Abstract
Obiective. Scopul studiului a fost de a elucida siguranța și eficacitatea stimulării sânului ca intervenție pentru prevenirea postdatismului și ca ajutor în declanșarea spontană a travaliului. Metode. Primigravidele cu prezentare cefalică, fără niciun factor de risc ridicat, au fost recrutate între 36 și 38 de săptămâni de gestație. Au fost recrutate 200 de paciente și randomizate în două grupuri (n = 100). Stimularea sânului a fost recomandată unui grup, dar nu și celuilalt grup. Scorul lui Bishop a fost realizat la 38 de săptămâni și repetat la 39 de săptămâni de gestație. Rezultatele materne și fetale au fost comparate în cele două grupuri. Rezultate. Scorul lui Bishop s-a modificat de la 3,12 (±1,01) la 3,9 (±1,08) în grupul de control și de la 3,02 (±0,82) la 6,08 (±1,29) în grupul de stimulare a sânului după o săptămână ( valoare < 0,0001). Perioada de gestație la naștere a fost de 39,5 (±2,3) săptămâni în grupul de control și de 39,2 (±2,8) săptămâni în grupul de intervenție ( valoare: 0,044). Au existat șanse crescute de naștere vaginală în grupul de intervenție (valoare P: 0,046). Durata travaliului, hiperstimularea, prezența lichiorului colorat cu meconiu, hemoragia postpartum și rezultatele neonatale au fost similare în ambele grupuri. Concluzii. Stimularea sânului la primigravidele cu risc scăzut ajută la maturarea cervicală și crește șansele de naștere vaginală.
1. Introducere
Deznodământul spontan al travaliului are rezultate materne și fetale mai bune și mai multe șanse de naștere vaginală în comparație cu travaliul indus . Pentru a depăși potențialele efecte adverse fetale și neonatale ale postdatatului, inducerea travaliului a fost utilizată pe scară largă. Multe metode non-farmacologice au fost utilizate pentru maturarea colului uterin încă din antichitate în diferite culturi, iar un studiu recent sugerează că o parte substanțială a femeilor utilizează aceste metode pentru a induce travaliul . Masajul sânilor și stimularea mamelonului este una dintre aceste metode care a fost studiată de unii autori, deși cercetările sunt limitate. Stimularea sânilor facilitează eliberarea de oxitocină din glanda pituitară posterioară, ceea ce duce la maturizarea cervicală. Există o lipsă de dovezi care să susțină stimularea sânilor ca metodă viabilă de inducere a travaliului. Puține studii au demonstrat un model anormal al ritmului cardiac fetal după stimularea sânului în cazul sarcinilor cu risc ridicat . Primigravidele au, de obicei, rezultate cervicale mai puțin favorabile în comparație cu multigravidele și este mai probabil să aibă nevoie de intervenții pentru maturizarea cervicală. Prin urmare, am ales primigravidele cu risc scăzut pentru studiul nostru. Stimularea sânului nu este la fel de rapidă ca metodele farmacologice pentru a induce travaliul și, prin urmare, este important momentul corect pentru începerea acestei intervenții. Recenzile Cochrane din 2012 sugerează că nașterea dincolo de săptămâna 41 de gestație este asociată cu mai multe riscuri perinatale . Masajul mamar este mai acceptabil din punct de vedere cultural la femeile indiene. În centrul nostru, de zeci de ani, am recomandat stimularea sânilor la pacientele cu risc scăzut după 38 de săptămâni de gestație și am observat rezultate favorabile. Eficacitatea și siguranța stimulării sânilor nu sunt încă dovedite și, prin urmare, acest studiu a fost realizat pentru a portretiza efectul benefic al stimulării sânilor și pentru a standardiza tehnica acestei manevre.
