Tratarea endovasculară reușită a bolilor vasculare periferice necesită alegerea unui acces care să permită operatorului să ajungă la leziune. Descrisă inițial în 1979,1 abordarea retrogradafemurală contralaterală este în prezent cea mai frecventă cale de acces la majoritatea leziunilor infrainguinale.2,3 Folosind această abordare, intervenționistul trebuie mai întâi să „ocolească colțul” și să traverseze bifurcația aortică pentru a avea acces la leziunea din piciorul opus. Odată cu apariția firelor de ghidare cu torsiune întărită, a cateterelor înclinate și cu acoperire hidrofilă, a teascelor împletite și a sistemelor cu profil redus, traversarea bifurcației aortice sau „ridicarea și trecerea peste” poate fi, în general, realizată cu ușurință. Cu toate acestea, constrângerile anatomice de la bifurcația aortică, precum și de la vasele iliace, pot face ca ridicarea și trecerea peste să fie un efort foarte dificil și care necesită mult timp.
Acest articol trece în revistă tehnicile și echipamentele de bază utilizate pentru traversarea bifurcației aortice și a vaselor pelvine neostile, precum și ostile. Accentul este pus pe sfaturi, tehnici și echipamente care pot fi utilizate pentru traversarea bifurcației aortice dificile,permițând un tratament endovascular de succes. În scopul acestui articol, contralateral înseamnă partea afectată sau partea opusă puncției.
SUGESTIUNI ȘI TEHNICI DE BAZĂ
Accesul arterial prin artera femurală comună (AFC) se realizează fie cu un ac de micropunctură, fie cu un ac de calibru 18. Puncția CFA poate fi efectuatăfolosind palparea, reperele anatomice și imagistica pentru ghidare. De îndată ce se realizează accesul vascular, se introduce o teacă vasculară de 5-F, 10 cm (Terumo InterventionalSystems, Somerset, NJ) folosind tehnica standard Seldinger.
Există mai multe tehnici de bază pentru a ocoli colțul. Pentru a urca și a trece peste, bifurcația aorticătrebuie mai întâi să fie localizată cu ajutorul reperelor osoase și al calcificărilor vasculare (figura 1), precum și prin obținerea unei angiograme.
Deși nu este întotdeauna necesară, angiografia distalaortei și a pelvisului va ajuta la identificarea bifurcației aortice și a traseului vaselor iliace care vor trebui să fie negociate. Se întâmplă adesea ca o vasculoză aortoiliacă necunoscută operatorului să nu fie descoperită pe baza angiografiei pelviene inițiale. Printre tehnicile suplimentare de localizare se numără crearea unei hărți a anatomiei vasculare cu ajutorul angiografiei de sustragere digitală (DSA) sau prin utilizarea unui dispozitiv disponibil în comerț, cum ar fi TIMS Fluoro-Trace (Foresight Imaging, Chelmsford, MA), pentru a trasa în mod electronic și steril anatomia vasculară pe un monitor cu ecran tactil după opacifierea aortei distale și a vaselor iliace. Această trasare poate fi apoi utilizată ca o suprapunere sau o hartă electronică în timpul fluoroscopiei în direct, fără substracție, pentru a reuși să se ridice cu succes (figura 2A și 2B).
După ce bifurcația aortică este localizată, vârful unui cateter 5-FOmni Flush (AngioDynamics, Queensbury, NY), al unui cateter pigtail sau al unui cateter de diagnosticare echivalent cu orificiu lateral este poziționat chiar pe partea craniană a bifurcației, iar curba inversă a cateterului este deschisă prin avansarea inițială a unui fir Bentson (Cook Medical, Bloomington, IN) (Figura1A). Odată ce firul intră în artera iliacă comună opusă locului de puncție, cateterul este tras ușor în jos și așezat la bifurcație (figura 1B). Firul Bentson este apoi avansat cât mai distal posibil în artera iliacă externă (AIE) sau în CFA, iar cateterul de spălare este apoi urmărit distal până la AIE. Alternativ, în cazul bifurcațiilor cu unghiuri obtuze, accesul primar la piciorul contralateral poate fi realizat cu ajutorul unui cateter în formă de Cobra.
