și al brațului pentru care nu există o cauză cunoscută și dovedită. Dacă se poate dovedi că un pacient are radiculopatie cervicală sau sindrom de evacuare toracică, atunci trebuie folosit diagnosticul specific și documentat în mod obiectiv.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic

Sindromul cervicobrahial poate fi rezultatul unei radiculopatii cervicale. Această brahialgie discogenă este produsă de leziuni care afectează segmentele de mișcare C5/6 și C6/7. Topografia dermatomilor și miotomilor cervicali este de așa natură încât miotomul nu subîntinde, în general, dermatomul corespunzător. Mulți dintre mușchii porțiunii superioare a trunchiului sunt alimentați în principal de rădăcinile nervoase cervicale și sunt adesea afectați în sindroamele cervicale. Printre acești mușchi se numără romboizii, mușchii supraspinos și infraspinos, deltoidul, mușchii serratus anterior și latissimus dorsi. Sindromul cervicobrahial poate fi, de asemenea, rezultatul unei compresii neurogene și/sau vasculare în priza toracică. În acest caz, plexul brahial, artera subclaviculară sau vena subclaviculară sunt comprimate din cauza îngustării spațiilor din această regiune. Pentru o anatomie detaliată a coloanei cervicale vizitați aici.

Epidemiologie /Etiologie

Cervicobrahialgia a fost estimată a fi mai răspândită decât durerea cervicală în mod izolat. Această afecțiune este frecventă în rândul pacienților care solicită intervenții de fizioterapie pentru dureri de gât și de braț. Radhakrishnan et al. au constatat recurențe la 32% dintre pacienții cu durere și disconfort cervicobrahial pe o perioadă de 4,9 ani.

Ocupația majorității pacienților este munca manuală cu sarcini continue și repetitive, cum ar fi lucrul la calculator, scrisul, manipularea sau deplasarea obiectelor și ridicarea sau lucrul deasupra capului. Sarcinile care necesită menținerea aceleiași poziții a gâtului pentru o perioadă lungă de timp sunt provocatoare.

Caracteristici/Prezentarea clinică

Nu putem vorbi de sindrom cervicobrahial decât atunci când pacientul se plânge de durere și de o tulburare neurologică cum ar fi furnicături, tulburări senzoriale sau chiar o pierdere a abilităților motorii la nivelul brațului, mâinii și degetelor. În unele cazuri, există o pierdere a puterii și chiar a controlului mișcării.

Nu există criterii clinice convenite pentru diagnosticul de cervicobrahialgie, dar constatările includ de obicei durere și oboseală la nivelul încheieturii mâinii, antebrațului, umerilor și gâtului. Poate exista o senzație de umflătură la nivelul mâinilor și greutate sau amorțeală a extremității superioare. Durerea este de cele mai multe ori crescută de activitate și ameliorată de odihnă, dar uneori durerea crește noaptea, ceea ce oferă probleme de somn.
Indivizii raportează senzația de a purta mănuși atunci când nu sunt. Simptomele pot fi însoțite și de dureri de cap puternice.

Termenul „sindrom cervicobrahial” este folosit de unii medici pentru a descrie simptomele pe care le suspectează că provin dintr-o iritație a rădăcinilor nervoase cervicale care nu poate fi documentată, în timp ce alți medici rezervă acest termen pentru pacienții ale căror simptome pot proveni dintr-un sindrom de evacuare toracică nedocumentabil. În continuare, alți medici folosesc termenul ca sinonim pentru „sindromul durerii miofasciale” cu simptome la nivelul gâtului și/sau al umărului despre care se crede că provin din mușchi.

Pacienții cu cervicobrahialgie sunt mai sensibili la stimuli senzomotori. Cu atât mai mult pe partea în care au plângeri. Pragurile lor de detecție sunt ridicate în comparație cu pacienții fără cervicobrahialgie. Există o prevalență ridicată a faptului că pacienții cu cervicobrahialgie au un control postural deficitar în comparație cu pacienții sănătoși.

