Abstract
Se presupune că tulburarea de anxietate generalizată (GAD) debutează în copilăria timpurie, dar preocupările legate de atenuarea simptomelor de anxietate în timp și dezvoltarea capacităților emergente de procesare cognitivă și emoțională reprezintă provocări multiple pentru o detectare precisă. Această lucrare prezintă primele rapoarte de caz cunoscute de copii foarte mici cu GAD pentru a examina aceste provocări de dezvoltare la nivel de element. Trei copii, cu vârste cuprinse între cinci și șase ani, au fost evaluați cu Diagnostic Infant and Preschool Assessment de două ori în cadrul unui studiu de fiabilitate test-retest. Un caz părea să prezinte o atenuare a grijilor în timpul perioadei de test-retest pe baza raportului îngrijitorului, dar nu și atunci când a fost urmărit timp de doi ani. Celelalte două cazuri au arătat o stabilitate a întregului set de criterii de diagnosticare. Cazurile au fost utile pentru a demonstra că actualele criterii de diagnosticare par adecvate pentru această perioadă de dezvoltare. Sunt discutate provocările legate de evaluarea exactă a copiilor mici care ar putea cauza ratarea diagnosticelor. Sunt necesare cercetări viitoare privind dereglarea subiacentă a emoționalității negative și monitorizări pe termen lung pentru a înțelege mai bine etiologia, tratamentul și evoluția TAG la această grupă de vârstă.
1. Introducere
În cea de-a cincea ediție a Manualului de Diagnostic și Statistică (DSM-5) , tulburarea de anxietate generalizată (GAD) este descrisă într-un mod aparent contradictoriu, în sensul că majoritatea adulților care sunt diagnosticați raportează că s-au simțit anxioși toată viața lor, dar debutul tulburării este rar înainte de adolescență. Această incongruență sugerează fie că debutul GAD în copilăria timpurie este rar și că simptomele de anxietate manifestate de indivizi înainte de adolescență vor evolua mai târziu în GAD, fie că debutul GAD în copilăria timpurie este frecvent și că detectarea GAD la această vârstă este complicată de provocările de dezvoltare. Principala dintre aceste provocări de dezvoltare poate fi stabilitatea manifestărilor simptomatice. În studiul realizat de Egger et al. (2006) în rândul copiilor cu vârste cuprinse între doi și cinci ani, fiabilitatea test-retest kappa pentru GAD, atunci când a fost evaluată la o săptămână distanță, a fost de 0,39, care a fost a doua cea mai mică dintre cele 12 tulburări evaluate . Ei au constatat o atenuare semnificativă a diagnosticului până la al doilea interviu pentru șase tulburări, iar cel mai mare efect de atenuare a fost constatat pentru GAD (Odds Ratio = 1,8), dar nu au fost oferite detalii cu privire la criteriul care ar fi putut contribui la această stabilitate scăzută a diagnosticului.
Alte provocări legate de dezvoltare includ faptul că tipurile de îngrijorări necesare în criteriul A (adică îngrijorarea excesivă cu privire la un număr de lucruri) pot fi diferite în comparație cu tinerii mai mari și adulții. Copiii mici pot fi mai predispuși să caute o reasigurare excesivă decât să rumege cu privire la alte tipuri de îngrijorări . Vârsta lor tânără și dependența față de îngrijitori pot face ca îngrijorările lor să nu poată fi distinse de tulburarea de anxietate de separare . Copiii mici nu merg la serviciu sau la școală, astfel încât grijile lor se pot concentra în mod necesar mai mult asupra familiei și a colegilor. În plus, numărul de îngrijorări necesare în criteriul A poate fi mai mic în comparație cu adulții. Copiii mici trăiesc în cadrul unor contexte sociale mai mici, astfel încât aceștia pot avea un număr mai mic de îngrijorări în comparație cu populațiile mai în vârstă . Până în prezent, acestea au fost doar speculații și nu au fost susținute cu date din cazuri reale diagnosticabile la copiii foarte mici.
