Separazione corioamniotica della membrana trovata su test di routine in una donna altrimenti asintomatica con una gestazione gemellare pretermine tardiva

ABSTRACT

Background: La separazione della membrana corioamniotica (CMS) è una scoperta rara che è comunemente preceduta da procedure fetali invasive. La presenza di CMS può anche essere associata a condizioni materne o fetali non comuni, così come il parto pretermine, la sindrome della banda amniotica, le complicazioni del cordone ombelicale e la morte fetale e neonatale. È classificato come una condizione antepartum ad alto rischio a causa della significativa morbilità e mortalità fetale che può derivare. Rapporto di caso: Una quarantenne gravida 5 para 1212 a 35 settimane si è presentata per un test fetale antepartum. Il suo decorso antepartum è stato complicato dalla gestazione gemellare di-di, dall’ipertensione cronica e dall’età materna avanzata. Un’ecografia di routine (come parte del test fetale antepartum) ha identificato un riscontro incidentale di CMS. L’unico sintomo riferito della paziente era quello delle contrazioni pretermine, senza prova del lavoro attivo, e altri test fetali erano rassicuranti. Ha avuto un taglio cesareo ripetuto quel giorno e l’eziologia sospettata era pretermine, rottura prematura delle membrane del gemello B che è stato visto all’ingresso nella cavità uterina. Discussione: La separazione corioamniotica è un evento raro associato ad esiti fetali avversi significativi. Questo è il primo caso riportato di diagnosi incidentale in una gravidanza gemellare durante il test di sorveglianza fetale antepartum. Il nostro rilevamento ha portato alla consegna di pretermine tardivo, ma altrimenti sano, neonati gemelli.

BACKGROUND

La separazione della membrana corioamniotica (CMS) è una scoperta rara che è comunemente preceduta da procedure fetali invasive come la chirurgia laser fetoscopica per la sindrome da trasfusione gemellare, 1 chirurgia fetale aperta, o amniocentesi. L’amnios e il corion si fondono tipicamente entro 16 settimane di gestazione e il riscontro di una separazione persistente oltre le 17 settimane può indicare una gravidanza a maggior rischio di morbilità e mortalità fetale significativa. Una revisione della letteratura ha identificato un’associazione tra CMS e comorbidità fetali come anomalie cromosomiche o strutturali. Inoltre, la presenza di CMS può anche essere associata a parto pretermine, sindrome della banda amniotica, complicazioni del cordone ombelicale e morte fetale e neonatale.2 Presentiamo un caso di un ritrovamento incidentale di CMS spontaneo in una gestazione gemellare altrimenti asintomatica a pretermine tardivo.

Rapporto del caso

Un gravida 5 para 1212 di 40 anni a 35 e 2/7 settimane presentato per il test fetale antepartum di routine. Il suo decorso antepartum era stato complicato dall’età materna avanzata, dalla gestazione gemellare diamniotica/dicorionica dopo la fecondazione in vitro, dall’ipertensione cronica, da due precedenti parti cesarei e dall’herpes zoster della parte bassa della schiena all’inizio della gravidanza. L’anamnesi ginecologica e ostetrica era significativa per un parto cesareo primario a bassa traslazione (CD) a 36 settimane per una grave pre-eclampsia, un decesso fetale a 28 settimane a causa della sindrome di Turner e un CD ripetuto elettivamente senza complicazioni a termine. Ha poi subito una sterilizzazione isteroscopica permanente seguita, 5 anni dopo, dalla rimozione dei dispositivi Essure (Bayer, Whippany, New Jersey) e dall’anastomosi delle tube. La paziente non è stata sottoposta ad alcun test fetale invasivo durante la gravidanza, poiché ha rifiutato lo screening genetico nonostante l’età materna avanzata. Durante il test fetale antepartum, il suo nonstress test era reattivo; tuttavia, durante l’ecografia è stata identificata una separazione tra il corion e l’amnios (Fig. 1). Le contrazioni pretermine erano gli unici sintomi riferiti e all’esame pelvico, non c’erano prove di travaglio attivo o di rottura delle membrane.

