Sindromul de compartimentare abdominală: Risk Factors, Diagnosis, and Current Therapy

Abstract

Manifestările sindromului de compartimentare abdominală sunt dificil de detectat definitiv doar la examinarea fizică. Prin urmare, au fost articulate criterii obiective care ajută clinicianul de la patul bolnavului să detecteze hipertensiunea intraabdominală, precum și sindromul de compartiment abdominal pentru a iniția o intervenție promptă și potențial salvatoare de vieți. Populațiile de pacienți cu risc ar trebui să fie monitorizate de rutină și ar trebui să se întreprindă intervenții etapizate ca o abordare în echipă a managementului.

1. Introducere

Conceptele de hipertensiune intraabdominală (IAH) și sindromul compartimentului abdominal (ACS) sunt omniprezente, dar criteriile obiective prin care se diagnostichează fiecare dintre aceste entități sunt adesea neînțelese . IAH și ACS apar atât în unitățile de terapie intensivă (ICU) medicale cât și chirurgicale, în secția generală și pot apărea chiar și în departamentul de urgență. Rezultatele de succes se bazează pe un diagnostic precoce și precis combinat cu o terapie în timp util . În prezenta lucrare descriem aceste afecțiuni, identificăm populațiile de pacienți cu risc, analizăm tehnicile de diagnosticare, precum și strategiile de gestionare medicală etapizată, terapia chirurgicală acută și intervențiile pe termen lung pentru a îmbunătăți siguranța pacienților, a optimiza supraviețuirea și a reduce morbiditatea.

2. Epidemiologie

Modificările în paradigmele de resuscitare a fluidelor, cum ar fi terapia timpurie orientată spre obiective (Early Goal Directed Therapy – EGDT) în domeniul medical și „resuscitarea pentru controlul daunelor” în domeniul traumatologiei, au crescut supraviețuirea pacienților . Cu toate acestea, ca urmare a resuscitării viguroase a fluidelor, fiecare dintre acestea a fost, de asemenea, asociată cu o consecință neașteptată și nedorită – hipertensiunea intraabdominală și sindromul compartimentului abdominal (ACS). Având în vedere efectele dăunătoare ale ACS (insuficiență organică și deces), o mai mare conștientizare în jurul recunoașterii IAH și a evoluției sale către ACS, precum și raportarea ACS, este primordială pentru o îngrijire optimă a pacienților. Se estimează că IAH apare la 32,1% dintre pacienții din USI, iar SCA a fost raportat la până la 4,2% dintre pacienții care necesită îngrijire critică . Pentru a identifica fiecare dintre acestea, trebuie să fim familiarizați cu definițiile lor.

3. Definiții

Potrivit Societății Mondiale a Sindromului Compartimentului Abdominal (WSACS), SCA poate fi definit ca o presiune intraabdominală (PIA) susținută de >20 mm Hg cu prezența unei insuficiențe de organ atribuibile . Deși WSACS a definit parametrii ACS, este important să se delimiteze ACS de predecesorul său, hipertensiunea intraabdominală. În absența oricărui proces de boală, presiunea intraabdominală medie variază între 5 și 7 mm Hg, cu o limită superioară normală de 12 mm Hg . Astfel, o PAI susținută mai mare de 12 mm Hg, conform WSACS, definește IAH. Atunci când se evaluează efectele IAH în raport cu perfuzia organelor, o măsură mai utilă este presiunea de perfuzie abdominală (APP). Aceasta se calculează prin scăderea PAI din presiunea arterială medie (PAM). Prin urmare, APP = MAP-IAP (normal = 60 mm Hg) .

4. Populațiile de pacienți cu risc

Betro și Kaplan au descris trei populații de pacienți care au cea mai mare probabilitate de a dezvolta SCA – pacientul rănit postoperator care a suferit o cvasi-exsangvinare, pacienții medicali care au fost supuși unei resuscitări cu volume mari de lichide pentru sepsis sever și pacientul chirurgical general care a necesitat resuscitare cu volume mari pentru o catastrofă intraabdominală, indiferent de etiologie. Pacienții cu leziuni termice primesc, de asemenea, resuscitare cu volume mari de lichide și fac acest lucru în contextul unei scurgeri capilare care poate duce la acumularea rapidă de ascită și la creșterea presiunii intraabdominale, de asemenea . Factorii majori de risc pentru dezvoltarea IAH și a ACS care urmează sunt resuscitarea cu volume mari, utilizarea protocolului de transfuzii masive, gestionarea cu o cavitate corporală deschisă, hipotermie centrală, coagulopatie care necesită terapie componentă, sepsis sever sau șoc septic, boală critică în cadrul cirozei sau a altei insuficiențe hepatice însoțită de ascită existentă, ventilație mecanică și presiune PEEP > 10 cm H2O . În mod similar, sindroamele compartimentale ale extremităților pot fi agravate și ele de resuscitarea cu volume mari de lichide, deși aceste sindroame nu sunt subiectul acestei lucrări.