Dacă să includem incontrolabilitatea ca și criteriu este, de asemenea, relevant, deoarece, spre deosebire de DSM-5, definiția Clasificării Internaționale a Bolilor nu necesită incontrolabilitate. Cerința de necontrolabilitate din criteriul B este foarte internalizată și poate fi dificil de detectat de către îngrijitori. Capacitățile de autoreflecție și metacogniție sunt abia emergente la vârsta de șapte ani . Aceste capacități emergente pot face, de asemenea, dificilă detectarea simptomelor fiziologice concomitente ale anxietății cerute în criteriul C.
În ciuda provocărilor de dezvoltare, cercetările recente sugerează că GAD există ca o formă distinctă și diferențiată la copiii foarte mici. Într-un eșantion de populație aleatorie de 1.110 copii de doi și trei ani, cercetătorii au folosit analiza factorilor de confirmare pentru a testa dacă simptomele de anxietate s-au agregat într-o manieră conformă cu taxonomia GAD, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de anxietate de separare și fobia socială . Datele se potrivesc în mod semnificativ modelului acestor patru tulburări; cu toate acestea, o limitare a fost faptul că măsurarea simptomelor de anxietate nu a inclus o listă cuprinzătoare a tuturor elementelor GAD.
Identificarea GAD la o vârstă fragedă poate fi importantă, deoarece s-a demonstrat pentru unele tulburări psihiatrice că debutul în copilărie prevestește un prognostic mai rău în comparație cu debutul la vârsta adultă. De exemplu, debutul în copilărie al tulburării de conduită sau al schizofreniei prezice probleme mai persistente și mai compromițătoare în comparație cu debutul adolescent sau adult al acestor tulburări. Într-o analiză retrospectivă a pacienților adulți cu TAG, cercetătorii au demonstrat în mod empiric o vârstă bimodală de debut la 24 de ani, dar nu au examinat posibilele debuturi mai timpurii în copilărie . Într-unul dintre puținele studii care au examinat diferențele în GAD în funcție de cohortele de vârstă în copilărie și adolescență, cercetătorii au constatat puține diferențe în ceea ce privește modelele simptomelor GAD la copiii de șapte până la nouă ani în comparație cu copiii de zece până la paisprezece ani . Cu toate acestea, cercetătorii nu au întrebat despre vârsta de debut a simptomelor pentru cele două grupuri.
Identificarea GAD la o vârstă fragedă poate fi, de asemenea, importantă pentru progresele în materie de tratament, deoarece pot exista diferiți factori subiacenți sau asociați ai fenotipului GAD la vârste diferite. De exemplu, cercetări recente au sugerat că sensibilitatea la anxietate poate fi un predictor important al cronicizării simptomelor. Sensibilitatea la anxietate se referă la teama de a trăi anxietate și la convingerea că trăirea anxietății va duce la consecințe sociale și fizice dăunătoare. Într-o urmărire prospectivă a 277 de adolescenți, cei cu sensibilitate ridicată la anxietate au fost mai susceptibili de a avea simptome GAD ridicate și în creștere în timp . Mai mult, într-o meta-analiză a nouă domenii de competență emoțională, s-au constatat efecte moderatoare semnificative ale vârstei în două dintre domenii . Copiii mai mici au avut mai multe dificultăți în a recunoaște emoțiile celorlalți, în timp ce copiii mai mari au avut tendința de a utiliza mai multe strategii de coping externalizante. Aceste diferențe de vârstă pot fi ținte potențiale pentru avansarea tratamentului la copiii mici identificați cu exactitate că suferă de GAD.
Există doar două rapoarte de caz cunoscute de copii de șase ani și mai mici cu simptome de GAD. Un copil de doi ani și-a exprimat îngrijorarea cu privire la murdărie, la deteriorarea jucăriilor sale și la faptul că s-ar putea răni în cadă. Acestea păreau incontrolabile, deoarece nu putea uita de ele suficient pentru a se distra în alte activități. Ea a manifestat criteriile de simptome fiziologice concomitente cu iritabilitate și neliniște . Un băiat de șase ani s-a trezit de mai multe ori în timpul nopții rumegând dacă a rănit un coleg de clasă cu o zi înainte . Alte îngrijorări includeau potențialul de a-și face rău lui însuși sau animalelor și faptul că o jucărie preferată s-ar putea topi în mașină . El avea elemente clare de incontrolabilitate și simptome fiziologice concomitente de oboseală și neliniște. Nici unul dintre aceste cazuri nu a inclus examinări formale ale stabilității simptomelor.
