Tratamentul supradozajului de sedative-hipnotice
Pentru tratamentul supradozajului, vă rugăm să consultați Toxicitatea benzodiazepinelor / Tratament/considerații de abordare. Deși flumazenilul este singurul antidot pentru supradozajul de benzodiazepine, acesta trebuie utilizat cu extremă precauție. În general, se consideră că riscurile utilizării sale sunt mai mari decât beneficiile. Pentru o discuție mai amplă a riscurilor și beneficiilor, vă rugăm să consultați Toxicitate/tratament al benzodiazepinelor/Flumazenil
Principii generale pentru tratamentul sindroamelor de sevraj de la sedative-hipnotice
Tratamentul sindroamelor de sevraj este identic pentru sevrajul de la toate sedativele-hipnoticele, deoarece toate medicamentele din această categorie, inclusiv barbituricele, somniferele, benzodiazepinele și alcoolul, prezintă dependență încrucișată. Principiul de bază este retragerea lentă a agentului care creează dependență pentru a evita reacțiile severe de sevraj, cum ar fi delirium tremens și convulsii.
Primul pas în tratament este determinarea obiectivă a nivelului aproximativ de toleranță la medicamente al pacientului, deoarece pacienții estimează adesea în mod inexact cantitatea de medicament pe care au luat-o. Observarea directă a simptomelor timpurii de sevraj este ideală și poate fi cel mai bine realizată într-un cadru supravegheat. Există mai multe măsuri obiective de notare pentru a determina severitatea simptomelor de sevraj. Cea mai studiată este scala CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment). Cu toate acestea, au existat studii recente care au susținut utilizarea unor scale simplificate nou dezvoltate, cum ar fi Anxiety Sweats Tremor Scale (AST).
Tratamentul sevrajului sedativ-hipnotic ușor până la moderat
Utilizarea unui barbituric cu acțiune îndelungată scade severitatea simptomelor de sevraj, iar fenobarbitalul poate fi ales de preferință față de alte sedative datorită timpului său de înjumătățire mai lung. Fenobarbitalul este un medicament care se leagă de receptorul GABA-A ca și benzodiazepinele. Timpul său de înjumătățire este cel puțin dublu și, în unele cazuri, de până la 6 ori mai lung decât cel al benzodiazepinelor cu acțiune prelungită, cum ar fi clonazepamul. Cu toate acestea, spre deosebire de benzodiazepine, nu există un agent de reversie pentru barbiturice și timpul său de înjumătățire lung îi expune pe pacienți la riscul de toxicitate barbiturică, în special la pacienții vârstnici și la cei cu insuficiență hepatică.
Se administrează o doză inițială, de obicei 30-60 mg de fenobarbital sau echivalent. Medicamentul de retragere se repetă la intervale de o oră sau de 2 ore, la nevoie, timp de 2-7 zile. Pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru modificări acute ale semnelor vitale sau înrăutățirea delirului, precum și pentru alte simptome de sevraj.
După ce pacientul a primit doze similare de 24 de ore timp de 2 zile consecutive, doza de stabilizare de 24 de ore se administrează în doze divizate la fiecare 3-6 ore. Această doză index este apoi diminuată, reducându-se dozele zilnice ulterioare cu 30-60 mg/zi.
Mulți pacienți care au o dependență ușoară de benzodiazepine pot fi gestionați printr-o diminuare lentă a medicamentului în regim ambulatoriu. Cu toate acestea, acest lucru este adesea nereușit dacă pacientul nu poate face față efectelor ușoare ale sevrajului. O alternativă este înlocuirea benzodiazepinelor cu acțiune scurtă (de exemplu, alprazolam) cu o dozare echivalentă a unui medicament cu acțiune mai lungă (de exemplu, clonazepam), care poate asigura un sindrom de sevraj mai ușor în timpul reducerii treptate.