Diagnostic diferențial

Un gât dureros poate apărea din cauze diferite. Datorită durerii care își are originea în umeri și brațe (umărul dureros), radiculopatie cervicală, sindromul levator scapulae, polimialgia reumatică (umărul dureros), stadiul incipient al bolilor reumatice (poliartrită reumatoidă (orice vârstă) sau spondilită anchilozantă (30 de ani)) sau datorită infecțiilor sau leziunilor osoase ale coloanei cervicale (de exemplu, spondilodiscite, metastaze). Mișcările bruște sau încordările musculare repetate pot provoca dureri cervicale. Foarte adesea, astfel de dureri sunt cauzate de iritarea articulațiilor și a ligamentelor. Faptul că artera vertebrală și fibrele nervoase autonome se află foarte aproape de articulații adaugă o componentă neurovasculară. Alte diagnostice posibile sunt: nerv prins în capcană, entorsă a mușchilor umărului, tendinita supraspinosului pentru dureri de umăr cu teste musculare statice pozitive, entorsă a mușchiului costal pentru dureri la nivelul scapulei mediale, sindromul tunelului carpian dacă sunt doar furnicături la mână, epicondilită dacă sunt dureri la nivelul antebrațului.

La fel ca și în cazul sindromului de ieșire toracică putem determina o compresie vasculară verificabilă sau o compresie neurologică, dar spre deosebire de sindromul de ieșire toracică, sindromul cervicobrahial are unele simptome inexplicabile. Aceste simptome sunt similare cu cele ale leziunilor prin efort repetitiv.

Proceduri de diagnosticare

Înainte ca tratamentul simptomatic să poată avea loc, trebuie finalizate următoarele proceduri de diagnosticare:

• Examinarea suplimentară a gâtului și a umărului pentru a descalifica o cauză a acestei regiuni: vezi examenul fizic
• O examinare radiografică a gâtului (CWK) în diferite direcții
• Consult de către un neurolog (posibil EMG și RMN sau CT al gâtului)
• Angiografie sau venografie pentru posibile leziuni vasculare

Imaginile radiografice sunt realizate în primul rând pentru a exclude cauzele verificabile obiectiv pentru simptome. Aceste radiografii pot identifica anomalii ale primei coaste sau prezența coastelor accesorii. Leziunile sau patologiile coloanei vertebrale (actuale sau anterioare) pot fi evaluate prin imagistică RMN sau CT. Leziunile nervoase pot fi identificate sau excluse cu ajutorul EMG. Orice leziune sau tromboză vasculară poate fi evaluată prin angiografie convențională, prin angiografie prin rezonanță magnetică sau prin venografie.

Măsuri de rezultat

La pacienții cu cervicobrahialgie funcția poate fi măsurată cu ajutorul chestionarului Northwick Park Neck Pain Questionnaire. S-a demonstrat că acest chestionar are o repetabilitate pe termen scurt și o sensibilitate pe termen lung la schimbare.
Durerea poate fi măsurată cu ajutorul chestionarului Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Acesta include, de asemenea, indicele Present Pain Intensity (PPI) al MPQ standard și o scală analogică vizuală (VAS).
Ca măsură a rezultatului fizic se poate măsura amplitudinea mișcării cervicale (CROM)

Se poate utiliza Patient Rated Wrist Evaluation. Este un chestionar cu 15 itemi conceput pentru a măsura durerea și dizabilitatea încheieturii mâinii în activitățile de zi cu zi.
PrWE permite pacienților să își evalueze nivelurile de durere și dizabilitate a încheieturii mâinii de la 0 la 10 și constă din 2 subscale:

1. Subscala durerii: conține câte 5 itemi. Aceasta este apoi evaluată sub forma 1-10. Scorul maxim este de 50, iar cel mai mic scor este 0.
2. Subscala funcțională: Aceasta conține în total 10 itemi care sunt împărțiți în 2 secțiuni și anume activități specifice (având 6 itemi) și activități obișnuite (având 4 itemi). Scorul maxim al acestei secțiuni este de 50 și cel mai mic scor este de 0.

Examinare

În mod superior trebuie luate imagini radiografice pentru a exclude cauzele obiectiv verificabile ale simptomelor.