2. Metode
Studiul a fost realizat la un centru de îngrijire terțiară din nordul Indiei pe o perioadă de șase luni în 2012. Autorizația etică a fost obținută de la comitetul etic instituțional al Colegiului Medical Maulana Azad, New Delhi, unde s-a desfășurat studiul. Au fost recrutate 200 de femei gravide consecutive care au participat la clinica prenatală între 36 și 38 de săptămâni de gestație, după obținerea consimțământului informat pentru includerea în studiu. Acestora li s-au explicat riscurile și beneficiile procedurii, inclusiv șansele de naștere timpurie. Criteriile de includere au fost primigravida cu prezentare cefalică, fără niciun factor de risc ridicat. Acești factori de risc ridicat au fost diabetul gestațional, hipertensiunea arterială, hipotiroidismul necontrolat, boli medicale sau antecedente de infertilitate. Au fost recrutate 200 de paciente și randomizate în două grupe de câte 100 fiecare prin secvență generată pe calculator. Pentru toate pacientele a fost realizat un scor cervical de referință folosind scorul lui Bishop la 38 de săptămâni de gestație, împreună cu o evaluare pelviană. Un grup a fost desemnat ca grup de intervenție și a fost recomandat masajul mamar începând cu 38 de săptămâni de gestație. În încercarea de a standardiza tehnica, pacienților li s-a prezentat un filmuleț video de două minute cu tehnica de masaj mamar, în care s-a efectuat un masaj al întregului sân, de la periferie spre centru, inclusiv al mamelonului, folosind un ulei disponibil pe plan intern. Femeilor li s-a recomandat masajul mamar al fiecărei părți timp de 15 până la 20 de minute, care să fie efectuat de trei ori pe zi. Acestea au fost sfătuite să țină un jurnal zilnic al manevrelor și să le prezinte la vizita următoare. Celuilalt grup nu i s-a atribuit nicio intervenție. Pacientele au fost sfătuite să urmărească săptămânal la clinica prenatală și să se prezinte imediat la departamentul de urgențe obstetricale în caz de durere în abdomen, scurgeri sau sângerări per vagin sau în caz de scădere a mișcărilor fetale. La 39 de săptămâni, s-a repetat scorul lui Bishop pentru a vedea modificarea scorurilor cervicale în ambele grupuri. Toate examinările vaginale au fost efectuate de același autor pentru a exclude părtinirea observatorului. Examinarea pelviană pentru scorul lui Bishop a fost efectuată de unul dintre autori la majoritatea pacienților. Acele paciente care nu au efectuat manevra conform recomandărilor au fost excluse din studiu. Cei care au făcut cel puțin trei masaje de 10 minute fiecare au fost incluși în studiu. Rezultatele materne și fetale au fost observate în ambele grupuri. Personalul medical care a efectuat nașterea acestor paciente a fost orbit în ceea ce privește intervenția. Designul studiului este prezentat în figura 1.
Rezultatele materne au fost evaluate sub forma modificării scorului Bishops după 1 săptămână în ambele grupuri: perioada de gestație la naștere, debutul travaliului (spontan/indus), inducția pentru postdatare, modul de naștere (Vaginal/LSCS), LSCS pentru inducție eșuată, durata travaliului, dovezi de hiperstimulare, dovezi de lichior colorat cu meconiu în travaliu, hemoragie postpartum și satisfacția maternă. Postdatatul a fost definit ca gestație peste 41 de săptămâni. Vârsta gestațională a fost calculată prin ecografie în primul trimestru, dacă femeia a avut una. Dacă nu era disponibilă o ecografie din primul trimestru și dacă aceasta era sigură de ultima menstruație cu cicluri regulate anterioare, am folosit-o pentru calcularea vârstei gestaționale. Durata travaliului a inclus atât prima (latentă și activă), cât și a doua etapă a travaliului. Inducerea s-a făcut prin gel intracervical de dinoprostonă (maximum trei doze) urmat de perfuzie de oxitocină. Inducția eșuată a fost definită ca eșecul trecerii la faza activă a travaliului după 12 ore de amniotomie și/sau perfuzie de oxitocină. Spitalul nostru urmează politica de gestionare activă a travaliului la toate pacientele; prin urmare, aceasta a fost implementată în ambele grupuri de studiu. Criteriile rigide de includere, diagnosticarea strictă a travaliului, amniotomia timpurie, evaluarea frecventă a travaliului pentru a asigura progresul și doze mari de oxitocină pentru distocie sunt componentele managementului activ al travaliului. Apariția hiperstimulării (contracții unice care durează 2 minute sau mai mult sau o frecvență a contracțiilor de cinci sau mai multe în 10 minute) și a hemoragiei postpartum (pierderea de sânge în urma nașterii care are ca rezultat hipovolemia sau care determină în alt mod ca o femeie să devină simptomatică din cauza pierderii de sânge) au fost observate în ambele grupuri.
