ARTICLE
Sindromul tunelului carpian: treatment with small transverse incision
Utilizarea tehnicii de incizie transversală minimă în tratamentul sindromului de tunel carpian
Paulo Roland KaleffI,III; Marcelo Senna Xavier de LimaI; Yvens Barbosa FernandesI,II; Danylo José Palma HonoratoIV; Antonio Augusto Roth VargasI; Donizeti César HonoratoI,V
Departamentul de neurochirurgie, Hospital Centro Médico de Campinas, Campinas SP, Brazilia
Departamentul de neurochirurgie, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brazilia
IIIPostuniversitar, UNICAMP
IVStudent universitar Universitatea din Marília, Marília SP, Brazilia
VProfesor și șef, Departamentul de neurochirurgie UNICAMP
Correspondență
ABSTRACT
OBIECTIV: Să evaluăm aplicarea unei tehnici de incizie transversală limitată în tratamentul sindromului de tunel carpian, cu referire la siguranța și eficacitatea acesteia în deschiderea retinacelui flexor (FR).
METOD: O analiză prospectivă a treizeci de proceduri de eliberare a FR efectuate la douăzeci și opt de pacienți supuși tehnicii de incizie propuse. Siguranța și deschiderea totală a FR au fost evaluate prin intermediul unui chestionar și, respectiv, al unei inspecții endoscopice.
REZULTATE: Nu au fost observate complicații majore. Două cazuri au prezentat un mic hematom local. Un pacient a prezentat neuropraxie tranzitorie a ramurii digitale. În două din primele cinci cazuri, în timpul revizuirii endoscopice a fost identificată o deschidere incompletă a FR, cu necesitatea unei deschideri complementare. Toți pacienții au raportat ameliorarea paresteziilor și a simptomelor dureroase nocturne.
CONCLUZIE: Tehnica a fost efectuată în condiții de siguranță la grupul de prospecție, nu au fost detectate complicații majore și deschiderea FR a fost observată la majoritatea pacienților.
Cuvinte cheie: sindromul tunelului carpian, proceduri chirurgicale, minim invazive, siguranță.
REZUMAT
OBIECTIV: Evaluarea unei tehnici de incizie limitată în tratamentul sindromului de tunel carpian, în ceea ce privește siguranța clinică și eficiența deschiderii Retinaculului Flexor (FR).
METODE: Studiu prospectiv a treizeci de proceduri efectuate la douăzeci și opt de pacienți supuși tehnicii cu incizie transversală minimă. Siguranța tehnicii și deschiderea completă a FR au fost evaluate cu ajutorul unui chestionar bazat pe observații clinice și, respectiv, pe inspecția endoscopică.
REZULTATE: Nu au fost observate complicații majore. Un singur pacient a prezentat neuropraxie a nervului interdigital. Doi pacienți au prezentat un mic hematom local. În două dintre primele cinci cazuri s-a observat o deschidere incompletă a FR, care a necesitat o deschidere complementară. Toți pacienții au prezentat o ameliorare a tabloului clinic de durere și parestezii nocturne.
CONCLUZIE: Tehnica a fost efectuată în condiții de siguranță în grupul analizat, fără apariția unor complicații grave și cu deschiderea FR în aproape toate cazurile.
Cuvintele cheie: sindromul de tunel carpian, chirurgie, minim invazivă, siguranță.