Gâtul, umerii și brațele par de obicei normale, dar sunt de fapt dureroase la atingere. Gâtul poate fi înțepenit, cu o amplitudine de mișcare clar limitată, în special extensia gâtului. Unii pacienți pot avea o postură proastă, cu umerii rotunjiți și capul și gâtul aplecate. Ridicarea brațului (abducție) poate crește simptomele. Trebuie observate eventualele asimetrii ale părții superioare a toracelui, inclusiv ale claviculei.
Pentru a reproduce simptomele se pot folosi câteva teste fizice:

• Manevra Adson: capul este plasat în extensie și îndoit lateral în timp ce pacientul își ține respirația, iar medicul observă dacă există simptome
• Testul de stres cu brațul ridicat: hiperabducția brațului poate produce simptome
  O pierdere a pulsului în timpul acestor teste indică sindromul de evacuare toracică.

Puteți folosi testul de abducție a umărului, testul de spurling un test de tensiune a membrului superior pentru a testa dacă este o problemă cronică sau o problemă acută pentru o radiculopatie cervicală.
Testul de abducție a umărului și testul spurling au fost specifice pentru a dovedi că este vorba de o radiculopatie cervicală. În timp ce testul de tensiune a membrului superior este mai sensibil. Dacă aceste teste sunt pozitive, puteți pune diagnosticul pentru o radiculopatie cervicală în loc de o cervicobrahialgie.
Testul de provocare a țesutului neural (NTPT) prin intermediul nervului median ar putea fi utilizat pentru a evalua complianța și mecanosensibilitatea țesuturilor neurale din membrul superior. Cu toate acestea, pentru acest test este necesară o abducție a umărului de 90°. Această poziție poate fi nepotrivită pentru pacienții cu dureri cervicobrahiale, prin urmare, putem utiliza testul NTPT modificat.

.

Tratament medical

Tratamentul cervicobrahialgei este conservator și simptomatic. Intervențiile chirurgicale nu pot fi folosite pentru a trata cervicobrahialgia.

Durerile și tulburările de somn sunt ameliorate cu medicamente. Această medicație include analgezice, medicamente antiinflamatoare (AINS) și relaxante musculare, în cazul durerii cronice.
Dacă există o compresie vasculară, medicii pot prescrie vasodilatatoare sau blocante ale canalelor de calciu.
O injecție epidurală cervicală de corticosteroizi poate fi, de asemenea, luată în considerare pentru a reduce inflamația. Această injecție este o metodă eficientă pentru a obține o ameliorare imediată și de lungă durată a durerii și o îmbunătățire a mișcării și a performanței în cervicobrahialgia cronică.

O injecție epidurală cervicală cu steroizi în mușchii posteriori ai gâtului este un tratament conservator care are un efect imediat după injecție și pe o perioadă de timp prelungită.
Limpează durerea, crește amplitudinea mișcărilor, pacienții pot reduce doza de analgezice și pot începe să lucreze mai repede decât persoanele care nu au primit o injecție cu steroizi.

În acest studiu, au existat două grupuri: O singură injecție și o injecție continuă.
Grupul cu o singură injecție a primit un bloc epidural cu bupivacaină și metilprednisolon la intervale de 4 până la 5 zile. Grupul cu un bloc epidural continuu cu bupivacaină la fiecare 6, 12 sau 24 de ore plus metilprednisolon la intervale de 4 până la 5 zile. Grupul cu o injecție continuă a ameliorat durerea mai bine decât grupul cu o singură injecție.

Managementul terapiei fizice

Fizioterapia manuală este o parte a unui tratament conservator, care este eficient în gestionarea restricțiilor articulare ale durerii și a dizabilității, cu siguranță dacă aceasta este combinată cu exerciții terapeutice.
În acest studiu, există 2 tipuri de tracțiune, manuală și mecanică.