Sunt observate rezultatele neonatale sub forma scorului Apgar < 7 la cinci minute, necesitatea internării în unitatea de terapie intensivă neonatală (NICU), morbidități neonatale precum sepsis, asfixie, icter, detresă respiratorie și deces fetal sau neonatal.
S-au comparat rezultatele materne și fetale în ambele grupuri. Pentru analizele statistice au fost utilizate SPSS versiunea 17 și Microsoft Excel 2007. Testul χ2 a fost utilizat pentru compararea variabilelor categorice și testul lui Student a fost utilizat pentru compararea variabilelor continue. valorile < 0,05 au fost considerate semnificative. Odds ratios au fost calculate ulterior.
3. Rezultate
Au fost 100 de femei în fiecare grup. O pacientă a fost pierdută la urmărire în grupul fără intervenție, iar restul pacientelor () au fost analizate. Caracteristicile pacientelor din grupul de intervenție și din grupul fără intervenție sunt asortate în tabelul 1. Rezultatele materne și fetale sunt menționate în tabelele 2 și, respectiv, 3. Rezultatele semnificative au fost modificarea scorului lui Bishop după o săptămână, perioada de gestație la naștere și modul de naștere. Grupul cu stimulare mamară a avut rezultate mai bune decât grupul fără stimulare mamară în ceea ce privește acești parametri menționați mai sus. Scorul lui Bishop în grupul de control s-a modificat de la 3,12 (±1,01) la 3,9 (±1,08) după o săptămână și de la 3,02 (±0,82) la 6,08 (±1,29) în grupul de stimulare mamară, iar această constatare a fost semnificativă ( valoare < 0,0001). Perioada de gestație la naștere a fost de 39,5 (±2,3) săptămâni în grupul de control și de 39,2 (±2,8) săptămâni în grupul de intervenție ( valoare: 0,044). Au existat șanse crescute de naștere vaginală în grupul de intervenție ( valoare: 0,046). Operația cezariană pentru o inducție eșuată a fost de 3,63 ori mai frecventă în grupul de control decât în grupul de stimulare a sânului, deși rezultatele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic. Alte indicații de cezariană în ambele grupuri au fost disproporția cefalopelvină, suferința fetală și lichiorul colorat cu meconiu la începutul travaliului. Rata de inducere pentru postdatare a fost, de asemenea, mai frecventă în grupul de control. Hemoragia postpartum a fost observată în șase la sută din cazuri în grupul de control, dar în niciunul în grupul de intervenție. Nu s-a observat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul fetal în ambele grupuri.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Vârsta gestațională: perioada de gestație; LSCS: operație cezariană de segment inferior. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NICU: Neonatal Intensive Care Unit. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Maniera de stimulare a sânilor a fost acceptabilă pentru 92 de paciente din grupul de intervenție și nu s-au plâns de niciun disconfort. Cinci paciente au avut probleme în ceea ce privește intimitatea și spațiul pentru efectuarea acestei manevre. Trei paciente au avut plângeri de disconfort în timpul efectuării stimulării mamare.