Sindromul de tunel carpian (CTS) este cea mai frecventă neuropatie compresivă în practica clinică. Este cauzată de comprimarea nervului median la nivelul încheieturii mâinii, mai exact la nivelul tunelului carpian. Este mai frecventă la femei. Prezentarea clinică generală este reprezentată de parestezii dureroase și/sau dureri de arsură în jumătatea laterală a mâinii, predominant la nivelul primelor trei degete. În mod obișnuit, parestezile sunt predominant nocturne. Pacienții se pot plânge, de asemenea, de anestezie, pierderea dexterității, slăbiciune și, în cazurile mai avansate, pierderea funcției motorii și atrofia thenară1,2. Diagnosticul se bazează pe prezentarea clinică și pe examenul fizic, care poate fi confirmat prin teste electrofiziologice, în special electroneuromiografia (ENMG) bazată pe latența senzorială și motorie, și pe observarea anomaliilor de conducere1. STC idiopatic este generat de creșterea presiunii intracanalului carpian, rapoartele demonstrând că secțiunea ligamentului carpian determină o scădere semnificativă a presiunii intracanaliere și o creștere a suprafeței secțiunii transversale a tunelului carpian3,4. Tratamentul clinic, cu medicație, fizioterapie, ateliere sau infiltrații locale poate fi luat în considerare inițial, dar intervenția chirurgicală este indicată în cazurile mai avansate și atunci când nu există un răspuns la un tratament clinic adecvat1. Intervenția chirurgicală este acceptată în mod tradițional ca având rezultate bune în tratamentul CTS, cu dovezi clinice solide2. Eliberarea tunelului carpian a devenit una dintre cele mai frecvent efectuate operații.
Multe tehnici chirurgicale, au fost utilizate pentru a trata STC, cum ar fi tehnica clasică de eliberare deschisă a tunelului carpian (OCTR), tehnicile „mini-deschise” sau cu vizualizare limitată și metodele de eliberare endoscopică a tunelului carpian (ECTR), precum și variațiile acestora. Avantajele și dezavantajele tehnicilor de mai sus sunt subiect de dezbatere, dar obiectivul lor comun este de a elibera nervul median prin transecția completă a retinaculului flexor (FR)5-10. Oricare ar fi tehnica, structurile importante, cum ar fi ramurile cutanată palmară, motorie recurentă și digitală a nervului median și a nervului ulnar, arcul palmar superficial și tendoanele trebuie protejate în timpul operației9. De preferință, tehnica aleasă trebuie să fie eficientă din punct de vedere al costurilor și să poată fi efectuată cu instrumentar simplu.
În acest studiu, sunt raportate rezultatele obținute printr-o tehnică de incizie transversală mică, care poate fi efectuată fără a fi nevoie de instrumente chirurgicale scumpe și specifice, folosind instrumentarul disponibil în aproape toate unitățile sanitare. Pentru a aplica această tehnică în mod curent, sau pentru evaluarea sa clinică pe o populație mai mare, pentru a o compara cu alte tehnici, a fost conceput prezentul studiu prospectiv controlat, cu scopul de a evalua siguranța tehnicii, precum și eficacitatea acesteia în deschiderea FR.
MESTEREU
A fost efectuată o analiză prospectivă care a cuprins 30 de proceduri ulterioare de eliberare a FR efectuate cu tehnica descrisă aici pe 28 de pacienți cu sindrom de tunel carpian, operați în instituția noastră, între decembrie 2006 și ianuarie 2008. Nu a existat nicio randomizare sau grup de control. Tabelul prezintă caracteristicile grupului de subiecți: Sexul, vârsta, prezentarea clinică, durata simptomatologiei, rezultatele la ENMG. Diagnosticul s-a bazat pe manifestarea clinică și a fost confirmat prin studii ENMG. Au fost luați în considerare numai pacienții cu o boală idiopatică; au fost excluse cazurile cu suspiciune de anatomie anormală (de exemplu: fracturi ale încheieturii mâinii, tumori).
Definirea reperelor topografice
Înainte de inițierea procedurii se identifică principalele repere anatomice: Cârligul lui Hamate (HH) folosind tehnica descrisă de Cobb11 (estimare după linia inel-metacarpală și linia index-metacarpală-pisiformă) sau prin palpare directă; pliul distal al încheieturii mâinii; o linie dreaptă, perpendiculară pe pliul distal al încheieturii mâinii, în linie cu axul lung al celui de-al 3-lea spațiu interdigital al pânzei (3WL); tendonul palmaris longus.