BASIC TROUBLESHOOTING
Dacă se întâmpină dificultăți în timp ce se avansează firul Bentson prin cateterul de spălare distal până la EIA opus locului de puncție, acesta trebuie schimbat cu un Glidewire de 0,035 inch, flexibil sau cu unghiuri rigide (TerumoInterventional Systems) pentru a se angaja și negocia vasele iliace. Glidewire-ul flexibil sau rigid înclinat oferă un suport suplimentar, un răspuns de torsiune și o capacitate de împingere pentru a obține o achiziție mai profundă a vaselor. Dacă intervenționistul continuă să aibă probleme în avansarea cateterului curbat peste bifurcație, se poate utiliza un Glidecath Cobra C2 de 4 sau 5 F (Terumo Interventional Systems), așa cum s-a menționat anterior.
După ce un cateter este fixat peste bifurcație, se poate efectua o diagnosticangiografie a părții afectate.Dacă se consideră că este necesară o intervenție, este necesară o teacă mai lungă și, în general, de dimensiuni franceze mai mari.
TEHNICĂ DE BAZĂ PENTRU AMENAJAREA TEHNICĂI ÎNTRE BIFURCAȚIE
Pentru o bifurcație aortică nehostilă, trecerea la o teacă diferită este, în general, un proces fără probleme. Un fir rigid de 180 sau 260 cm, cum ar fi un fir Rosen de 0,035 inch (Cook Medical) sau un firAmplatz (Boston Scientific Corporation, Natick, MA),este utilizat ca fir de schimb. Cateterul de diagnosticare și teaca de 5-F sunt îndepărtate peste firul rigid, iar o teacă Flexor Raabe (Cook Medical) sau o teacă încrucișată similară de 55 cm, de 6 până la 7-F, este avansată cât mai distal cu putință până la zona CFA opusă locului de puncție. Odată ce este introdusă teaca de lucru, se pot administra 5.000 de unități de heparină pe cale intravenoasă. Alte opțiuni de teacă pentru a merge în sus și peste includ teaca Flexor Ansel 1 (Cook Medical) sau teacaFlexor Balkin (Cook Medical). În practica noastră, folosim în general o teacă de 7-F pentru a nu limita opțiunile în timpul cazului pentru anumite dispozitive care necesită dimensiuni mai mari ale tecii, deoarece schimbarea tecii în timpul fazei de intervenție a procedurii necesită mai mult timp.
PS ȘI TEHNICI PENTRU BIFURCAȚIA COMPLEXAORTICĂ
Există mai multe puncte de-a lungul arborelui vascular aorto-iliac care pot duce la dificultăți în a se ridica și a trece peste.Rezolvarea problemelor din fiecare scenariu va urma; cu toate acestea, indiferent de locul în care apare problema, provocarea tehnică se reduce de obicei la lipsa suportului de sârmă pentru avansarea cateterelor sau a teascelor. Acest lucru se datorează cel mai adesea unei bifurcații aortice fixe și înguste ca urmare a unei calcificări puternice a vaselor aortoiliace native.2 Probleme suplimentare pot fi întâlnite atunci când există stenoză sau ectasie iliacă pe partea care împiedică trecerea inițială a firului, anevrism al aortei distale cu sau fără implicarea vaselor iliace, stenting iliac anterior, repararea anterioară a anevrismului endovascular și grefa anterioară de bypass aortofemural/aortoiliac (tabelul 1).
