Un caz variat de ansa cervicală

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Departamentul de Anatomie Normală, Facultatea de Medicină și Stomatologie, Universitatea Palacky din Olomouc, Republica Cehă.

*Autor corespondent: Libor Machalek, MD
Profesor asistent, Departamentul de Anatomie Normală, Facultatea de Medicină și Stomatologie, Universitatea Palacky Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Republica Cehă.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Data primirii: July 1st, 2009

Date of Accepted: November 5th, 2009

Published Online: December 24th, 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis este o anastomoză nervoasă care inervează mușchii infrahioidieni. Datorită relației sale topografice și funcționale cu laringele, este utilizată pentru reinnervarea procedurilor chirurgicale cu un nerv laringian recurent afectat. Familiarizarea cu variațiile în ceea ce privește originea, plasarea și ramificarea este importantă pentru chirurgi. Cazuistica descrisă mai sus se referă la localizarea ansei cervicale mediale față de teaca carotidiană.

Cuvintele cheie

ansa cervicalis, variație, localizare profundă

Introducere

Ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) este una dintre conexiunile nervoase din corpul uman. Două rădăcini alcătuiesc ansa cervicalis -radix superior și radix inferior. Sursele sale includ ramurile ventrale ale nervilor spinali cervicali; ansa inervează toți mușchii infrahioidieni, cu excepția mușchiului tirohioidian . În ultimii ani, a avut loc o dezvoltare a tehnicilor care utilizează ansa cervicalis pentru a inerva mușchii laringelui paralizați din cauza intervențiilor chirurgicale efectuate în zona toracelui și a gâtului (intervenții chirurgicale ale esofagului, tiroidei). Ansa este utilizată în timpul anastomozelor nervoase cu nervul laringian recurent sau, datorită apropierii sale de laringe și a activității sale în timpul fonației, ca pedicul neuromuscular . O bună cunoaștere a relațiilor topografice existente în zonă, inclusiv a posibilelor deviații, este una dintre condițiile esențiale pentru o intervenție chirurgicală de succes.

Raport de caz

În timpul practicii de disecție am descoperit o ansa cervicală neobișnuit de plasată la un cadavru de sex masculin în vârstă de 68 de ani. Cu ajutorul procedurilor standard de disecție macroanatomică, am clarificat localizarea și originea ansei cervicale. În scopul documentării fotografice am folosit aparatul foto digital NIKON D60, obiectiv Nikon 60 mm ED AF-S.

Constatările noastre descriu apariția bilaterală a unei variații unice a unei anse cervicale profunde la cadavru (Figura 4B). Ca de obicei, rădăcina superioară a ansei cervicale (figura 1) provenea din ramura ventrală a nervului spinal C1, s-a unit în nervul hipoglos sub vena jugulară internă, iar când a traversat nervul hipoglos și artera occipitală s-a separat de nervul hipoglos (ramura descendentă a nervului hipoglos). Ramurile din nervii spinali C2 – C3 (două ramuri provin din C3) s-au deplasat anterior mușchilor prevertebrali în sens caudal și s-au unit cu rădăcina superioară, formând un unghi acut (figura 2). Cu toate acestea, această conexiune a fost, spre deosebire de forma comună de ansa cervicală, plasată medial față de vena jugulară internă și a fost graduală (figura 3). Toate rădăcinile erau conectate posterior la teaca carotidiană, iar trunchiul nervos produs trecea prin această teacă. Ramificarea terminală spre mușchii infrahioidieni era standard (figura 4).

Discuție

Procedurile de ameliorare a disfuncțiilor de fonație cauzate de pierderea inervației mușchilor laringieni includ procedurile de medializare a corzilor vocale – tiroplastia de tip I, adducția aritenoidiană, injectarea de teflon în corzile vocale, sau procedurile de reinervație. În 1926, Frazeir și Mosser au descris pentru prima dată utilizarea anastomozei cu ansa cervicală în tratarea paraliziei nervului laringian recurent. Ei au folosit rădăcina superioară a ansei cervicale și au reușit să îmbunătățească fonația la 5 din 10 pacienți. De-a lungul timpului, s-au dezvoltat modificări ale procedurilor de reinervare folosind ansa cervicalis ca sursă de anastomoză cu nervul laringian recurent sau cu o parte a mușchiului infrahioidian inervat ca pedicul nervos-muscular . Odată cu îmbunătățirea monitorizării nervului laringian recurent în timpul operațiilor tiroidiene, se diminuează apariția leziunilor iatrogene la nivelul nervului menționat anterior. Este interesant faptul că afectarea ansei cervicale poate duce la o modificare a calității vocii. Cauza exactă a acestui fenomen nu este cunoscută, probabil că se datorează faptului că mușchii infrahioidieni încetează să mai susțină laringele .