5. Monitorizarea

Monitorizarea precisă și fiabilă a PAI este esențială atunci când se suspectează IAH sau SCA. Standardul „de aur” actual pentru monitorizarea PAI este tehnica intraveziculară . Această metodă utilizează un cateter urinar permanent, un traductor de presiune și o seringă sau un dispozitiv similar, capabil să infuzeze lichid. Avantajele acestei tehnici sunt fiabilitatea, caracterul relativ neinvaziv și procesul elementar. Utilizarea unui sistem închis (spre deosebire de un sistem deschis sau cu acces intermitent) nu prezintă niciun risc perceptibil de infecție a tractului urinar . În comparație, metoda gastrică este mai rentabilă, se corelează bine cu presiunea intravezicală, dar poate fi acut contraindicată în cazul unor populații specifice de pacienți – repararea lacerației gastrice, ileus sau obstrucție intestinală cu aspirație gastrică de volum mare și rezecție gastrică parțială sau totală . Un alt mijloc de măsurare a PAI este prin vena cavă inferioară (VCI). Un cateter este plasat în VCI prin vena femurală comună dreaptă (mai ușor) sau stângă . Deși această tehnică de monitorizare oferă date continue în timp real, există mai multe riscuri asociate cu această metodă, cum ar fi tromboza, tromboembolismul venos, lacerația venoasă sau arterială, leziunea nervului femural, formarea hematomului, formarea pseudoanevrismului și infecția fluxului sanguin asociată liniei centrale (CLABSI) .

Deși tehnica intraveziculară este ușor acceptată ca fiind standardul „de aur”, există, totuși, controverse cu privire la cantitatea cea mai adecvată de lichid care trebuie instilată în vezica altfel goală. Cantitatea tipică de soluție salină normală care este infuzată variază de la 25 cc la 50 cc . Recomandarea actuală a WSACS este de a nu instila mai mult de 25 cc în vezica urinară pentru a evita coaptarea pereților vezicii urinare în jurul cateterului de măsurare . Volumele mai mari de instilație vezicală scad fidelitatea măsurătorii și pot oferi medicului o citire fals ridicată, ceea ce duce la o terapie necorespunzătoare . În plus, plasarea corectă a transductorului și sincronizarea corectă a măsurătorii joacă un rol vital în acuratețea datelor. Transductorul trebuie plasat pe axa flebostatică, iar măsurarea trebuie efectuată la sfârșitul expirației . În timp ce activitatea musculară poate afecta măsurarea, Betro și Kaplan sugerează o creștere temporară a sedării pentru a reduce acest factor de confuzie, spre deosebire de utilizarea blocadei neuromusculare . O potențială schemă de monitorizare este furnizată în tabelul 2.

6. Gradele și tipurile de SCA

SWACS a clasificat IAH în grade, pe baza agravării presiunilor abdominale (tabelul 3). Mai mult, pe baza etiologiei IAH, SCA poate fi definit ca fiind primar, secundar sau recurent . SCA primară este predominant asociată cu hemoragia în spațiile peritoneale sau retroperitoneale și adesea însoțește leziunile. SCA secundar apare ca urmare a edemului de organ sau a formării de ascită în urma unei resuscitări cu volume mari de lichide și a unei leziuni de reperfuzie viscerală. Această formă de SCA este frecventă la pacienții care au fost supuși unei terapii cu volume mari de lichide pentru resuscitarea sepsisului, precum și pentru tratarea arsurilor. Rămâne necunoscut dacă, în astfel de circumstanțe, SCA secundar poate fi evitat sau este un acompaniament inevitabil al procesului primar de boală. SCA recurent sau „SCA terțiar”, așa cum era cunoscut anterior, apare în locul unei intervenții medicale sau chirurgicale anterioare pentru SCA primar sau secundar. Aceasta se întâlnește de obicei la pacienții cu hemoragie recurentă sau acumulare persistentă de ascită .