Vasele iliace tortuoase sau stenotice de pe partea de acces
Cateterizarea vaselor iliace de pe partea de acces nu reprezintă, în general, o problemă; totuși, în cazul în care există dificultăți de negociere a vaselor iliace, fie din cauza tortuozității, fie din cauza stenozei, medicul poate utiliza următoarele tehnici.Pentru a negocia un vas iliac tortuos sau stenotic, se poate utiliza fie un cateter Berenstein de 5 F (AngioDynamics), fie un cateter Kumpecatheter de 4 F (Cook Medical) cu un fir Bentson sau un Glidewire pentru a avea acces la aortă.Acest cateter este apoi schimbat cu un cateter cu curbă inversă sau cu un cateterCobra, iar bifurcația aortică poate fi negociată,așa cum a fost descris anterior.
Frecvent, predilatarea stenozei iliace contralaterale poate fi efectuată cu baloane cu acoperire hidrofilă, care pot traversa leziunea mai ușor decât o teacă mai mare. Odată ce stenoza este dilatată, teaca poate avansa mai liber, sau balonul poate fi folosit pentru a asigura contratracția pentru traversarea tecii. Această ultimă tehnică este descrisă în secțiunea Metode de stabilizare a balonului și metode de întâlnire.
Dificultatea poate fi încă întâlnită într-un vas iliac tortuos pe partea de puncție, în care nu există suficient suport pentru ca cateterul curbat să avanseze cu un firist pe partea opusă. În acest caz, intervenționistul poate schimba teaca vasculară de 5 F, 10 cm cu o teacă de 5 F, 25 cm. Această manevră va îndrepta vasul iliac,oferind suport pentru angajarea cu succes abifurcației aortice și trecerea pe partea opusă.
BIFURCAȚIA AORTICĂ COMPLEXĂ
Rezolvarea unei cateterizări dificile
Încadrarea inițială și cateterizarea vaselor aortice contralaterale poate fi dificilă cu cateterul Omni Flush. Înainte de a schimba cu un alt cateter, așa cum s-a menționat anterior, ar trebui să se încerce un cateter Omni Flush inițial cu un Glidewire flexibil de 0,035 inch, urmat de un Glidewire rigid de 0,035 inch pentru angajarea și cateterizarea arterelor iliofemurale contralaterale. În cazul în care această tehnică eșuează, ar trebui să se utilizeze un Glidecath Cobra C2 de 4 sau 5 F cu un Glidewire flexibil sau rigid pentru cateterizarea vaselor iliace contralaterale.Rareori, este necesar un cateter Morph pentru angajarea inițială și traversarea cu succes a bifurcației aortice.
Soluționarea problemelor Dificultăți în urmărirea cateterului
Dacă există dificultăți în urmărirea cateterului curbat Omni Flushcatheter peste firul Bentson peste bifurcație,se poate schimba cateterul flush cu un Cobra C2 sau un Glidecath diferit, așa cum s-a descris anterior. Dacă acest lucru nu funcționează, se utilizează un Glidewire flexibil sau cu unghiuri rigide de 0,035 inch, care ar trebui să ofere suportul suplimentar necesar pentru a urmări cateterul distal. În cazul în care se întâmpină dificultăți suplimentare în urmărirea Glidecath, o tehnică care poate fi utilizată este de a avansa firul distal până la CFA contralaterală și de a cere unui asistent să aplice o compresie manuală în zona inghinală opusă pentru a oferi un nivel suplimentar de stabilitate pentru urmărirea cateterului.
Dificultăți în urmărirea tecii
Există mai multe sfaturi, tehnici și instrumente pe care intervenționistul le poate utiliza pentru a avansa teaca în sus și peste cea mai ostilă bifurcație aortică. Dacă există dificultăți în avansarea tecii peste firul Rosen, primul pas este ca un asistent să aplice o compresie manuală la nivelul inghinalului opus pentru a oferi un nivel suplimentar de stabilitate pentru a urmări cateterul. Dacă acest lucru nu reușește, acesta poate fi înlocuit cu un fir Amplatz Super Stiff (Boston Scientific Corporation) pentru a juca bifurcația, reducând rezistența și optimizând forțele de împingere pe măsură ce cateterul se curbează peste bifurcație, ceea ce ar trebui să permită avansarea tecii.
