Un carcinom verucos clitoridian într-o zonă de lichen plan are caracteristici agresive

O femeie de 79 de ani s-a consultat pentru prurit vulvar. Anamneza sa medicală anterioară includea un cancer de sân cu 2 ani mai devreme. Cancerul de sân a fost stadializat ca pT1pN0M0 și a fost tratat prin intervenție chirurgicală și tamoxifen adjuvant 20 mg zilnic.

La examenul clinic, s-a observat o vulvă roz cu o zonă alb-cenușie pe partea dreaptă (Fig. 1). A fost efectuată o biopsie a acestei zone și a evidențiat lichen planus. Din cauza pruritului intens, zona alb-cenușie a fost îndepărtată. Ea a avut o monitorizare regulată. A revenit la clinică 12 luni mai târziu, când mâncărimea a reapărut. Mâncărimea a început cu 6 luni mai devreme. Inițial nu a deranjat-o, dar după un timp a observat că o zonă alb-cenușie creștea pe clitorisul ei.

La examenul clinic, s-a observat o masă exofilă asemănătoare unei conopide de 3 cm în diametru pe clitoris. Masa se extindea până la labiile minus pe ambele locuri. Meatul uretral era liber de o margine macroscopică de 5 mm. Nu au fost palpați ganglioni inghinali. La inspecție, nu a existat nicio afectare a vaginului sau a colului uterin. Din punct de vedere clinic, masa avea aspectul unui cancer vulvar sau al unei veruci (Fig. 2). Datorită localizării tumorii și a caracteristicilor macroscopice ale acesteia, s-a optat pentru extirparea tumorii cu o marjă de 1 cm în loc să se efectueze mai întâi o biopsie.

Examinarea patologică a evidențiat o leziune endofitică cu hiper- și parakeratoză (săgeată albastră) cu doar o ușoară atipie (figurile 3 și 4). Leziunea invadează în profunzime în derm sub forma unor capete bulboase cu marginea împingătoare (săgeți galbene) (Fig. 3 și 4). Tumora în sine este o tumoră înalt diferențiată, cu doar o ușoară atipie (Fig. 5). O trăsătură caracteristică este infiltrarea cuiburilor tumorale prin neutrofile (săgeți negre) (Fig. 5). Epiteliul adiacent prezintă trăsături de lichen plan; hiperkeratoză fără parakeratoză (săgeată albastră), hipergranuloză (săgeată galbenă), infiltrat inflamator în formă de bandă în dermul subiacent cu invazie de limfocite în stratul bazal al epiteliului (săgeată neagră), vacuolizare a keratinocitelor bazale și celule apoptotice (săgeată verde) (Fig. 6). Testul ADN HPV a arătat că tumora era HPV negativ. Patologia definitivă a arătat un carcinom verucos bine diferențiat de 2 × 3 cm, cu margini fără margini tumorale. Marja față de uretră era de 7 mm, iar toate celelalte margini erau mai mari de 1 cm. Adâncimea maximă a infiltrării a fost de 5 mm.

Clinic, a apărut o problemă. În mod normal, terapia s-ar opri aici; aceste cancere verucoase au o creștere lentă și cu greu metastazează. Cu toate acestea, în cazul nostru, tumora a evoluat cu o creștere de 1 cm2 pe lună și a avut o adâncime de infiltrare de 5 mm după 6 luni. Aceste caracteristici au conferit tumorii un comportament cu aspect „agresiv”. În cazul unui carcinom verucos, nu se va efectua nicio intervenție chirurgicală suplimentară. Pentru un carcinom scuamos clasic, s-ar efectua o biopsie a ganglionului santinelă și, în cazul unui ganglion metastatic, o rezecție bilaterală a ganglionului inghinal femural. În cazul de față, din cauza caracteristicilor agresive, existau trei opțiuni de tratament posibile: (1) nicio intervenție chirurgicală inghinală; (2) rezecția inghinală inguinofemurală bilaterală clasică în bloc; (3) biopsie a ganglionului santinelă și doar în cazul unui ganglion limfatic implicat o rezecție în bloc. Desigur, a existat întotdeauna posibilitatea ca, din cauza intervenției chirurgicale anterioare, să nu poată fi identificat niciun ganglion santinelă. Împreună cu pacienta și cu familia acesteia (procesul decizional comun), s-a decis să se efectueze o procedură la nivelul ganglionului santinelă și, în cazul în care existau celule tumorale în ganglionul santinelă, să se efectueze o rezecție în bloc a ambelor inghinali. În cazul în care nu ar fi putut fi identificat niciun ganglion santinelă în ambele inghinale, nu s-ar fi efectuat nicio operație inghinală. Într-o a doua procedură, ambii ganglioni santinelă au fost identificați cu technetium. Examinarea preoperatorie a ganglionilor, precum și rezultatele definitive nu au arătat nicio implicare tumorală a ganglionilor limfatici. Tumora a fost stadializată ca FIGO IB și nu a fost recomandat niciun tratament suplimentar. În prezent, la 29 de luni de la diagnosticare, pacienta se simte bine, fără semne de recidivă.