Se marchează pozițiile presupuse ale structurilor importante: Arcul superficial la 2,5 cm distal de HH, marginea distală a ligamentului transversal carpian – la 1 cm distal de HH, ambele la nivelul 3 WL. Această linie de orientare servește și pentru zona de siguranță în ceea ce privește ramura recurentă și ramurile cutanate palmare.
Tehnica chirurgicală
Procedura se efectuează în sala de operație, sub anestezie locorregională cu tehnica Bier, în regim ambulatoriu. Se obține o poziție ideală a mâinii cu o extensie a încheieturii mâinii de 30 de grade, cu mâna ținută în poziție de o pernă plasată sub articulația încheieturii mâinii și cu degetul mare în abducție.
Se face o incizie transversală de 1,5 cm chiar proximal de pliul palmar distal, ulnar față de tendonul palmaris longus (figura). Disecția se realizează astfel încât palmaris longus să fie izolat și să rămână lateral în câmp. Se identifică fascia antebrahială profundă ș i se caută punctul de tranziție între aceasta ș i ligamentul carpian transversal. Se efectuează o deschidere longitudinală în acest punct de tranziție până când se intră în tunelul carpian în partea sa mediană. Se identifică structurile, în special nervul median.
Aceasta este urmată de disecția distală a planului anatomic chiar deasupra FR în mod distal, urmând 3WL, până la 1 cm distal de poziția estimată a HH .Cu această manevră, se creează un tunel. Se avansează un disector cu vârf contondent în canalul carpian, se palpează medial hamatusul. Acest pas este important pentru a evita intrarea inadvertită în canalul lui Guyon. Se introduce o tentacanulă largă, cu o înclinare posterioară de 15-30°, sub ligamentul carpian transversal, urmând 3WL și se avansează dincolo de capătul distal al liniei ligamentului. Vârful poate fi simțit prin palpare sub piele și se caută concordanța cu reperele topografice identificate anterior. La avansarea tentacanulei, trebuie să se urmărească ligamentul prin palpare și să nu se simtă nicio rezistență. Introducerea forțată a canulei poate duce la o direcționare greșită prin ligament sau la rănirea conținutului canalului. Scopul cu o astfel de manevră este de a stabili un punct final pentru deschiderea ligamentului distal și de a proteja arcul palmar superficial și nervii median și digital comun. Vârful tentacanulei nu trebuie să fie avansat mai mult de 3,5 cm până la pliul distal al încheieturii mâinii.
Cu un mic retractor Senn, stratul subcutanat al pielii este ridicat pentru a permite vizualizarea directă a deschiderii prin tunel. Deschiderea FR se realizează cu ajutorul unei foarfeci drepte subțiri. Vârful superior al foarfecii trece în spațiul supraligamentar disecat. Vârful inferior trece între FR și tentacanulă. Ligamentul este tăiat și se aude și se simte pocnetul caracteristic al deschiderii FR. Fără a retrage tentacannula, se palpează deschiderea FR cu un hemostat mic, cu vârful în sus; orice ligament rezidual trebuie deschis atunci. După îndepărtarea tentacanulei, se verifică hemostaza. În acest moment, retractorul plasat longitudinal ar trebui să expună clar nervul median decomprimat și secțiunea totală a FR. Se finalizează deschiderea porțiunii îngroșate a fasciei antebrahiale distale, sub vizibilitate directă.
În scopul acestui studiu se introduce și se avansează un endoscop optic cu unghi de 30° (artroscop obișnuit pentru genunchi sau artroscop pentru încheietura mâinii) pentru a vizualiza efectuarea adecvată a deschiderii. După irigarea locală, pielea este închisă cu suturi intradermice absorbabile.
Confirmarea deschiderii FR Pentru a asigura eficacitatea deschiderii FR, confirmarea vizuală a deschiderii totale a fost verificată de către chirurg în timpul procedurii prin intermediul imaginilor endoscopice. Deschiderea a fost considerată reușită, atunci când a inclus toate porțiunile FR, s-a obținut o deschidere în formă de „U” și porțiunile deschise ale FR au putut fi clar vizualizate de la fascia antebrahială până la grăsimea palmară. Datele referitoare la deschiderea FR au fost înregistrate într-un câmp separat în fișa de evaluare a siguranței.