Două studii de tratament au fost efectuate cu copii anxioși foarte mici, dar GAD a fost amestecat cu alte tulburări de anxietate . Un studiu de evaluare a fost efectuat cu copii cu vârste cuprinse între doi și cinci ani pentru a descrie diferențele copiilor cu TAG în comparație cu mutismul selectiv, dar nu a fost testată stabilitatea test-retest a diagnosticelor și nu au fost descrise detalii la nivel de item al TAG . Scopul acestei lucrări a fost de a prezenta prima serie de cazuri de copii de șase ani și mai mici cu potențial GAD cu un instrument de diagnosticare cuprinzător care a fost administrat de două ori într-un studiu de fiabilitate test-retest pentru a examina în detaliu stabilitatea pe termen scurt la nivel de criteriu.
2. Metoda
Copiii au fost participanți la un studiu test-retest pentru Diagnostic Infant Preschool Assessment (DIPA). Copiii au fost recrutați ca intrări consecutive de la o clinică ambulatorie. Intervievatorii au fost asistenți de cercetare care au beneficiat de instruire extensivă și supraveghere continuă. Înainte de primele lor interviuri, aceștia au primit o formare formală în administrarea DIPA de la dezvoltatorul instrumentului și au vizionat trei videoclipuri realizate de alți intervievatori. Toate interviurile lor au fost înregistrate video și revizuite cu primul autor pentru a menține o înțelegere exactă a simptomelor și pentru a menține fidelitatea tehnicii.
DIPA este un interviu al îngrijitorilor despre copiii lor de la sfârșitul primului an de viață până la șase ani . Acesta include toate simptomele pentru 13 tulburări din DSM-5, dar numai modulele pentru tulburarea de stres posttraumatic (PTSD), tulburarea de dereglare a dispoziției disruptive (DMDD), tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD), tulburarea de opoziție provocatoare (ODD), tulburarea de anxietate de separare (SAD) și GAD au fost utilizate în acest studiu.
Care întrebare despre simptome începe cu o întrebare stem, pe care intervievatorul o citește textual. După o întrebare stem, intervievatorul își folosește judecata cu privire la numărul de sonde de urmărire necesare. Întrebările DIPA sunt formulate în mod explicit pentru a întreba despre simptome prin încadrarea comportamentelor ca fiind comportamente „problemă”, „excesive”, „deseori”, „prea multe” sau lucruri cu care copiii „au probleme”. Îngrijitorii sunt adesea întrebați dacă copiii lor manifestă un anumit comportament „mai mult decât un copil mediu de vârsta lui”, ceea ce reprezintă un cadru de referință important, având în vedere diferențele de dezvoltare atât în cadrul perioadei preșcolare, cât și dincolo de aceasta. Un simplu răspuns afirmativ sau negativ din partea unui respondent nu este niciodată acceptat ca fiind suficient, deoarece intervievatorii sunt instruiți să obțină un exemplu pentru fiecare simptom pentru a verifica (sau infirma) răspunsurile respondenților.
Diul DIPA evaluează afectarea funcțională într-o manieră specifică tulburărilor, întrebând despre afectare la sfârșitul fiecărei tulburări. Au fost evaluate cinci domenii de funcționare a rolurilor, cu părinții, cu frații, cu colegii, la școală/îngrijire de zi și în public. Deficiența a fost socotită dacă cel puțin una dintre aceste arii a fost aprobată.
Pentru fiecare arie de funcționare a rolului, cu excepția școlii/îngrijirii de zi, se pune o întrebare suplimentară dacă îngrijitorii fac adaptări astfel încât copiii să nu-și manifeste deficiența. De exemplu, dacă un îngrijitor răspunde că copilul său nu are probleme atunci când este scos în public, dar răspunde că se acomodează prin faptul că aproape niciodată nu-și scoate copilul în public, acest lucru este contabilizat ca fiind o deficiență funcțională.