7. Fiziopatologie

Patologia IAH a fost descrisă în multe sisteme de organe. Sistemul cardiac este afectat atunci când PAI sunt ridicate deoarece presiunea externă exercitată asupra venei cave inferioare duce la diminuarea returului venos și astfel la scăderea debitului cardiac . Sistemul pulmonar este afectat în mare parte din cauza deplasării cefalice a hemidiafragmelor induse de presiune și care creează o restricție funcțională a excursiei diafragmatice și a expansiunii pulmonare. Pacienții prezintă o scădere a complianței respiratorii, hipoxemie (relativă sau absolută), scăderea clearance-ului de CO2 și caracteristici distorsionate ale fluxului pulmonar . Disfuncția renală care se manifestă prin creșterea creatininei serice și oligurie este multifactorială. Compresia extrinsecă a venelor renale, precum și impedanța venoasă crescută din cauza compresiei VCI determină scăderea filtrării glomerulare, creșterea hormonului antidiuretic și activarea sistemului renină-angiotensină care stimulează conservarea apei . Scăderea debitului cardiac secundară întoarcerii venoase diminuate poate duce, de asemenea, la necroză tubulară acută . Trebuie remarcat faptul că rabdomioliza secundară leziunii prin strivire musculară poate duce, de asemenea, la insuficiență renală. În plus, neuraxisul central, ficatul și tractul gastro-intestinal suferă în mod similar hipoperfuzie și, atunci când se ameliorează, leziunea de reperfuzie ulterioară se manifestă ca edem visceral; creierul poate fi oarecum mai protejat în virtutea proprietăților unei bariere hemato-encefalice intacte.

8. Terapie

Atât terapiile medicale cât și cele chirurgicale au fost descrise pentru IAH și ACS și nu trebuie să se excludă reciproc. Managementul medical a fost descris într-o manieră etapizată și vizează gestionarea relațiilor presiune-volum atât în spațiul peritoneal, cât și în tractul gastrointestinal, căutând astfel să reducă presiunea intraabdominală (, Figura 1). De cele mai multe ori, acestea asigură doar o gestionare temporară a PAI, deși se poate obține o terapie definitivă în cazul unor afecțiuni cum ar fi ACS care rezultă din distensia colonică gazoasă de volum mare. În anumite circumstanțe, blocarea neuromusculară poate fi utilă în eliminarea tonusului muscular al peretelui abdominal pentru a gestiona în mod acut sau pentru a măsura cu exactitate PAI . Cu toate acestea, această modalitate este înconjurată de controverse și este posibil să nu fie adecvată pentru perioade mai lungi de timp. Nu există studii prospective randomizate și controlate care să compare managementul prin metode medicale cu tehnicile chirurgicale din cauza lipsei de echidistanță clinică în ceea ce privește necesitatea unei terapii definitive atunci când este diagnosticat SCA. În această circumstanță, terapia chirurgicală oferă o ameliorare definitivă.

Figura 1

O abordare etapizată a managementului IAH (adaptat din ).

Cu toate acestea, deoarece edemul visceral și ascita sunt însoțitori comuni ai SCA secundar, este oportună revizuirea opțiunilor de management (a se vedea tabelul 1). Strategiile de reducere a volumului intravascular includ utilizarea de agenți diuretici cu ansa puternici, cum ar fi furosemidul, precum și și terapia de substituție renală (TRR). Furosemidul nu numai că reduce volumul intravascular, dar poate reduce, de asemenea, edemul peretelui intestinal, ceea ce duce la scăderea PAI. Leziunea renală acută (AKI), identificată prin criteriile RIFLE ale Acute Dialysis Quality Initiative și Acute Kidney Injury Network RIFLE și oliguria sunt de obicei prezente la această populație, în ciuda resuscitării volumului și a excesului total de sare și apă din organism . Ca atare, având în vedere labilitatea hemodinamică a celor cu PAI și SCA incipient, TRR poate avea un rol în gestionarea clearance-ului metabolic, precum și a încărcăturii totale de soluturi din organism. Cititorul ar trebui să rețină că, în general, TRR nu este necesară pentru gestionarea tuturor cazurilor de IRA, cu excepția celor în stadiu tardiv. În legătură cu aceasta, utilizarea adecvată a vasopresoarelor ca adjuvant în gestionarea presiunii arteriale medii poate servi la limitarea volumului total de lichide care sunt utilizate în resuscitare. Gestionarea prin utilizarea unui „capac” de fluide a fost descrisă într-o serie și a fost asociată cu o incidență redusă a IAH și ACS . În plus, alte strategii, cum ar fi variația presiunii pulsului, puterea pulsului, analiza Doppler esofagiană sau tehnicile de bioimpedanță transtoracică pot servi drept ghid pentru administrarea judicioasă a fluidelor .