În dispunerea obișnuită, ansa cervicalis este formată de o uniune a două rădăcini – radix superior (ramus descendens nervi hypoglossi) și radix inferior. Unii autori preferă termenul de radix anterior și posterior . Radix superior își are originea în fibrele nervului spinal C1 (sau C2), se unește cu nervul hipoglos, iar după ce nervul XII traversează artera occipitală, ansa cervicalis părăsește nervul, coboară de-a lungul sau în interiorul tecii carotide și, la o înălțime variabilă, se conectează cu radix inferior. Înainte de conexiune, radix superior oferă o ramură pentru burta superioară a mușchiului omohioidian. În 75 %, radix inferior al ansei cervicale provine independent prin unirea fibrelor din nervii spinali C2 și C3; în 15 % din nervii spinali C2 – C4; în 5 % numai din C3; și ocazional poate proveni numai din C2 sau C1-3. Ramurile musculare pentru pântecele inferior al mușchilor omohioidian, sternohioidian și sternothyroidian pleacă din ansa. Alte ramuri mici pot coborî de-a lungul vaselor în torace și se pot conecta cu nervul frenic și nervii cardiaci. Mușchiul tirohioidian împreună cu mușchiul geniohioidian sunt inervați și de nervii spinali C1, care s-au unit cu nervul XII și pleacă din nervul hipoglos direct, ventral de la rădăcina superioară .

Originea, localizarea și distribuția ramurilor ansei cervicale documentează un nivel de variabilitate semnificativ. În studiul lor recent efectuat pe 100 de cadavre, Loukas et al. au descris următoarea frecvență a unor parametri ai ansei. În 92 %, originea radixului superior a fost superficială față de mușchiul digastric; în 72 % a coborât de-a lungul arterei carotide externe și în 28 % de-a lungul arterei carotide interne. În 38 % din cazuri, radix inferior a provenit din ramurile primare C2 și C3, în 10 % din C2 – C4, în 40 % din C3, în 12 % din C2, iar în 74 % din cazuri a curs postero-lateral din vena jugulară internă și în 26 % antero-lateral. Șaptezeci la sută dintre rădăcinile ansei erau atât de lungi încât se uneau sub mușchiul omohioidian, iar 30 % erau scurte, conectându-se deasupra mușchiului omohioidian. Cel mai frecvent, localizarea ansei în raport cu teaca carotidiană a fost extern față de ambele vase mari. În literatura de specialitate, există un caz de radix superior care curge medial din vena jugulară internă cu o ansa între artera carotidă comună și vena jugulară internă; rareori se așează dorsal față de teaca carotidiană .

În afară de variabilitatea „standard” a originii, au fost descrise cazuri atipice de origine a ansei. De exemplu, o apariție unilaterală de „ramus descendens nervi vagi” la un bărbat în vârstă de 40 de ani: fibrele din primul nerv cervical nu s-au unit cu nervul XII, ci cu nervul X, lăsându-l ca rădăcină ansa superioară . Un caz similar a fost constatarea unilaterală a unui ansa cervicalis dublat la un cadavru de sex masculin în vârstă de 55 de ani: o parte din fibrele de la C1 s-au conectat în mod normal la nervul XII și o parte mai mică din ele la nervul X. Fibrele conectate s-au separat apoi ca ramus descendens nervi hypoglossi și ramus descendens nervi vagi . Demnă de remarcat este și o descoperire a pseudo ansa cervicalis cu rădăcina superioară care se ridică din ganglionul simpatic superior și rădăcina inferioară care se ridică din nervul vag. Ambele rădăcini se conectează dorsomedial de la teaca carotidiană. Această pseudo-bucle nu a emis nicio ramură musculară pentru mușchii infrahioidieni, dar, în schimb, două ramuri, care s-au conectat în torace la nervul vag. În acest caz, mușchii infrahioidieni au inervat ramurile din nervul XII și ramurile care ieșeau din bucla dintre C1 și C2. Fibrele din C1 în apropierea bazei craniului au format anastomoze cu nervii X, XII și cu trunchiul simpatic . Extraordinar de rară este și absența bilaterală a ansei cervicale și înlocuirea ei cu complexul vagocervical, care este format din ramurile ventrale C1 și C2 și din nervul X .

Varietatea descrisă de noi se înscrie în rândul plasamentelor neregulate ale ansei cervicale și nu am găsit în literatura de specialitate evaluarea statistică a unei astfel de apariții.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. Ed. a 39-a., Londra, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Anatomia lui Gray. Ed. a 38-a., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. O origine rară a rădăcinii superioare a ansei cervicale de la nervul vag: un raport de caz. Neuroanatomie. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Un caz rar de formare a unei duble ansa cervicalis. Neuroanatomie. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Nervul Ansa cervicalis: revizuire a anatomiei topografice și a morfologiei. Laryngoscop. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. Ed. a 4-a., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partener. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Absența bilaterală a ansa cervicalis înlocuită de plexul vagocervical: raport de caz și analiza literaturii. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.