• Au aplicat Tracțiunea mecanică în poziție decubit dorsal cu ajutorul unui echipament de tracțiune mecanică reglat manual, cu o tragere de 10 secunde și 5 secunde de repaus timp de 10 minute într-o singură ședință în grupul A. Au folosit o forță de tracțiune egală cu 10-15% din greutatea corporală de la fiecare pacient și calculată înainte de intervenție.
• Tracțiunea manuală a fost aplicată în poziție decubit dorsal la o flexie a gâtului de 25 de grade, cu o tragere de 10 secunde și o odihnă de 5 secunde timp de 10 ori într-o singură ședință în grupul B. Segmentele C-3 până la C-7 au fost mobilizate prin alunecare postero-anterioară centrală în poziție decubit ventral și fiecare alunecare a fost susținută timp de 5 secunde pentru 10 repetări pe ședință în ambele grupuri. Programul de exerciții la domiciliu de amplitudine activă a mișcărilor, stretching și întărire izometrică a fost recomandat tuturor pacienților din ambele grupuri.

Dintre aceste 2 terapii, tracțiunea mecanică a fost mai eficientă în gestionarea durerii și a dizabilității decât în grupul care a fost tratat cu tracțiune manuală.
Într-un alt studiu, ei au concluzionat că combinația de tracțiune mecanică și exerciții pentru pacienții cu radiculopatie îmbunătățește funcționarea unui pacient și reduce durerea.
Moretti et al. au concluzionat, de asemenea, că terapia manipulativă în tratamentul cervicobrahialgei benigne de origine mecanică a arătat o eficacitate mai mare pe termen scurt și pe termen lung.

De asemenea, puteți combina mobilizarea cu o manipulare, aceasta are un mic efect benefic față de pacienții care nu fac terapie

Îngrijirea multimodală (mobilizare, manipulare și exerciții) asigură ameliorarea durerii și este cea mai bună terapie în comparație cu doar manipularea și manipularea + mobilizare.

Tratamentul kinetoterapeutic este construit din mai multe aspecte diferite:

În tratamentul conservator, obiectivul principal în reabilitarea cervicobrahialgei este reducerea durerii.

• Stimulare electrică transcutanată a nervilor (TENS)
• Crioterapie
• Tratament termic profund
• Ultrasunete
• Managementul cognitiv și comportamental al durerii
• Masaj tisular profund

Al doilea obiectiv este îmbunătățirea funcției și a amplitudinii de mișcare a pacientului prin:

• Tehnici de terapie manuală pasivă
• Tehnici de terapie manuală indirectă
• Tratamentul de fizioterapie manipulativă a implicat o tehnică de mobilizare cu alunecare laterală cervicală
• Terapie prin exerciții active pentru gât, umăr și braț pentru îmbunătățirea amplitudinii mișcărilor și a funcționalității
• Terapie pentru inducerea forței și rezistenței

Exerciții pentru controlul postural și rezistența posturii în timpul activităților din viața de zi cu zi. Este important să se învețe pacientul postura corectă. Scopul este ca pacientul să facă ADL în timp ce menține o postură corectă în regiunea cervicală. În primul rând, fizioterapeutul va învăța pacientul cum să mențină postura corectă. Acest lucru începe cu o recunoaștere psihologică a posturii greșite de către pacient. Ulterior, se face o corecție a posturii, cu feedback din partea terapeutului. Când pacientul este capabil să facă acest lucru, atunci este posibil să se treacă la exerciții active în poziție culcată, în timp ce pacientul menține o postură cervicală bună. Următorul pas ar fi în poziția în picioare, din nou, făcând exerciții active, păstrând în același timp o bună postură cervicală. Și, în cele din urmă, scopul este de a transfera aceste metode învățate la situații funcționale din viața de zi cu zi, de exemplu: ridicarea unui obiect în timp ce se păstrează o postură bună. Aceste exerciții vor reduce, de asemenea, durerile cervicale și amețelile, dacă acestea sunt prezente. Ulterior, performanța posturală se va îmbunătăți treptat

În acest studiu, mobilizarea cervicală este un tratament eficient pentru cervicobrahialgia. Mai exact o tehnică de alunecare contralaterală. Aceasta crește amplitudinea de mișcare care este posibilă la nivelul membrelor superioare și scade durerea. Au comparat-o cu ultrasunetele care nu au niciun efect. Glisarea laterală a fost practicată în acest mod:

• Terapeutul a legănat capul și gâtul deasupra și inclusiv la nivelul care urmează să fie tratat
• A efectuat o mișcare de translație laterală departe de partea implicată, minimizând în același timp flexia sau rotația grosieră a părții cervicale (figura 1).40 Această tehnică a avut ca scop deplasarea structurilor din jurul nervului și a fost descrisă și analizată în detaliu.
• În timpul alunecării laterale, mai multe componente ale testului de provocare a țesutului neural au fost aplicate pe partea implicată, ceea ce este considerat a preîncărca nervul median și plexul brahial
• Dacă această poziție era incomodă, brațul pacientului a fost poziționat într-o poziție neîncărcată, adică cu mâna pe abdomen și cotul sprijinit de o pernă

Snags (alunecare apofizară naturală auto-susținută) asigură ameliorarea durerii pentru pacienți. Exercițiile de anduranță pentru regiunea cervico-scapulară îmbunătățesc ameliorarea durerii la pacienți în comparație cu pacienții care nu au primit tratament. Combinația de întindere cervicală + întărire + stabilizare în regiunea cervicală are efecte benefice în comparație cu absența tratamentului. A existat o reducere a durerii imediat după tratament. Dar nu și după un follow-up intermediar.
Exercițiile la domiciliu și evaluarea ergonomică joacă un rol important în reabilitarea pacienților. Evaluarea poate oferi informații cu privire la activitățile și pozițiile la locul de muncă care pot favoriza boala. S-au constatat îmbunătățiri în ceea ce privește durerea și intensitatea durerii, scorurile de calitate a durerii și nivelurile de dizabilitate funcțională

Dormirea cu suport cervical a arătat o creștere semnificativ mai mică a intensității durerii coloanei cervicale și poate fi dată ca un sfat (la domiciliu) pentru pacienți. Un alt studiu a concluzionat că plângerile în perioada post-tratament pot fi reduse prin prescrierea de perne speciale

Clinical Bottom Line

Diverse studii au investigat intervenții terapeutice specifice pentru durerea cervicobrahială, cum ar fi terapia manuală, tracțiunea cervicală, antrenamentul forței și al controlului postural. Cu toate acestea, există puține studii cu criterii de includere specifice. Studiile viitoare ar trebui să identifice ce categorii de durere cervicobrahială răspund la intervenții terapeutice specifice.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Evaluarea și tratamentul țesutului neural. Terapia fizică a umărului. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Radiculopatia cervicală. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. „The Cervicobrachial Syndrome”. Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al…. Impactul durerii de gât și de braț asupra stării generale de sănătate. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. Epidemiologiaradiculopatiei cervicale. Un studiu bazat pe populația din Rochester, Minnesota, din 1976 până în 1990. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. „Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. Centrul Național pentru Informații Biotehnologice. Biblioteca Națională de Medicină. 29 Oct. 2008
9. Praguri de detecție ridicate pentru stimuli mecanici la pacienții cu dureri cronice: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. „Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. Centrul Național pentru Informații Biotehnologice. Biblioteca Națională de Medicină. 29 Oct. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool; Gifford et al. Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; martie 2013
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15.0 15.1 15.2 Salt E. et al., A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Anestezic local epidural plus corticosteroid pentru tratamentul durerii radiculare cervicale brahiale: injecție unică versus perfuzie continuă, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Doar exerciții fizice, exerciții fizice cu tracțiune mecanică sau exerciții fizice cu tracțiune peste ușă pentru pacienții cu radiculopatie cervicală, cu sau fără luarea în considerare a statutului pe o regulă de subgrupare descrisă anterior: un studiu clinic randomizat.
19. Moretti B et al. Terapia manipulativă în tratamentul cervicobrahialgiilor benigne de origine mecanică. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20.0 20.1 20.2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;; 2004
21. 21.0 21.1 21.2 21.2 21.3 21.4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome — a pilot study, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther. 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Studiu prospectiv al eficacității pe termen lung a reabilitării în spitalizare a pacienților cu sindroame cervicobrahiale cronice și efectul prescrierii de perne funcționale speciale. Reabilitare (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6

.