Reducerile volumului intestinului subțire și gros pot, de asemenea, să scadă PAI. Alegerea tehnicii depinde de cauza distensiei luminale. Dacă există o impactare fecală, lavajul rectal poate fi util, în special atunci când este combinat cu un cathartic oral, cum ar fi o soluție de lavaj cu polietilenglicol. Distensia gastrică gazoasă sau lichidă poate fi gestionată prin introducerea unei sonde oro- sau nasogastrice și aspirație. Acest lucru s-a dovedit a fi util în gestionarea obstrucției intestinului subțire în unele serii de pacienți (dar nu la toți) . Drenajul nazogastric este, în mod logic, cel mai eficient în gestionarea presiunii intraabdominale atunci când există o distensie gastrică. În cele din urmă, agenții gastro- și colon-prokinetici, cum ar fi metoclopramidul și etilsuccinatul de eritromicină (EES) pot crește timpul de tranzit intestinal și evacuează conținutul luminal; o anumită controversă în jurul eficacității acestor agenți, astfel încât aceștia nu sunt recomandați în mod universal. La cei fără afecțiuni cardiace, neostigmina poate fi deosebit de utilă atunci când există o distensie gazoasă a colonului, ca în sindromul Ogilvie .

Drenajul prin cateter percutanat din ce în ce mai invaziv (cu plasarea unui cateter permanent) sau paracenteza de volum mare este o altă strategie pentru a obține o reducere a volumului intraabdominal atunci când PAI sau SCA crescută se datorează ascitei masive legate de SCA secundar . Dificultățile tehnice pot apărea cu astfel de metode, inclusiv îndoirea cateterului, poziționarea defectuoasă, infecția secundară a ascitei și perforarea intestinului sau a altor structuri intraabdominale, inclusiv a domeniilor vasculare majore.

După cum s-a menționat anterior, alte sisteme de organe sunt afectate de fiziologia distorsionată care însoțește IAH care duce la SCA. Pe măsură ce PAI crește și complianța pulmonară scade, oxigenarea și ventilația sunt compromise progresiv. Nicio strategie unică de gestionare a ventilației nu va depăși efectele nefaste ale creșterii PAI și ale SCA. Cu toate acestea, ca măsură de temporizare, fie trecerea la un mod ciclic de presiune cu un timp de inspirație prelungit, fie utilizarea ventilației de eliberare a presiunii în căile respiratorii (APRV), o formă modificată de CPAP care utilizează presiuni ridicate pentru a ajuta la recrutarea alveolară, sunt două metode de temporizare a eșecului de oxigenare și ventilație până la ameliorarea definitivă a ACS. S-a demonstrat că APRV, în special, crește fluxul pulmonar și mărește debitul cardiac ca urmare a diminuării vasoconstricției pulmonare hipoxice .

Cum s-a menționat mai sus, atunci când managementul medical eșuează sau când este prezentă SCA, managementul chirurgical este adecvat și constă, în general, în laparotomie decompresivă; au fost descrise metode minim invazive, dar nu reprezintă standardul sau tratamentul standard în prezent pentru SCA primar sau recurent. Laparotomia decompresivă poate fi efectuată în sala de operație sau la terapie intensivă și oferă o ameliorare rapidă a SCA . O astfel de laparotomie este, în general, urmată de o închidere temporară a peretelui abdominal (dintre care există multe varietăți reușite) pentru a crea un spațiu peritoneal mărit din punct de vedere funcțional pentru a reduce probabilitatea de apariție a IAH și ACS recurente. Cititorul ar trebui să rețină că nici un „VAC” (vacuum assisted closure) artizanal, nici dispozitivul brevetat KCI nu împiedică reapariția ACS. Astfel, clinicianul de la patul pacientului trebuie să fie vigilent și să monitorizeze în mod obișnuit astfel de pacienți pentru creșterea PAI.