Protocolul a fost aprobat de către Comitetul pentru utilizarea subiecților umani al Universității Tulane. Medicii clinicieni care au efectuat intakeurile clinice i-au întrebat pe îngrijitori la întâlnirile lor inițiale dacă asistenții de cercetare îi pot aborda în legătură cu studiul. Dacă aceștia au fost de acord, asistenții de cercetare au obținut consimțământul scris din partea îngrijitorilor, iar apoi colectarea datelor a continuat cu asistenții de cercetare într-un birou privat. La încheierea primului interviu, aceștia au fost programați să revină una-două săptămâni mai târziu pentru cel de-al doilea interviu cu un alt asistent de cercetare. Măsuri identice au fost colectate la primul și la al doilea interviu. Rezultatele DIPA au fost împărtășite cu medicii curanți. Numele copiilor au fost schimbate și toate informațiile de identificare personală au fost omise din rapoartele de caz.
3. Prezentări de caz
Cazul 1. Dustin, un băiat alb în vârstă de cinci ani, a fost adus la clinică de către mama sa pentru principala ei preocupare de sfidare și disreglare emoțională. În timpul primului interviu de diagnosticare, preocupările lui Dustin au inclus orice situație socială care includea examinarea din partea celorlalți (de exemplu, a refuzat să stea în fața bisericii pentru botezul său), moartea, senzația de anxietate în locuri în care nu are control și frica intensă de insecte. Îngrijorările apăreau aproape zilnic și păreau oarecum incontrolabile. La cel de-al doilea interviu, două săptămâni mai târziu, îngrijorările sale au rămas aceleași, dar acum includeau și faptul că se pierdea. La școală, emoționalitatea sa negativă putea escalada în crize de furie în care țipa și încerca să se dea cu capul de perete, care puteau dura două ore. Acasă, a-l convinge să facă baie putea implica o oră de plânsete și proteste. Simptomele au apărut pentru prima dată la un an și jumătate, dar pentru că era preverbal la acea vârstă, mama sa nu a putut da exemple care să corespundă în mod clar criteriilor GAD.
Simptomele fizice prezente în timpul perioadelor de îngrijorare ale lui Dustin au inclus senzația de neliniște, de nervi, dificultăți de concentrare și iritabilitate. Afectarea funcțională a inclus un impact ușor asupra relațiilor dintre părinți, un impact moderat asupra relației cu furnizorul său de îngrijire de zi și un impact sever asupra capacității copilului de a ieși în public. Mama sa s-a acomodat aproape întotdeauna cu el, luându-l rar în afara casei.
Dustin a îndeplinit toate criteriile pentru GAD, ODD și SAD. Tratamentul său a constat în a-l ajuta să învețe modalități de a se calma și în a-i ajuta pe părinții săi să îi gestioneze comportamentul. El s-a îmbunătățit semnificativ până la sfârșitul anului școlar și tratamentul s-a încheiat în timpul verii. Dar comportamentul său a reapărut când s-a reluat școala și tratamentul a trebuit să fie reluat.
Cazul 2. Ivan, un băiat alb în vârstă de cinci ani, a fost adus la clinică de către mama sa pentru principala ei preocupare legată de grijile sale legate de moarte. În timpul primului interviu de diagnosticare, Ivan a fost descris ca având îngrijorări excesive legate de ceva ce i se întâmplă familiei sale, de moarte, de faptul că Pământul este aspirat într-o gaură neagră, de faptul că infractorii fac rău cuiva din familie și de separarea de părinți atunci când merge la școală. Își făcea griji că ceilalți copii nu-l plac și că nu va face o treabă bună la sarcini. Simptomele au apărut pentru prima dată la vârsta de patru ani.
Preocupările sale au părut în mod clar incontrolabile mamei sale. Simptomele fizice prezente în timpul perioadelor de îngrijorare ale lui Ivan au inclus dificultăți de concentrare. Afectarea funcțională a fost aprobată în relația dintre părinți.
Nici o îngrijorare excesivă nu a fost aprobată în timpul celui de-al doilea interviu de diagnosticare, chiar dacă aceste interviuri au fost la doar două săptămâni distanță. Cu toate acestea, atunci când dosarul său medical a fost revizuit pentru această lucrare, a fost clar că el a avut aceleași îngrijorări în mod constant timp de doi ani de la acele interviuri până în prezent.