Acesta este un program de echivalare a benzodiazepinelor utilizat în mod obișnuit. Diazepam 10 mg este aproximativ echivalent cu următoarele medicamente și doze:
-
Alprazolam – 1 mg
-
Clordiazepoxid – 50 mg
-
Clonazepam- 0.5 mgLorazepam – 2 mgOxazepam – 30 mgTemazepam – 20 mg
Mai multe informații pot fi găsite aici: Tabel de echivalență a benzodiazepinelor
Dosarul săptămânal de diminuare poate fi calculat prin convertirea mai întâi a rețetei actuale într-o doză echivalentă de diazepam. Deși o diminuare treptată folosind benzodiazepine cu timp de înjumătățire lung, pe o perioadă mai mare de timp, este considerată a fi superioară față de întreruperea bruscă a benzodiazepinelor, nici o anumită metodă de diminuare nu s-a dovedit semnificativ mai eficientă decât alta. Prin urmare, pacienții ar putea beneficia de o reducere treptată care convertește doza zilnică curentă de una (sau mai multe) benzodiazepină(e) într-o formă cu durată de acțiune mai lungă și reducerea acestei doze cu 25% la 1-2 săptămâni, deși o reducere mai treptată poate fi benefică pentru utilizatorii vârstnici pe termen lung.
Agenții anticonvulsivanți care nu prezintă dependență încrucișată cu sedative-hipnoticele (de exemplu, carbamazepina) au fost utilizați cu succes în tratamentul sevrajului sedativ-hipnotic ușor. Principalele raționamente pentru utilizarea anticonvulsivantelor la pacienții care abuzează de substanțe sunt lipsa potențialului de dependență, dovezile care susțin un rol al mecanismelor kindling în sindroamele de sevraj și eficacitatea în tulburările psihiatrice comorbide. Datele disponibile indică faptul că carbamazepina a demonstrat siguranță, tolerabilitate și eficacitate în tratamentul simptomelor moderate până la severe ale sevrajului alcoolic; cu toate acestea, nu există dovezi concludente pentru prevenirea crizelor de sevraj alcoolic și a DT în comparație cu benzodiazepinele și, prin urmare, benzodiazepinele rămân tratamentul tipic de alegere.
Alte opțiuni studiate cu unele date care susțin tratamentul mono sau adjuvant al benzodiazepinelor includ gabapentina , pregabalina și melatonina .
Tratamentul sevrajului sedativ-hipnotic sever
Dacă un pacient care a utilizat sedative-hipnotice pe termen lung prezintă un sevraj avansat (de exemplu, semne vitale crescute, delir, convulsii etc.), este important să se administreze medicamente rapid și în doze suficiente pentru a suprima simptomele de sevraj.
Sevrajul avansat este gestionat cel mai sigur într-un mediu de terapie intensivă, mai ales dacă pacientul a folosit doze mari de sedative-hipnotice, are antecedente de crize de sevraj sau delirium tremens sau are o boală medicală concomitentă.
Pentru tratamentul cu agenți pe cale orală, când doza zilnică de sedative nu poate fi determinată din cauza incapacității pacientului, nivelul de toleranță poate fi determinat prin administrarea de pentobarbital, 200 mg pe cale orală și așteptarea unei ore. Căutați semne de nistagmus, ataxie, somnolență, disartrie, scăderea tensiunii arteriale și scăderea pulsului. Dacă sunt prezente 2 sau mai multe semne, opriți procedura și treceți la fenobarbital; în caz contrar, administrați pentobarbital (100 mg pe cale orală) la fiecare oră până când sunt prezente 2 sau mai multe semne sau până când s-a administrat un total de 600 mg de pentobarbital. Se convertește la fenobarbital, 30 mg pentru fiecare 100 mg de pentobarbital administrat. Apoi, diminuați fenobarbitalul cu 10% din doza inițială pe zi. Această metodă s-a dovedit a fi o opțiune rezonabilă într-o analiză sistematică a literaturii, deși datele sunt limitate.
Pentru tratamentul cu agenți parenterali, fenobarbitalul este recomandat pentru majoritatea pacienților datorită timpului său de înjumătățire lung, care permite o dozare mai puțin frecventă odată ce este determinată doza zilnică totală necesară pentru a controla simptomele de sevraj. Infuzați fenobarbital intravenos până când pacientul prezintă semne de intoxicație ușoară (nistagmus, ataxie, somnolență, disartrie, scăderea tensiunii arteriale și scăderea pulsului). Odată determinată această doză, aceasta este doza zilnică necesară pentru a bloca sevrajul și poate fi administrată în zilele următoare în doze divizate și în mod progresiv.
Medicamentele cu acțiune rapidă sunt indicate pentru pacienții cu insuficiență hepatică severă și pentru pacienții instabili hemodinamic care necesită o titrare foarte rapidă a medicației pentru a controla simptomele de sevraj. Dacă trebuie utilizat un medicament cu acțiune scurtă, se va alege dintre oxazepam, temazepam sau lorazepam, deoarece acestea nu au metaboliți activi după conjugarea hepatică și, astfel, timpul lor de înjumătățire este mai puțin dependent de funcționarea hepatică.