4. Discuție
Stimularea mamară este o metodă nefarmacologică care poate fi utilizată pentru maturarea colului uterin și creșterea șanselor de apariție a travaliului și, prin urmare, evitarea inducerii travaliului pentru postdatare. Alte beneficii potențiale includ prevenirea travaliului prelungit și a hemoragiei postpartum . Mulți cercetători au susținut stimularea mamelonului ca metodă de inducție, dar noi credem că masajul întregului sân, inclusiv al mameloanelor, este o metodă mai fezabilă și mai acceptabilă în rândul femeilor indiene, deoarece este mai acceptabilă din punct de vedere cultural. De asemenea, din experiența noastră anterioară, pacientele sunt mai confortabile cu stimularea sânilor, în comparație cu stimularea mamelonului, care este dureroasă, uneori. Inducerea travaliului este asociată cu șanse mai mari de operație cezariană . Masajul mamar aproape de termen poate reduce nevoia de inducere a travaliului cu probabilitatea ca pacienta să intre în travaliu spontan înainte de 41 de săptămâni de gestație . De asemenea, poate scădea ratele de operație cezariană prin diminuarea inducțiilor pentru postdatare și, de asemenea, poate crește șansele de reușită a inducțiilor. Revizuirile sistematice Cochrane, 2012, au concluzionat că inducerea travaliului după 41 de săptămâni încheiate este asociată cu mai puține decese perinatale în comparație cu continuarea sarcinii dincolo de . Revizuirile sistematice Cochrane, 2010, au analizat șase studii și au concluzionat că stimularea sânului pare benefică în sarcinile la termen cu risc scăzut, dar sunt necesare cercetări suplimentare pentru a evalua siguranța acesteia .
Scorul lui Bishop este un bun indicator al stării cervicale înainte de inducție și un predictor al nașterii vaginale; prin urmare, a fost utilizat pentru a studia efectul intervenției asupra stării cervicale în studiul nostru . Rezultatele studiului nostru au arătat o schimbare semnificativă a scorului lui Bishop după o săptămână în grupul de stimulare mamară în comparație cu grupul de control. A existat o schimbare medie de 3,60 ± 1,2 în scorul lui Bishop după o săptămână în rândul subiecților din grupul de intervenție, comparativ cu 0,78 ± 0,1 în rândul subiecților din grupul de control în studiul nostru. Într-un alt studiu efectuat pe 200 de primigravide care a evaluat efectul stimulării unilaterale a sânilor, a existat o schimbare medie de 3,90 ± 2,39 puncte în scorul cervical în rândul subiecților din grupul de studiu, comparativ cu 0,50 ± 0,67 în rândul subiecților din grupul de control. Atunci când a fost efectuat un studiu încrucișat care a implicat 78 din cele 200 de paciente inițiale, grupul de studiu (ex-control) a avut o schimbare medie a scorului cervical de 3,84 ± 2,24 în comparație cu grupul de control (ex-studiu), (1,43 ± 1,08) . Rezultatele noastre au fost în concordanță cu acest studiu și arată că stimularea sânului are un rol cert în maturarea cervicală.
Cezariana a fost semnificativ mai mică în grupul de stimulare a sânului în comparație cu grupul de control (8% față de 20,4%), ceea ce a fost semnificativ din punct de vedere statistic ( valoare: 0,046), deși, conform revistelor Cochrane, 2010, nu a fost detectată nicio diferență semnificativă în rata de cezariană (9% față de 10%, RR 0,90, și 95% CI 0,38 la 2,12) în astfel de două grupuri . Un alt avantaj al stimulării sânilor este reducerea ratelor de hemoragie postpartum. Niciuna dintre paciente nu a avut hemoragie postpartum în grupul de intervenție, comparativ cu 6,12% dintre pacientele din grupul de control în studiul nostru. O reducere majoră a ratei hemoragiei postpartum a fost raportată (0,7% față de 6%, RR 0,16 și IC 95% 0,03 – 0,87) în Cochrane Reviews .
