Discuție
Studiile au arătat că închiderea percutanată a aproape oricărui PDA dincolo de vârsta neonatală se poate face eficient cu ajutorul bobinelor detașabile pentru conductele mici (Cook Cardiology, Bloomington, IN, SUA) și a ocluzorului de conducte Amplatzer original pentru cele mai mari (AGA Medical, Golden Valley, MN, SUA).1-7 Cu toate acestea, au fost întâmpinate inconveniente la închiderea unor canale cu o formă neconică, cu un diametru mare sau la sugari mici. Printre acestea se numără eșecul procedurii, șunturi reziduale, proeminență aortică, migrarea dispozitivului și leziuni arteriale femurale.1, 2, 6, 7 Noul ADO II a fost creat pentru a aborda unele dintre aceste probleme. Designul său a oferit mai multe opțiuni pentru fiecare tip de conductă și a extins utilizarea acestor dispozitive la o populație de pacienți mult mai mare.8-10 Tehnica este ușoară și ușor de utilizat în mâinile care sunt familiarizate cu principiile dispozitivelor de detașare controlată.
Ocluzia eficientă și sigură a unui ductus arterial patent fără șunt rezidual este preocuparea majoră. ADO II oferă un potențial ocluziv teoretic mai mare: ADO I are o plasă de 72 de fire, în timp ce ADO II are o plasă interioară de 72 sau 144 de fire și, cel mai important, o plasă exterioară de 144 de fire care favorizează o ocluzie mai bună, în ciuda lipsei țesăturii, ceea ce diminuează profilul dispozitivului. Populația de pacienți tratată cu ADO II, în comparație cu o populație suprapusă tratată cu spirală, a prezentat o închidere imediată mai mare a PDA, mai puțină embolizare accidentală și mai puțină hemoliză.8, 9 Rata de ocluzie a canalului cu ADO II a fost, de asemenea, foarte mare în seria noastră, cu o rată de închidere completă în ziua următoare de 93,7 %. Doar un singur pacient (pacientul cu numărul 8) a avut un șunt rezidual care a persistat dincolo de 24 de ore, până la urmărirea la 3 luni. Aceasta a fost o fetiță în vârstă de 9 luni, cântărind 5,7 kg, prezentând un canal de tip E. Diametrul pulmonar a fost partea cea mai îngustă a PDA, măsurând 3,2 mm. Ductul măsura 9,5 mm în lungime, iar orificiul său aortic era la fel de mare ca aorta. A fost administrat un ADO II 4-6 prin intermediul unui cateter de 5F, din partea aortică. Aortograma efectuată prin cateterul de livrare înainte de detașare a arătat un shunt rezidual și o proeminență aortică. Experiența noastră cu cele șapte cazuri anterioare ne-a dovedit că angiografia efectuată înainte de desprinderea dispozitivului nu prezice poziția finală reală a discului aortic, care, în acest moment, este încă îndepărtat de peretele aortic prin legarea sa de cablul de livrare. În general, după ce se eliberează dispozitivul, ambele discuri devin paralele, iar proeminența, împreună cu șuntul rezidual, se diminuează sau dispare. Din acest punct de vedere, noi am eliberat dispozitivul, dar poziția discului aortic nu s-a schimbat după eliberare, rezultând o proeminență a discului aortic în lumenul aortic (Fig. 2). O derivație reziduală a fost observată pe aortograma finală, secundară poziționării laterale a discului proximal peste ampulla aortică adăugată la alungirea discului central insuficient de supradimensionat. Această complicație ar fi putut fi probabil evitată prin administrarea venoasă a unui ADO mai mare (5-6 ADO II): alungirea discului central ar trebui să fie depășită prin supradimensionarea dispozitivului. Ultimul pacient din această serie a fost o replică a pacientului cu numărul 8, cu o aortă mică suplimentară. Administrarea transvenoasă a ADO II a avut ca rezultat un disc aortic perfect poziționat în ampulele ductului, fără nicio proeminență sau șunt rezidual (Fig. 3).