9. Îngrijirea postdecompresie

În timp ce decompresia poate fi efectuată practic în orice unitate în care există un chirurg, îngrijirea ulterioară poate necesita multă muncă și resurse pentru unitățile mici. Prin urmare, ar trebui să se ia în considerare îngrijirea postdecompresie înainte de a transfera astfel de pacienți la o unitate capabilă să acorde astfel de îngrijiri. În general, o unitate adecvată va fi o unitate de traumatologie de nivel II sau de nivel I, unde există o echipă de terapie intensivă încorporată și dedicată, precum și un anestezist intern și, adesea, un chirurg intern. Acești pacienți au nevoie de cel puțin o reexplorare și, frecvent, de mai multe reexplorări înainte de închiderea definitivă, multe dintre acestea putând fi efectuate în secția de terapie intensivă sub sedare profundă. În general, este necesară închiderea temporară repetată a peretelui abdominal înainte de închidere . Pentru cei care nu pot fi închiși la prima reexplorare, există multe opțiuni de gestionare și pot fi clasificate în (1) tehnici de întindere a fasciei, (2) tehnici de întindere a fasciei, (3) tehnici de separare a componentelor cu sau fără un strat inferior de plasă (biologică sau sintetică) și (4) plasă temporară urmată de o grefă de piele de grosime divizată.

Dispozitivele care sunt suturate pe fascie și folosesc o metodă de închidere cu cârlig și buclă atrag progresiv marginile fasciei separate împreună pentru a facilita închiderea primară. Plasturele Wittmann este un astfel de dispozitiv și a fost utilizat cu bune rezultate după o leziune . Tehnicile de întindere a fasciei se pot baza pe o plasă sintetică, cum ar fi polipropilena sau politetrafluoroetilena expandată (Gortex), dar au căzut în dizgrație din cauza ratelor nefavorabile de infecție și recidivă. Întinderea cu derma umană acelulară (AlloDerm) a căzut, în mod similar, în dizgrație, din cauza diferențierii produsului în timp, creând un perete abdominal lax, cu rezultate cosmetice și funcționale dăunătoare. În schimb, închiderea fascială primară cuplată cu un strat inferior de dermă umană sau porcină acelulară (Strattice) are rezultate excelente. Rezultatele clinice susțin că tehnica de acoperire este o modalitate ideală de utilizare a plaselor biologice. O multitudine de alte ochiuri de plasă sunt disponibile în mod similar și pot fi utilizate în mod identic cu rezultate bune.

O tehnică de separare a părților componente poate permite apropierea fasciei de fascie, precum și susținerea unui underlay de plasă biologică sau sintetică. Cu toate acestea, timpul operator este crescut, la fel ca și pierderea de sânge. În plus, este posibil ca această tehnică să nu fie adecvată pentru spațiile puternic contaminate, deoarece va deschide planurile tisulare neexpuse la un inoculum bacterian mare. Desigur, implantarea oricărei plase permanente nu este recomandată în cazul unei contaminări puternice, al unei infecții active și poate chiar al unei enterotomii involuntare. În general, tehnicile de separare a componentelor sunt de obicei rezervate pentru eforturi reconstructive ulterioare în cazul celor care nu au putut fi închise în timpul spitalizării inițiale.

Pentru cei care rămân deschise în timpul spitalizării inițiale din cauza edemului visceral sau a formării de fistule, plasarea unei plase absorbabile, cum ar fi acidul poliglicolic (plasa Vicryl) care se hidrolizează în timp, în timp ce viscerele subiacente stabilesc un pat de țesut de granulație, este o strategie de salvare utilizată în mod obișnuit. Odată ce există un pat acoperitor de țesut de granulație, un STSG poate fi plasat peste patul de granulație și fixat în poziție cu un dispozitiv VAC. Nu este necesar să se îndepărteze nicio plasă absorbabilă reziduală, cu condiția ca întreaga plasă să fie încorporată în țesutul de granulație; plasa neaderentă sau neincorporată trebuie extirpată ca parte a pregătirii patului tisular în momentul grefei de piele. Bineînțeles, pentru cei care și-au aderentat deja blocul visceral, nu este necesară plasa de plasă absorbabilă, iar viscerele pot fi grefate direct pe piele odată ce există un pat de granulație adecvat. În opinia unui autor (LJK), lipsa unei plase absorbabile face adesea mai dificilă îndepărtarea grefei cutanate pentru reconstrucția ulterioară, dar dificultatea tehnică nu este insurmontabilă.