În unele studii s-a raportat că hiperstimularea intrapartum cu sau fără ritm cardiac fetal neasigurant a fost mai mare în grupul de stimulare mamară în comparație cu grupul de control, în timp ce altele nu au raportat nicio diferență semnificativă . În studiul nostru, o pacientă a avut hiperstimulare în grupul de stimulare mamară și niciuna în grupul de control. Prezența lichiorului colorat cu meconiu nu a fost, de asemenea, semnificativ diferită în ambele grupuri în studiul nostru, așa cum s-a observat și în alte studii . Am constatat, de asemenea, că rezultatele fetale au fost similare în ambele grupuri. Rezultate similare în ceea ce privește rezultatele fetale au fost observate și în alte studii . Studiul nostru nu a raportat nici un efect advers matern sau fetal în grupul de stimulare a sânului și, prin urmare, am constatat că stimularea sânului este sigură în cazul primigravidei cu risc scăzut.
Utilitatea stimulării sânului în cazul sarcinilor cu risc ridicat, inclusiv în cazul marilor multipare și al cezarienelor anterioare, a fost studiată și s-a dovedit a fi eficientă, dar siguranța la aceste paciente trebuie evaluată în continuare . Nu am inclus pacientele cu risc ridicat în grupul nostru de studiu pentru uniformizarea datelor. Revizuirile Cochrane sugerează, de asemenea, că până când aspectele legate de siguranță nu au fost pe deplin evaluate, nu ar trebui să fie utilizat la femeile cu risc ridicat. Referirea la reducerile hemoragiei postpartum din recenzia Cochrane include studii în care stimularea mamelonului a fost efectuată intrapartum, ceea ce ar putea să nu se aplice la acest studiu, în care stimularea sânilor a fost efectuată cu mult înainte de travaliu. Prin urmare, alte beneficii potențiale includ prevenirea travaliului prelungit și a hemoragiei postpartum, care trebuie elucidate.
Rata de satisfacție maternă a fost de 92% și chiar și cele care nu au fost satisfăcute au avut plângeri ușoare. Nu a fost raportată nicio întrerupere a intervenției sau retragere din studiu în acest studiu. Stimularea sânului este benefică și din punct de vedere economic în comparație cu alți agenți farmacologici. Poate fi utilizată cu ușurință în mediile cu resurse reduse pentru a reduce cheltuielile suplimentare, deoarece minimizează șansele de inducere pentru postdatare (raportul Odd: 3,16) și de operație cezariană pentru inducere eșuată (raportul Odd: 3,63).
Potrivirile studiului sunt că există foarte puține studii randomizate. S-a făcut o uniformizare a datelor și o standardizare a manevrei. Rezultatele sunt încurajatoare pentru utilizarea în medii cu resurse reduse. Limitările sunt că dimensiunea eșantionului este mai mică. Poate exista o prejudecată de recrutare pentru subiecții motivați să participe și o prejudecată de intervenție prin care subiecții randomizați în grupul de masaj ar fi putut fi îndemnați să încerce alte intervenții, deoarece nu există un braț placebo. Evaluarea modificărilor cervicale a fost subiectivă. Cu toate acestea, pentru a minimiza această părtinire observată, un singur autor a efectuat examinarea vaginală. Acest studiu trebuie să fie replicat în grupuri cu risc ridicat în care ratele de cezariană sunt ridicate. Sunt indicate studii suplimentare.
Stimularea sânului la primigravidele cu risc scăzut ajută la maturizarea cervicală și la declanșarea la timp a travaliului fără utilizarea vreunui mijloc farmacologic. Chiar dacă pacientele din grupul de stimulare mamară nu intră în travaliu spontan, există șanse crescute de reușită a inducției pentru postdatare și a nașterii vaginale, deoarece scorul lui Bishop este probabil să fie mai mare. Nu au existat pericole materne sau fetale asociate, așa cum s-a observat în acest studiu. Prin urmare, utilizarea de rutină a stimulării sânului la primigravidele cu risc scăzut poate fi o intervenție sigură, eficientă și rentabilă pentru a evita efectele perinatale adverse asociate cu postdatismul. Stimularea mamară este benefică din punct de vedere economic în comparație cu alți agenți farmacologici; prin urmare, este utilă în mediile cu resurse reduse.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.