Evaluare de siguranță S-a utilizat o fișă de evaluare, care a inclus următorii parametri: evaluare intraoperatorie, evaluare în ziua externării din operație, evaluare la 30 de zile după operație. Evaluarea intraoperatorie: evenimente adverse, sângerare arterială. Evaluarea la externare: examinarea nervului median, examinarea nervului cubital, leziune tendinoasă, hematom, durere. Evaluare postoperatorie la 30 de zile: examinarea nervului median, examinarea nervului cubital, leziune tendinoasă, hematom, operație de revizie, durere, ameliorarea simptomelor. Examinarea nervului median și a nervului cubital a constat în examinarea sensibilității la înțepături, discriminarea în două puncte, funcția motorie a mușchiului abductor policis brevis și funcția motorie a mușchilor inervați de nervul cubital. Anomaliile la examinare au fost înregistrate.
Studiul a fost aprobat de către comitetul local de etică, CEP- FCM/UNICAMP, sub numărul 045/2007, și înregistrat în CONEP- FR 122073. Consimțământul în cunoștință de cauză a fost obținut de la toți pacienții.
REZULTATE
Nu au fost observate complicații majore la niciunul dintre pacienți. Nu au fost observate nici evenimente adverse intraoperatorii.
În prima evaluare postoperatorie doi pacienți au prezentat un mic hematom palmar și antebrahial, care în niciun caz nu a necesitat o abordare directă. Hematomul a fost atribuit utilizării unei manșete pneumatice pentru blocarea anestezicului local venos și neidentificării sângerării din cauza ischemiei tranzitorii.
La un pacient au fost observate anestezie și furnicături ale celui de-al 4-lea deget. Nu a fost necesară nicio intervenție directă, iar simptomele au dispărut la examinarea de evaluare neurologică normală a pacientului la 30 de zile. Probabil, neuropraxia nervului digital comun a fost produsă de canulă, sau în timpul dilatării și disecției sinoviale a canalului carpian. Dureri locale ușoare au fost raportate de șase pacienți, dar cu ameliorare după câteva zile de utilizare a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene.
La toți pacienții, cu excepția a doi dintre ei, care au necesitat o deschidere complementară sau o altă „trecere” a foarfecii, deschiderea totală a FR a fost confirmată prin inspecție endoscopică. Eliberarea incompletă a fost observată la al 2-lea și al 4-lea caz din seria de prospecție. Toți pacienții au raportat ameliorarea paresteziei și a simptomelor dureroase nocturne la evaluarea de 30 de zile.
DISCUȚII
Opțiunile chirurgicale pentru tratamentul STC carpian pot fi împărțite în trei grupe majore: tehnicile clasice de eliberare a tunelului carpian deschis, care rămâne standardul de aur pentru tratamentul chirurgical, metodele endoscopice de eliberare a tunelului carpian și tehnicile „mini-deschise” sau cu vizualizare limitată, inclusiv variațiile acestora5.
Dintre tehnicile deschise, principalul exemplu este abordarea printr-o incizie longitudinală intertenară variabilă. Această abordare are avantajul unei expuneri largi a structurilor anatomice cruciale, precum și al vizualizării directe a deschiderii FR. Unele complicații, cum ar fi durerea pilonară, cicatrici sensibile și întoarcerea întârziată la muncă au fost asociate acestor tehnici12. Cu scopul de a reduce aceste complicații, au fost dezvoltate tehnici alternative.
Tehnicile endoscopice s-au dovedit a fi o opțiune valoroasă față de tehnicile clasice, incluzând unele avantaje, cum ar fi cicatrice mică, durere postoperatorie mai mică, revenirea rapidă la locul de muncă și păstrarea forței de prindere13,14. Unele aspecte, cum ar fi disponibilitatea hardware-ului, nevoia de articole de unică folosință pentru unele tehnici cu impact asupra costurilor directe și nevoia de instruire cu echipamentul endoscopic împiedică aplicarea acestora în anumite medii, în special acolo unde bugetul redus este o realitate15.