10. Reconstrucția peretelui abdominal

Modalitatea reconstrucției peretelui abdominal este, în general, între 6 și 12 luni de la ultima operație pentru a permite reducerea inflamației. Nu este clar dacă regresia inflamației poate fi urmărită cu acuratețe prin urmărirea nivelurilor de proteină c-reactivă, iar studiul este în curs de desfășurare pentru a răspunde la această întrebare. Cu toate acestea, un surogat utilizat în mod obișnuit este „testul de ciupire” care evaluează dacă o grefă de piele poate fi rulată între degetele examinatorului în loc să rămână dens aderentă la viscerele subiacente. În general, dacă testul „pinch test” este negativ la 12 luni de la ultima operație abdominală, mai mult timp nu va fi de ajutor. Reconstrucția implică îndepărtarea grefei de piele, liza aderențelor, restabilirea continuității gastrointestinale dacă există o ostomie și apoi realizarea închiderii fasciei la fascie. Separarea părților componente, subînvelișul din plasă biologică, lambouri rotaționale pediculate (tensor fascia lata) și chiar transferuri de țesut liber (cel mai frecvent mușchiul latissimus dorsi) utilizând tehnici microvasculare au fost toate descrise pentru a restabili integritatea peretelui abdominal . Succesul este sporit prin reducerea masei adipoase viscerale, renunțarea la tutun și refacerea pierderilor de masă corporală slabă pentru a susține vindecarea rănilor. O atenție deosebită la furnizarea de multivitamine, B12, vitamina C și zinc suplimentar sunt toate ajutoare în vindecarea rănilor după reconstrucția peretelui abdominal; pacienții care iau glucocorticoizi terapeutici ar trebui să primească, de asemenea, vitamina A pentru a atenua eșecul rănilor induse de steroizi . În timp ce apariția unei enterotomii accidentale în timpul reparării herniei ventrale este puternic asociată cu infecția postoperatorie a locului intervenției chirurgicale și cu recidiva herniei, nu se știe dacă colostomia sau ileostomia ar trebui să aibă loc ca o procedură etapizată pentru a precede restaurarea integrității peretelui abdominal .

11. Rezultate pe termen lung

Complicațiile majore ale tratamentului chirurgical al SCA au fost bine cronicizate și grupate în principal în complicații mecanice, infecțioase, de utilizare a resurselor și de calitate a vieții. „Istoria naturală” a pacienților răniți care suferă de SCA și care primesc terapie chirurgicală a fost identificată de Fischer et al. Readmiterea, reintervenția, fistula enteroatmosferică, ventilația mecanică pe termen lung și traheostomia, o mare varietate de infecții (pulmonare, ale locului intervenției chirurgicale, ale tractului urinar și CLABSI), precum și reabilitarea sau plasarea în centre de îngrijire calificată sunt evenimente-cheie care apar cu o frecvență substanțială . Cu toate acestea, rezultatele după intervenție au fost bune, o mare parte dintre aceștia revenind la o stare funcțională independentă. Un factor major care influențează rezultatele este calitatea vieții (QOL). Pentru această populație de pacienți, a fost caracterizată scăderea QOL care rezultă din faptul de a avea o ostomie sau o hernie ventrală planificată, dar se suprapune în mare măsură cu scăderile QOL asociate cu îngrijirea prelungită la terapie intensivă . Scăderi ale QOL au fost observate pentru cei care au primit îngrijiri prelungite la terapie intensivă, indiferent de cauză. Este probabil ca aceasta să fie o complicație insuficient raportată din cauza lipsei de investigații, precum și a instrumentelor imprecise și a naturii tranzitorii bine descrise a pacienților răniți. Ratele de revenire la locul de muncă din SUA sunt, în mod similar, dificil de interpretat din cauza ratelor relativ ridicate de șomaj ale pacienților traumatizați din centrul orașelor .