Cu apariția ADO II, conceptul de supradimensionare este luat în considerare cu mai multă libertate de către cardiologul intervenționist.10 Flexibilitatea suplimentară a ADO II permite desfășurarea în siguranță a unui dispozitiv supradimensionat în interiorul unui duct tubular lung. Mai mult, bazându-ne pe angiograma preprocedurală, știm că diametrul PDA este în general crescut cu 20-30% în timpul ciclului cardiac, ceea ce permite o supradimensionare sigură.12 Canalele lungi obișnuiau să fie închise prin desfășurarea unui ADO I cu discul stâng în corpul canalului, permițând stabilitatea dispozitivului și evitând embolizarea accidentală a acestuia . Cu toate acestea, această tehnică este dificilă și riscantă la copiii mici; necesită o supradimensionare generoasă a dispozitivului pentru a desfășura incomplet discul aortic în corpul PDA pentru a evita ruperea peretelui arterial de către marginile ascuțite ale acestui disc.13 Dacă fluxul este total nerestricționat la ambele capete ale PDA, dispozitivul poate aluneca fie spre trunchiul aortic, fie spre cel pulmonar, ieșind în lumen. Înainte de crearea ADO II, pacientul cu numărul 8, care a prezentat un canal lung de tip E, ar fi fost probabil tratat prin ligatură chirurgicală. Regula de „supradimensionare a dispozitivului” ar trebui să se aplice, de asemenea, în toate canalele nontubulare: În aceste canale, atât discul aortic, cât și talia de legătură trebuie poziționate la dreapta orificiului pulmonar.8-10
Protruziunea dispozitivului în istmul aortic este o complicație de temut, dar probabil evitabilă. În cazul ADO I original, aceste protruziuni au fost observate în principal în cazul supradimensionării dispozitivului, deoarece discul de retenție este în unghi drept (90°) cu partea cilindrică, ceea ce a condus la obstrucție la pacienții pediatrici mici și la pacienții cu anumite tipuri anatomice de PDA (ampulară mică sau absentă).2 În cazul ADO II, atunci când este administrat pe cale transarterială, obstrucția se datorează malpoziției transversale a discului aortic peste orificiul aortic, așa cum s-a întâmplat la doi pacienți din această serie. Flexibilitatea ridicată a ambelor discuri spre talia de legătură permite acomodarea la diferite unghiuri de inserție a PDA în aortă și în artera pulmonară, prin rotirea în jurul părții centrale.9, 10 La sugarii mici cu PDA lung, această flexibilitate ridicată se poate transforma într-un dezavantaj; dacă dispozitivul este livrat pe cale arterială, acesta poate ieși în lumenul aortic. Discul aortic fiind ultimul care se extinde, poziția sa nu este la fel de bine controlată ca cea pulmonară. Mai mult decât atât, dispozitivul nu este perfect simetric: șurubul de pe discul proximal este relativ lung și, la sugarii mici, poate să iasă în mod periculos și să atingă peretele aortic posterior. În seria noastră, ambii pacienți cu protruzie aortică postprocedurală aveau mai puțin de 1 an, cântăreau mai puțin de 10 kg și aveau canale de tip E. Gradientul imediat de-a lungul istmului a fost de 15 mmHg pentru pacientul cu numărul 8 și de 5 mmHg pentru celălalt pacient. La 24 de ore, nu au fost detectate gradiente semnificative la studiul Doppler. Reducerea secundară a gradientului s-a datorat probabil forțelor exercitate de discurile de retenție care tind să reducă lungimea dispozitivului și proeminența aortică rezultată. Dacă proeminența este inevitabilă, este mai bine să se prefere accesul venos, astfel încât discul pulmonar să iasă în artera pulmonară și nu discul aortic în timusul aortic.9
Chiar dacă ADO II poate fi ușor recapturat, iar poziționarea sa este ușor de modificat înainte de eliberare, poziția finală a discului proximal nu poate fi controlată. Din acest motiv, deși am folosit singurul acces arterial la toți pacienții, cu excepția unui singur pacient, sugerăm livrarea acestui dispozitiv prin vena femurală la pacienții de talie mică, cu canale lungi sau istm aortic mic; dispozitivul fiind simetric, el poate fi livrat prin partea venoasă sau arterială. În timp ce un acces arterial unic permite economisirea vasculară și reducerea timpului de procedură, pe de altă parte, cu o livrare pe cale venoasă, se poate controla mai bine ancorarea dispozitivului, poziția finală a discului distal, evitându-se astfel orice angulații sau proeminențe pe partea aortică, favorizând o mai bună etanșare.7-10
.