I segni vitali della madre erano normali. È stata notata una sensibilità minima sul margine sinistro dell’incisione; tuttavia, non vi erano altri sintomi materni o fetali suggestivi della rottura dell’utero. L’ecografia era negativa per i coaguli retroplacentari con una presentazione vertex/vertex. Il tracciato della frequenza cardiaca fetale era di categoria I per entrambi i gemelli. A causa della potenziale morbilità e mortalità fetale associata al CMS, abbiamo proceduto immediatamente al CD. Durante la procedura, il sacco amniotico del gemello B non è stato identificato presumibilmente secondario a pretermine, rottura prematura delle membrane (PPROM) prima della consegna. Postuliamo che il PPROM del gemello B successivamente conduca al ritrovamento ultrasonografico preoperatorio di CMS. Entrambi i bambini sono stati dimessi a casa il quarto giorno di vita.

DISCUSSIONE

La separazione corioamniotica è un evento raro, che può essere associato a significativi esiti fetali negativi. La stragrande maggioranza di questi casi riportati (>85%) si è verificata dopo una procedura intrauterina invasiva.3 Sono stati pubblicati pochi casi di CMS spontaneo che non sono stati preceduti da procedure fetali invasive come l’amniocentesi o il campionamento dei villi coriali.4 Bromley et al5 hanno descritto una serie di 20 pazienti con diagnosi di CMS in una singola istituzione e hanno trovato 13 donne su 20 (65%) hanno avuto l’amniocentesi prima di identificare la separazione della membrana. Questo gruppo ha anche identificato che 5 dei 20 feti (15%) avevano la sindrome di Down. Più specificamente, delle 7 donne con CMS identificate senza un’amniocentesi prima della diagnosi, 2 di questi feti (28%) avevano la sindrome di Down indicando una possibile associazione tra CMS spontaneo e aneuploidia. Il nostro caso identifica questa scoperta ecografica spontanea in un contesto inaspettato di test prenatali di routine in una gravidanza non affetta da alcuna anomalia cromosomica o strutturale nei feti. Dati i nostri risultati al momento del parto, il CMS spontaneo in questo caso è postulato essere dovuto alla PPROM del gemello B. Tuttavia, è anche noto che la separazione delle membrane è associata alla rottura prematura delle membrane3 presumibilmente a causa della relativa debolezza delle membrane separate e quindi è difficile conoscere l’evento iniziale in questa gravidanza. I fattori di rischio per PPROM come il travaglio pretermine, l’infezione intra-amniotica, o il distacco della placenta non sono stati identificati clinicamente o sulla valutazione patologica della placenta.

Una volta che CMS è identificato, è ben supportato che queste gravidanze sono ad aumentato rischio per diverse complicazioni tra cui il parto pretermine, rottura prematura delle membrane, sindrome della banda amniotica, complicazioni del cordone ombelicale, necessità di parto urgente a causa di sofferenza del feto, e morte intrauterina del feto.2,5 Nonostante queste conoscenze, non c’è un corso chiaro di gestione della gravidanza che dovrebbe essere seguito e la guida si basa su rapporti e serie di casi pubblicati in precedenza. Dato il potenziale di morbilità significativa e persino di mortalità associato al CMS, questi feti dovrebbero essere strettamente monitorati con test seriali non da stress e valutazione ecografica (compresa la valutazione della crescita fetale, il rilevamento della formazione di bande amniotiche e l’evidenza della compressione del cordone ombelicale dalle membrane). Il parto deve essere preso in considerazione nel periodo pretermine tardivo o precoce o in caso di qualsiasi evidenza di compromissione fetale. Per quanto riguarda la via del parto, ancora una volta non c’è una risposta chiara. In una revisione di 47 gravidanze complicate da CMS, delle 34 che si sono concluse con un parto vivo, il tasso di CD emergente per sofferenza fetale era vicino al 25%.3 Il CD elettivo deve essere considerato e le pazienti devono essere opportunamente consigliate sui possibili rischi e benefici associati a entrambe le modalità di parto. Nel nostro caso, l’intervento tempestivo di questa gravidanza pretermine tardiva con taglio cesareo ripetuto ha portato a nessuna complicazione materna o fetale fino ad oggi.

Footnotes