Medicamentul intravenos trebuie administrat până la apariția semnelor de intoxicație sau reducerea semnelor de sevraj. Pentru medicamentele intravenoase cu acțiune scurtă, se va adapta frecvența administrării la durata de acțiune a medicamentului și se va reduce doza zilnică totală cu 10% pe zi.
Studii mai recente au arătat unele beneficii ale utilizării ketaminei, un antagonist al N-metil-d-aspartatului, ca agent adjuvant eficient pentru sevrajul sever. S-a constatat că aceasta reduce necesarul de benzodiazepine, fiind în același timp relativ bine tolerată în doze mici în gestionarea sevrajului.
Principii generale pentru terapia de întrerupere
Pacienții care au utilizat benzodiazepine în mod constant pe termen lung simt adesea o anxietate crescută în legătură cu întreruperea treptată a medicației din cauza simptomelor de sevraj menționate mai sus. Este important să se înțeleagă de ce pacienții iau aceste medicamente și să se ofere o serie de terapii alternative. Cercetările recente sugerează că pacienții care utilizează benzodiazepine pentru anxietate pot beneficia de includerea pregabalinei, iar cei care le folosesc ca somnifere pot beneficia de melatonină sau zolpidem în timpul măsurilor de reducere a tratamentului.
Pregabalina este un ligand alfa2-delta care a demonstrat proprietăți analgezice, anxiolitice și anticonvulsivante. La pacienții cu tulburare de anxietate generalizată, pregabalina pare să prezinte un efect anxiolitic similar cu cel al alprazolamului, lorazepamului sau venlafaxinei. Pregabalina a prezintă, de asemenea, proprietăți de îmbunătățire a somnului. Rapoarte anecdotice sugerează că gabapentina, un alt ligand alfa2-delta, poate fi, de asemenea, utilă în sevrajul de benzodiazepine. Într-un studiu deschis efectuat pe 15 utilizatori pe termen lung de benzodiazepine, pregabalina (225-900 mg/zi), utilizată ca medicație adjuvantă pentru întreruperea tratamentului cu benzodiazepine, a obținut o reducere semnificativă a simptomelor de anxietate și toți pacienții au reușit să întrerupă cu succes tratamentul cu benzodiazepine.
Pentru acei pacienți care iau benzodiazepine ca somnifere, cercetările emergente sugerează că terapia adjuvantă cu melatonină poate facilita terapia de întrerupere a tratamentului pentru utilizatorii pe termen lung, comparativ cu placebo. Dozele de melatonină au inclus 5 mg în plus față de doza lor de benzodiazepine în scădere. Mai mult, un alt studiu a arătat că zolpidemul, 10 mg o dată pe zi la culcare, a redus apariția simptomelor de sevraj induse de întreruperea bruscă sau treptată a tratamentului cu triazolam pe termen lung la pacienții ambulatoriali cu insomnie.
Pentru populațiile pediatrice, un număr limitat de studii și rapoarte de caz sugerează că dexmedetomidina, un agonist al receptorilor alfa2 cu un mecanism de acțiune similar cu cel al clonidinei, dar cu o mai mare specificitate a receptorilor alfa2, atenuează simptomele de sevraj fără a provoca depresie respiratorie. Efectele adverse potențiale asociate cu utilizarea dexmedetomidinei la pacienții pediatrici sunt în general asociate cu utilizarea dozelor în bolus și implică în principal efecte asupra sistemului nervos central (de exemplu, hipotensiune, bradicardie), fără manifestări hemodinamice. Atunci când se utilizează doze bolus, strategiile descrise în rapoartele publicate presupun o doză de încărcare de 0,5-1,0 μg/kg administrată timp de 5-10 minute, urmată de o perfuzie continuă de 0,1-1,4 μg/kg/h pentru o perioadă de 1-16 zile.
Există, de asemenea, ghiduri pentru femeile gravide. Acestea pun de obicei accentul pe colaborarea cu obstetrica, pe consimțământul în cunoștință de cauză atât pentru mamă, cât și pentru făt, și recomandă diminuări specifice (de exemplu, diminuarea la femeile gravide internate cu 20-33% din doza zilnică totală la fiecare 24 de ore până la întreruperea în siguranță a medicației).