12. Direcții viitoare

În prezent, suntem în urma curbei de diagnosticare a SCA. În mod ideal, am dori să fim capabili să diagnosticăm SCA incipient pentru a interveni înainte de apariția leziunilor la nivelul organelor terminale. Mult prea des, IRA persistă și poate evolua spre insuficiență renală acută după ceea ce se crede a fi o decompresie abdominală expeditivă. La fel ca în multe alte sisteme de organe, ar fi ideal să avem un biomarker ușor de identificat al leziunilor incipiente ale sistemului de organe. Un astfel de marker ar fi ridicat înainte de apariția leziunilor tubulare renale sau de creșterea creatininei serice. În mod ideal, acesta ar fi capabil să facă diferența între cele de mai sus și scăderea ratei de filtrare glomerulară și a fluxului sanguin renal care însoțește hipovolemia. Nu există încă un astfel de marker, recunoscând că IRA nu provine din hipoperfuzie și că este mai degrabă un fenomen toxic . S-ar putea ca un panou de mai mulți biomarkeri care să se adreseze mai multor sisteme de organe să fie capabil să facă acest lucru. În mod corelativ, un astfel de panou a fost articulat pentru apariția funizitei, astfel încât există convingerea că un astfel de panou poate fi identificat și pentru leziunile de organ asociate ACS .

În mod complementar, o mai bună înțelegere a genomului uman ar putea fi capabilă să identifice pacienții cu risc ridicat pe baza genomicii sau proteomicii acestora. Rămânem în faza incipientă a înțelegerii modului în care genomica și proteomica influențează răspunsul la leziuni și boli critice. Cu toate acestea, astfel de investigații au avut loc la pacienții supuși toracotomiei ca mijloc de înțelegere a durerii persistente posttoracotomie . Pacienții cu un anumit profil genetic prezintă un risc mai mare de persistență a durerii posttoracotomie și, ca atare, se descurcă mai bine cu modificări specifice ale tehnicii anestezice. Această perioadă peri-operatorie de interacțiune între profilul genetic specific al unui pacient și intervenția terapeutică a fost denumită „perioptomul” și poate servi drept model pentru viitoarele intervenții diagnostice și terapeutice în mod similar .

Neexplorată este apariția sindroamelor de compartiment specifice unui organ. De exemplu, pacienții cu leziuni renale, splenice sau hepatice cu o capsulă intactă pot avea o presiune excesivă asupra organelor din cauza unui hematom mare și nedrenat. În special, hemoragia intrarenală poate crea cel mai mare risc, deoarece rinichiul este delimitat de un înveliș fascial puternic și bine dezvoltat – fascia lui Gerota. În prezent, nu măsurăm presiunile intraorganice și, în general, nu explorăm astfel de leziuni, un produs secundar fiind decompresia compartimentului fascial. În prezent, nu dispunem de niciun mijloc de evaluare rapidă a sindroamelor de compartiment specifice organelor. Un alt astfel de organ este reprezentat de plămâni. Suntem în permanență informați cu privire la o multitudine de măsurători ale presiunii în căile respiratorii, dar atunci când acestea sunt ridicate, intervențiile noastre primare includ administrarea de gaze și manipulări ale volumului, precum și drenarea colecțiilor de gaze sau lichide pleurale. Doar atunci când există un SCA se intervine chirurgical. Deși a fost descris sindromul compartimentului toracic, acesta este NUMAI după ce toracele este deja deschis și apoi nu mai poate fi închis . Până în prezent, nu există rapoarte privind decompresia cutiei toracice pentru sindromul de compartiment și poate reprezenta o oportunitate ratată de intervenție.

13. Concluzii

Hipertensiunea intraabdominală și sindromul de compartiment abdominal sunt importante de recunoscut și diagnosticat. Monitorizarea de rutină a presiunii vezicale este cheia pentru a pune în aplicare în mod corespunzător terapia medicală și chirurgicală menită să atenueze efectele nefaste ale presiunii intraabdominale crescute. Deși necesită o muncă intensivă și consumatoare de resurse, terapia chirurgicală pentru SCA este un succes și readuce majoritatea pacienților la o stare funcțională independentă. De multe ori sunt necesare mai multe terapii adjuvante pentru a optimiza rezultatul în acest subgrup dificil de pacienți în stare critică. Ca atare, transferul timpuriu către un centru adecvat ar trebui să fie luat în considerare în cazul creșterii presiunii intraabdominale sau după laparotomia decompresivă inițială. În general, este necesară o abordare multidisciplinară pentru a răspunde nevoilor de terapie intensivă, de secție generală, de convalescență și de reconstrucție ale acestor pacienți. Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a defini și implementa strategii de atenuare a scăderii calității vieții în urma îngrijirii critice a pacientului cu abdomen deschis.

.