Tehnicile de incizie limitată încearcă să combine simplitatea și siguranța OCTR cu traumatismul tisular redus și morbiditatea postoperatorie a ECTR prin utilizarea unei incizii scurte. A fost descrisă o varietate de tehnici, cum ar fi: abordări care utilizează două incizii, incizie palmară cu deschidere FR de la distal la proximal, incizii oblice palmare și ale încheieturii mâinii și incizii orientate longitudinal sau utilizarea unor instrumente auxiliare, cum ar fi transluminarea16-18.
Câțiva autori raportează aborduri prin incizii transversale proximale mici, dar acestea diferă de tehnica prezentată aici atât în ceea ce privește instrumentarul utilizat, cât și reperele diferite și parametrii de siguranță adoptați19-21.
Complicațiile operațiilor de eliberare a tunelului carpian care nu au legătură cu tipul de abord apar în toate tehnicile, cum ar fi: distrofie simpatică reflexă, infecție, hematoame locale ușoare, cauzalgie, durere pisio-triquetală și degetul trigger. Complicații importante, și care pot fi evitate, apar din cauza lezării directe a structurilor anatomice care pot apărea în ECTR sau în tehnicile cu vizualizare limitată22,23. În timpul acestor operații, ramura cutanată palmară; ramurile recurente ale nervului median, nervul ulnar, artera ulnară, arcul palmar superficial și ramurile comunicante ale nervului ulnar sunt potențial în pericol. Tehnica prezentată aici este adaptată pentru a evita aceste leziuni. O evaluare strictă a acestor complicații a fost efectuată în timpul perioadelor intraoperatorie și postoperatorie. Nu au fost identificate complicații majore.
Din moment ce este o tehnică de incizie limitată, o bună manieră de a o menține în siguranță este utilizarea unor repere topografice clinice fiabile și cunoașterea dispoziției anatomice și a relației dintre FR și structurile vitale. Utilizarea unor astfel de repere a fost descrisă pentru a crește siguranța pentru chirurgia endoscopică24,25. Localizarea specifică a HH este crucială, deoarece aceasta definește limita medială a tunelului carpian și oferă cea mai bună estimare a marginii distale a FR și a poziției arcului palmar superficial, respectiv 1 cm și 2,5 cm distal față de HA la nivelul 3WL11. HH s-a dovedit a fi un parametru mai constant decât linia cardinală a lui Kaplan, care, în plus, are multe variații în estimarea sa26.
3WL este o zonă de siguranță pentru ramura motorie recurentă a nervului median care, în ciuda variațiilor sale, este în general descrisă radial față de al treilea spațiu web (>5 mm)27. Ramurile cutanate palmare de la nervii median și ulnar pot fi evitate rămânând drept pe această linie, deoarece ea corespunde spațiului palmar al degetului cu inel lung, care are cea mai mică densitate de inervație de la baza palmei. Conservarea pielii și a grăsimii subcutanate în această axă ajută, de asemenea, la evitarea leziunilor28.
Diferențele în ceea ce privește termenii pentru acoperișul tunelului carpian sunt, de asemenea, un subiect de discuție25. Parametrii adoptați aici provin dintr-un studiu anatomic detaliat, cu descrierea a trei porțiuni ale FR29: porțiunea proximală sau fascia antebrahială îngroșată, ”porțiunea centrală a retinaculului flexorului” descrisă ca ligamentul carpian transversal, care conține fibre ligamentare groase cu atașament osos, și o porțiune distală formată de fascia mușchiului intertenar. Toate porțiunile ar trebui să fie deschise pentru o procedură de succes; deschiderea noastră s-a adresat tuturor porțiunilor.