Ivan a îndeplinit toate criteriile pentru GAD plus SAD. El nu se îmbunătățise încă în mod semnificativ după doi ani de tratament.
Cazul 3. Alani a fost o fetiță de șase ani din insulele Pacificului, care a fost adusă la clinică de către mama sa pentru principala ei preocupare, teama de vreme rea. În timpul primului interviu, nu a fost menționată nicio altă îngrijorare excesivă, astfel încât frica de vreme a fost conceptualizată inițial ca fiind PTSD. Cu toate acestea, în timpul celui de-al doilea interviu, Alani a fost descrisă ca având îngrijorări excesive legate de colegii care râdeau de ea, de note, de boală și de îngrijorări legate de siguranța altor persoane. Clinicianul ei curant nu fusese conștient de acestea. Grijile ei păreau în mod clar incontrolabile pentru mama ei. Simptomele ei au apărut pentru prima dată la vârsta de patru ani.
Simptomele fizice prezente în timpul episoadelor de îngrijorare ale lui Alani au inclus neliniște, senzație de nervi, iritabilitate și probleme de somn. Nicio deficiență funcțională sau acomodare nu a fost aprobată de mama ei. Medicul clinician al lui Alani a raportat totuși că Alani a experimentat o afectare marcată din cauza grijilor sale și restricții severe asupra activităților sale, deoarece afectarea ei a fost un punct central al terapiei.
Alani a îndeplinit toate criteriile pentru GAD, PTSD și ODD. Ea s-a îmbunătățit semnificativ pe parcursul a treisprezece ședințe de psihoterapie.
4. Discuții
Această lucrare prezintă primele date cunoscute privind stabilitatea pe termen scurt a criteriilor de diagnosticare a GAD în cazuri de căutare de ajutor la copii foarte mici. În concordanță cu Egger și colegii (2006), atenuarea diagnosticului a părut să aibă loc în cazul lui Ivan, deoarece mama sa nu a susținut nicio îngrijorare la cel de-al doilea interviu. Cu toate acestea, atunci când a fost urmărit încă doi ani în timpul tratamentului, a fost clar că îngrijorările sale nu dispăruseră câtuși de puțin. Acest lucru sugerează că așa-zisa atenuare se poate datora mai degrabă tehnicii de intervievare a investigatorilor decât dispariției tulburării. Alternativ, apariția atenuării ar fi în concordanță cu modelul lui Weems (2008), care încearcă să explice neconcordanțele privind stabilitatea tulburărilor de anxietate din copilărie prin faptul că are la bază un sistem de bază de răspuns la anxietate dereglementat și consideră simptomele specifice tulburărilor (cum ar fi TAG) ca fiind caracteristici secundare care pot fi declanșate de contexte sociale și de mediu în diferite momente ale dezvoltării . Acest model sugerează că, în cazul în care contextele sociale și de mediu s-au schimbat pentru Ivan, simptomele sale pot să se acutizeze sau să recidiveze în mod corespunzător, în concordanță cu un temperament subiacent de emoționalitate negativă care se manifestă ca GAD în condiții de stres, iar simptomele se diminuează atunci când stresul s-a diminuat.
În această primă analiză la nivel de element a criteriilor GAD la copiii mici, criteriile de diagnosticare DSM-5 nu par să necesite modificări de dezvoltare pentru a se adapta copiilor mici. Aceste date contrazic speculațiile din literatura de specialitate conform cărora tipurile de îngrijorări și numărul de îngrijorări ar putea fi diferite în comparație cu grupurile de vârstă mai mari. Criteriul A, conform căruia grijile excesive au apărut mai multe zile decât altele timp de cel puțin șase luni, a fost îndeplinit cu ușurință în toate cazurile noastre. Cerința suplimentară ca acest simptom să se manifeste în legătură cu un număr de evenimente sau activități a fost, de asemenea, îndeplinită. În cazurile noastre, numărul minim de tipuri de îngrijorări a fost de trei, iar în celelalte cazuri părinții au putut identifica cu ușurință cinci tipuri de îngrijorări. A existat o gamă largă a tipurilor de griji și nu a existat niciun sprijin pentru a încerca să le restrângem în câteva categorii (de exemplu, familia și colegii) .