Dacă acest lucru nu reușește, o a treia opțiune implică avansarea treptată a tecii peste dilatator. În această tehnică, intervenționistul poate „plimba” teaca peste dilatator prin deblocarea tecii de la dilatator și avansarea tecii în trepte mici.2
Metode de stabilizare cu balon și de întâlnire
Când aceste tehnici eșuează, există două opțiuni finale avansate, cum ar fi tehnica de stabilizare cu balon și tehnica snare, pentru a trata cu succes o leziune peste bifurcația aortică. În tehnica de stabilizare cu balon, operatorul avansează teaca peste bifurcație în timp ce un balon este umflat în artera iliacă opusă părții de puncție (figura 3A până la 3F). Cu această tehnică, un cateter cu balon (de exemplu, balonul Mustang de 6 mm X 4 cm sau balonul Fox cu diametrul de 7 mm ) este avansat peste bifurcație. Balonul umflat creează suportul necesar pentru ca acum să avanseze cu ușurință teaca peste bifurcație.
Un intervenționist trebuie să fie precaut atunci când umflă balonul în vasele iliace și să dimensioneze balonul cu prudență. În plus, există un mic risc de a provoca disecție sau embolizare atunci când se avansează teaca fără dilatator prin vasele iliace marcate de ateroscleroză. Ca măsură de precauție pentru a preveni embolizarea în aval, se recomandă aspirarea tecii înainte și în timpul dezumflării balonului utilizat pentru tracțiune.
O ultimă tehnică înainte de a abandona accesul femural care este opus leziunii și de a alege o altă cale de acces implică utilizarea unui snare de la un acces arterial femural contralateral.4 Această tehnică poate fi deosebit de utilă într-o aortă anevrismală cu vase iliace tortuoase sau în prezența unor grefe de bypass sau stenturi anterioare. În tehnica snare, denumită și tehnica rendezvous, se efectuează o a doua puncție retrogradă în AFC opusă. Se avansează o teacă de 5-F, de 10 sau 25 cm, iar vasculatura iliacă de pe partea puncției este negociată prin tehnici standard (figura 4A până la 4C).
După ce se avansează un cateter până la bifurcația aortică, se avansează o nară, cum ar fi En Snare (Merit Medical Systems,South Jordan, UT), de la noul loc de acces,și se prinde un fir plasat de pe partea de puncție inițială.Firul este apoi tras peste bifurcația aortică în afara tecii de pe partea leziunii. După înlocuirea dispozitivului de dilatare a tecii, se pune tensiune pe firul de pe parteacontralaterală a inghinală, permițând avansarea cateterului sau a tecii peste bifurcația aortică.
CONCLUZIE
Abordul femural retrograd contralateral sau abordul femural opus laturii bolii oferă intervenționistului endovascular un mijloc sigur și eficient de a ajunge în zona vizată. Deși acest abord se realizează în general fără dificultăți semnificative, constrângerile anatomice la nivelul vasului iliac și al bifurcației aortice pot face ca ridicarea și depășirea să fie o provocare. Aceste tehnici ar trebui să fie ușor disponibile în arsenalul tuturor medicilor intervenționiști.
Kevin „Chaim” Herman, MD, lucrează la Institutul de Intervenție de la Holy Name Medical Center din Teaneck, NewJersey. El a dezvăluit că are un brevet sau o proprietate parțialăîn și un acord de redevențe cu Foresight Imaging. Dr.Herman poate fi contactat la [email protected].
- Bachman DM, Casarella WJ, Sos TA. Angioplastia percutanată iliofemurală prin intermediul arterei contralateralealfemurale. Radiologie. 1979;130:617-621.
- Grenon MS, Reilly L, Ramaiah VG. Repere tehnice endovasculare pentru traversarea bifurcației dificultaortice. J Vasc Surg. 2011;54:893-896.
- Narins CR. Strategii de acces pentru intervenția arterială periferică. Cardiol J. 2009;16:88-97.
- Viner S, Kessel D. Wire-loop technique for stabilizing catheter over the aortic bifurcationfor endovascular intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:807-810.