Pentru evaluarea confirmării deschiderii am luat în considerare aspectul în formă de „U” al ligamentului (nu forma de „V” a deschiderii incomplete)30, sau atunci când grăsimea palmară a fost atinsă după ce am urmărit o parte a ligamentului deschis de la aspectul proximal la aspectul distal al tunelului carpian. În timpul inspecției longitudinale endoscopice, porțiunile proximală, medie și distală ale FR au putut fi diferențiate clar prin aspectul îngroșat al porțiunii medii. În cele două cazuri (al 2-lea și al 4-lea caz din această serie) care au necesitat deschiderea complementară a ligamentului după inspecție, diviziunea incompletă a fost în aspectul distal al ligamentului. Era clar că poziționarea canulei prin ligament a dus la o deschidere parțială a RF. După revizuirea inițială a curbei de învățare, am ajuns la concluzia că acest lucru poate fi evitat, prin avansarea cu atenție a unei canule cu vârf larg, cu palparea concomitentă, și fără a forța niciodată disecția. „Pantele” care apar din cauza diferenței de grosime a ligamentului în fiecare porțiune pot induce în eroare traiectoria canulei, ceea ce duce la o deschidere incompletă sau parțială și, în consecință, la eșecul îmbunătățirii simptomelor. Tehnica de față urmărește deschiderea completă fără ajutorul endoscopului, în acest studiu utilizat doar pentru confirmarea complementară. Deși, considerăm că, atunci când este disponibil, endoscopul este valoros ca instrument adjuvant (inspecția canalului sau confirmarea deschiderii FR).
Ca urmare a rezultatelor imediate au fost satisfăcătoare din punct de vedere tehnic și nu au fost observate complicații majore. Deși numărul de pacienți studiați nu este mare și este posibil să nu reflecte în mod adecvat rata reală de apariție a posibilelor complicații, această tehnică este eligibilă pentru a fi utilizată la un număr mai mare de pacienți, pentru a evalua rezultatele sale clinice pe termen lung și pe baza utilizării de rutină, cu un studiu continuu al rezultatelor. Aplicarea acestei tehnici ar fi de ajutor în practica clinică zilnică, ca o altă opțiune chirurgicală, în special în unitățile în care eliberarea endoscopică este inaccesibilă și nu este disponibilă. Rezultatele pe termen lung și cu un număr mai mare de pacienți ar trebui evaluate în studii ulterioare.
În concluzie, tehnica a fost efectuată în siguranță în acest grup, nu au fost detectate complicații majore și deschiderea FR a fost observată la majoritatea pacienților.
1. Huang JH, Zager EL. Decompresia mini-deschisă a tunelului carpian. Neurochirurgie 2004;54:397-399.
2. Chung K. Stadiul actual al cercetării rezultatelor în chirurgia tunelului carpian. Hand 2006;1:9-13.
3. Okutsu I, Ninomiya S, Hamanaka I, Kuroshima N, Inanami H. Măsurarea presiunii în canalul carpian înainte și după tratamentul endoscopic al sindromului de tunel carpian. J Bone Joint Surg Am 1989;71:679-683.
4. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL et al. Sindromul tunelului carpian: modificări morfologice după eliberarea ligamentului carpian transversal. J Hand Surg 1989;14:852-857.
5. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Procedura oarbă mini-deschisă versus tehnica deschisă limitată pentru eliberarea tunelului carpian: un studiu de urmărire la 30 de luni. J Hand Surg 2005;30:493-499.
6. Jacobsen MB, Rahme H. Un studiu prospectiv, randomizat cu un observator independent care a comparat eliberarea deschisă a tunelului carpian cu eliberarea endoscopică a tunelului carpian. J Hand Surg 1996;21:202-204.
7. Jimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT. Tratamentul endoscopic al sindromului de tunel carpian: o revizuire critică. Neurosurg Focus 1997;3:e6.
8. Jugovac I, Burgic N, Micovic V et al. Eliberarea tunelului carpian prin incizie palmară limitată vs tehnica deschisă tradițională: studiu controlat randomizat. Croat Med J 2002;43:33-36.