Criteriul B este că persoanei îi este dificil să controleze grijile. S-a anticipat că acest lucru ar fi problematic de detectat dacă copiii mici ar trebui să verbalizeze o stare internalizată de senzație de lipsă de control. Contrar așteptărilor, necontrolabilitatea a fost evidentă în toate cazurile.
Criteriul de diagnostic al necontrolabilității pare să aibă elemente comune cu sensibilitatea la anxietate, cu convingerea că experimentarea anxietății se va transforma în bulgăre de zăpadă în consecințe sociale și fizice dăunătoare suplimentare. Deoarece sensibilitatea ridicată la anxietate a fost asociată cu simptome GAD ridicate și în creștere în timp , abordările de tratament care vizează incontrolabilitatea și abordează sensibilitatea la anxietate ar fi susținute în acest grup de vârstă. Criteriul C este că grijile sunt asociate cu simptome fiziologice, cum ar fi neliniștea, dificultatea de concentrare sau iritabilitatea. Trei din șase itemi posibili sunt necesari la adulți, dar numai unul din șase este necesar pentru copii, chiar dacă nu există dovezi empirice cunoscute care să susțină pragul de un singur item la copii. Cele trei cazuri au prezentat unul, patru și patru simptome de criteriu C. Copilul cu un singur simptom fiziologic a fost Ivan, care a fost, de asemenea, cazul în care mama sa nu a confirmat îngrijorările la cel de-al doilea interviu. Dacă mama lui Ivan a subestimat amploarea îngrijorărilor sale la al doilea interviu, este de conceput că ea a subestimat și amploarea simptomelor fiziologice la primul interviu. Cu toate acestea, nu pare să fie necesară modificarea numărului de simptome fiziologice necesare.
Criteriul D este ca simptomele să provoace suferință sau afectare semnificativă din punct de vedere clinic. S-a sugerat că afectarea nu este necesară la acest grup de vârstă deoarece îngrijorările excesive nu sunt prin definiție normative din punct de vedere al dezvoltării (sugerând că afectarea nu este necesară) . Acest criteriu a fost totuși îndeplinit în toate cele trei cazuri.
În timp ce criteriile de diagnostic DSM-5 nu par să necesite modificări de dezvoltare pentru a se adapta copiilor mici, cheia pentru un diagnostic precis pare a fi tehnica de evaluare. Unul dintre diagnosticele GAD nu a fost recunoscut de către clinicianul curant și a fost diagnosticat doar după ce îngrijitorul a fost intervievat cu ajutorul instrumentului structurat și cuprinzător DIPA. Evaluarea tulburărilor de anxietate la copiii mici este o provocare, dar de o importanță vitală. Diagnosticul întârziat poate prelungi în mod inutil o suferință care poate fi evitată, indiferent de mecanismele etiologice . Mai mult decât atât, deoarece vârsta de debut poate fi un factor important pentru prognostic sau răspunsul la tratament, detectarea timpurie poate stimula cercetările atât de necesare în această grupă de vârstă.
Extensiunea lucrărilor recente privind procesele emoționale subiacente asupra adolescenților cu tulburări de anxietate este necesară pentru copiii mai mici. Căile potențiale includ abordări de tratament care vizează sensibilitatea la anxietate și dificultatea mai mare pe care copiii mai mici o au în recunoașterea emoțiilor celorlalți . Cercetările viitoare privind dereglarea subiacentă a emoționalității negative și urmărirea prospectivă pe termen lung a copiilor mici sunt susceptibile de a fi domenii productive pentru a înțelege cum să ajutăm copiii în această perioadă de schimbări rapide de dezvoltare.
Conflicte de interese
Această cercetare nu a primit niciun grant specific din partea agențiilor de finanțare din sectorul public, comercial sau non-profit.
Recunoștințe
Autorii doresc să îi mulțumească lui Allison Staiger, LCSW, pentru cooperarea sa în acest studiu în calitate de clinician curant pentru aceste cazuri.
.