Discuție

Carcinomul verucos al clitorisului este extrem de rar, cu un singur caz descris anterior în literatura de specialitate . O infecție cu HPV poate fi detectată în aproximativ o treime din cazuri . Acest lucru pare să fie în concordanță cu rolul HPV în dezvoltarea cancerului vulvar în general.

Cancerele vulvare pot fi împărțite în două grupe. Primul grup este reprezentat de pacientele tinere cu tumori multicelulare asociate cu infecția cu HPV, fumatul și leziuni precanceroase (leziuni intraepiteliale vulvare (VIN)). Celălalt grup este reprezentat de pacientele mai în vârstă cu tumori HPV-negative asociate cu lichen scleros și hiperplazie scuamoasă . Se estimează că aproximativ 5% din toate leziunile VIN 3 vor evolua către o boală invazivă și aproape 7% din toate cancerele scuamoase ale vulvei apar într-o zonă de lichen scleros . În cazul de față, cancerul verucos s-a dezvoltat într-o zonă de lichen planus. Spre deosebire de carcinomul cu celule scuamoase, dezvoltarea unui carcinom verucos în lichenul plan cutanat sau oral este rară. Prima asociere dintre lichenul plan vulvar și cancerul cu celule scuamoase a fost raportată în 1989 .

Lichenul plan este o dermatoză autoimună inflamatorie cronică. La nivelul mucoasei orale și esofagiene, lichenul plan prezintă un risc de cancer de 5% . În cazul cancerului de penis HPV-negativ, lichenul planus este recunoscut ca factor de risc; dar în cazul cancerului vulvar HPV-negativ, în mod surprinzător, acest lucru nu este cazul . Cancerele cu celule scuamoase HPV-negative asociate cu lichen planus au fost localizate în mucoasa vulvară fără păr în proporție de 47% și în vestibul în proporție de 53% . În cazul de față, tumora a fost localizată pe clitoris la o distanță microscopică de 7 mm de uretră.

Pentru lichenul scleros sau lichenul plan fără carcinom, corticosteroizii topici sunt prima alegere. Un tratament de a doua linie este unguentul cu tacrolimus. În cazul unui carcinom scuamos, chirurgia este opțiunea preferată. O opțiune alternativă pentru un pacient cu un carcinom cu celule scuamoase într-o zonă specifică poate fi terapia fotodinamică.

Terapia recomandată însă a unei tumori verucoase este o excizie locală largă cu o marjă fără tumoare de 1 cm. O intervenție chirurgicală inadecvată va duce la un risc crescut de recidive. Radioterapia primară este contraindicată, deoarece prezintă un risc de 11-30% de transformare anaplastică . Carcinoamele verucoase rareori metastazează la nivelul ganglionilor limfatici inguinofemurali. Carcinoamele scuamoase asociate lichenului plan, pe de altă parte, sunt tumori maligne agresive, cu metastaze inghinale în proporție de 42% și o recidivă locală după intervenție chirurgicală de 39% . Optzeci și șase la sută dintre recidive au apărut în decurs de 1 an și 37% au decedat .

Carcinoamele verucoase în general sunt considerate tumori cu creștere lentă și caracter indolent. În cazul de față și pentru prima dată în literatura de specialitate, s-a documentat că a existat o creștere de 1 cm2 pe lună. În carcinomul verucos, de cele mai multe ori există doar o invazie minimă a straturilor superficiale. Adâncimea invaziei în cazul de față a fost de 5 mm și s-a estimat că tumora a invadat 0,8 mm pe lună. Viteza de creștere și adâncimea invaziei sunt caracteristici ale agresivității. Comportamentul agresiv al unui carcinom verucos ar putea fi explicat prin dezvoltarea tumorii într-o zonă de lichen plan. Evoluția și prognosticul unui carcinom verucos cu celule scuamoase în contextul unui lichen planus necesită investigații suplimentare.

Carcinoamele verucoase au un risc ridicat de recidivă locală (30%). Este probabil ca în cazul nostru pacientul să aibă o recidivă. Întrebarea este dacă ar trebui să o numiți recidivă sau dezvoltarea unui nou cancer într-o zonă de lichen planus. Bazându-ne pe faptul că lichenul plan este un factor de risc, ar fi mai bine să o numim dezvoltarea unui nou cancer. Femeile cu lichen planus activ și, de asemenea, cu lichen sclerotic ar trebui să fie considerate ca fiind la risc de transformare malignă. O reducere a progresiei cancerului ar putea fi teoretic indusă de tratamentul lichenului planus activ sau al lichenului sclerotic. Un studiu controlat și randomizat recent a demonstrat îmbunătățiri în evoluția bolii lichenului plan cu un tratament inițial agresiv care implică prednisolon oral, cu sau fără aplicarea suplimentară de corticosteroizi topici, și un tratament de întreținere cu metotrexat în doze mici săptămânale atunci când tratamentul topic nu a fost adecvat . Utilizarea agentului imunosupresor este, de asemenea, adesea menționată în literatura de specialitate; cu toate acestea, acestea prezintă riscul de creștere a transformării maligne.

.