9. Palmer DH, Paulson JC, Lane-Larsen CL, Peulen VK, Olson JD. Eliberarea endoscopică a tunelului carpian: o comparație a două tehnici cu eliberarea deschisă. Arthroscopy 1993;9:498-508.
10. Zyluk A, Strychar J. O comparație a două tehnici deschise limitate pentru eliberarea tunelului carpian. J Hand Surg 2006;31:466-472.
11. Cobb TK, Cooney WP, Cooney WP, Kai-Nan An. Relația dintre structurile profunde ale mâinii și încheieturii mâinii și reperele topografice. Clin Anat 1993;6:300-307.
12. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Complicații tardive după decompresia deschisă a tunelului carpian. J Hand Surg 1996;21:205-207.
13. Hankins CL, Brown MG, Brown MG, Lopez RA, Lee AK, Dang J, Harper RD. O experiență de 12 ani folosind procedura endoscopică cu două porți Brown de eliberare a ligamentului carpian transversal la 14.722 de pacienți: definirea unei noi paradigme în tratamentul sindromului de tunel carpian. Plast Reconstr Surg 2007;120:1911-1921.
14. DaSilva MF. Eliberarea endoscopică cu portal unic a tunelului carpian. Tech Orthopaedics 2006;21:35-41.
15. Oertel J, Schroeder HWW, Gaab MR. Eliberarea endoscopică cu două porți a ligamentului transversal în sindromul de tunel carpian: rezultatele a 411 proceduri cu referire specială la tehnică, eficacitate și complicații. Neurochirurgie 2006;59:333-340.
16. Klein RD, Kotsis SV, Chung KC. Eliberarea deschisă a tunelului carpian utilizând o incizie de 1 centimetru: tehnică și rezultate pentru 104 pacienți. Plast Reconstr Surg 2003;111:1616-1622.
17. Dayican A, Unal VS, Portakal S, Portakal S, Utkan A, Tumoz MA. Eliberarea tunelului carpian: utilizarea unei incizii verticale scurte deasupra pliului flexor al încheieturii mâinii. Mt Sinai J Med 2004;71:401-404.
19. Hwang PY, Ho CL. Decompresia minim invazivă a tunelului carpian cu ajutorul KnifeLight. Neurosurgery 2007;60:162-169.
21. Abouzahr MK, Patsis MC, Chiu DT. Eliberarea tunelului carpian utilizând viziunea directă limitată. Plast Reconstr Surg 1995;95:534-538.
22. Palmer AK, Toivonen DA. Complicații ale eliberării endoscopice și deschise a tunelului carpian. J Hand Surg 1999;24:561-565.
23. Boeckstyns ME, Sorensen AI. Are eliberarea endoscopică a tunelului carpian o rată mai mare de complicații decât eliberarea deschisă a tunelului carpian? O analiză a seriilor publicate. J Hand Surg 1999;24:9-15.
24. Cobb TK, Knudson GA, Cooney WP. Utilizarea reperelor topografice pentru a îmbunătăți rezultatul eliberării endoscopice Agee a tunelului carpian. Arthroscopy 1995;11:165-172.
25. Kretschmer T, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW. Evitarea leziunilor iatrogene ale nervilor în eliberarea endoscopică a tunelului carpian. Neurosurg Clin N Am 2009;20: 65-68.
26. Vella JC, Hartigan BJ, Stern PJ. Linia cardinală a lui Kaplan. J Hand Surg 2006;31: 912-918.
27. Sacks JM, Kuo YR, Mclean K, Wollstein R, Lee WP. Relații anatomice între ramura thenară a nervului median, arcul palmar superficial și ligamentul carpian transversal. Plast Reconstr Surg 2007;120:713-718.
29. Cobb TK, Dalley BK, Posteraro RH, Lewis RC. Anatomia retinaculului flexor. J Hand Surg 1993;18:91-99.