Sindrome Cervicobrachiale

Introduzione

Sindrome Cervicobrachiale (Cervicobrachalgia) è un termine che descrive il dolore e la rigidità della colonna cervicale con sintomi nella cintura scapolare e nell’estremità superiore. Può essere associata a formicolio, intorpidimento o disagio nel braccio, nella parte superiore della schiena e nella parte superiore del petto con o senza un mal di testa associato.

Questo termine è obsoleto e non è comunemente usato nella pratica clinica, anche se può essere ancora usato in alcune parti del mondo.

Definizione/Descrizione

Quando c’è una combinazione di disturbi al collo e disturbi (radianti) al braccio, possiamo chiamarla sindrome cervicobrachiale o cervicobrachialgia. Si riferisce a una sindrome cervicale con dolore che si irradia nell’arto superiore. La sindrome cervicobrachiale era, quindi, precedentemente conosciuta come “sindrome cervicale inferiore”. È caratterizzata da dolore, intorpidimento, debolezza e gonfiore nella regione del collo e della spalla. Inoltre dal dolore e dai disturbi sensoriali che si irradiano dalla colonna cervicale all’arto superiore, in un modello radicolare più o meno chiaro, cioè nella distribuzione del ramo ventrale di un nervo spinale. più o meno chiaro modello radicolare, cioè nella distribuzione del ramo ventrale di un nervo spinale. La radicolopatia cervicale è per lo più un fenomeno non radicolare che può essere diagnosticato per questa presentazione in presenza di franchi deficit sensorimotori nel territorio della radice nervosa correlata. Il termine ”sindrome cervicobrachiale” dovrebbe indicare un insieme di sintomi del collo e del braccio per i quali non esiste una causa conosciuta e provata. Se un paziente può essere dimostrato di avere una radicolopatia cervicale o una sindrome dello sbocco toracico, allora la diagnosi specifica e oggettivamente documentata dovrebbe essere usata.

Anatomia clinicamente rilevante

La sindrome cervicobrachiale può essere il risultato di una radicolopatia cervicale. Questa brachialgia discogenica è prodotta da lesioni che colpiscono i segmenti di movimento C5/6 e C6/7. La topografia dei dermatomi cervicali e dei miotomi è tale che il miotomo generalmente non sottende il dermatomo corrispondente. Molti dei muscoli della parte superiore del tronco sono principalmente forniti dalle radici nervose cervicali e sono spesso colpiti nelle sindromi cervicali. Questi muscoli includono i romboidi, i muscoli sopraspinato e infraspinato, il deltoide, il serrato anteriore e il latissimus dorsi. La sindrome cervicobrachiale può anche essere il risultato di una compressione neurogena e/o vascolare nella presa toracica. In questo caso, il plesso brachiale, l’arteria o la vena succlavia sono compressi a causa del restringimento degli spazi in questa regione. Per l’anatomia dettagliata della colonna cervicale visita qui.

Epidemiologia /Eziologia

La cervicobrachialgia è stata stimata essere più prevalente del dolore al collo da solo. Questo disturbo è comune tra i pazienti che cercano interventi di fisioterapia per il dolore al collo e al braccio. Radhakrishnan et al. hanno trovato recidive nel 32% dei pazienti con dolore e disagio cervicobrachiale in un periodo di 4,9 anni.

L’occupazione della maggior parte dei pazienti è un lavoro manuale con compiti continui e ripetitivi come il lavoro al computer, la scrittura, la manipolazione o lo spostamento di oggetti e il sollevamento o il lavoro in testa. I compiti che richiedono di mantenere la stessa posizione del collo per un lungo periodo sono provocatori.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Possiamo parlare di sindrome cervicobrachiale solo quando il paziente lamenta dolore e un disturbo neurologico come formicolio, disturbi sensoriali o anche una perdita di abilità motorie nel braccio, nella mano e nelle dita. In alcuni casi, c’è una perdita di potenza e persino di controllo del movimento.

Non ci sono criteri clinici concordati per una diagnosi di cervicobrachialgia, ma i risultati includono comunemente dolore e affaticamento del polso, dell’avambraccio, delle spalle e del collo. Ci può essere una sensazione di gonfiore nelle mani e pesantezza o intorpidimento dell’estremità superiore. Il dolore è per lo più aumentato dall’attività e alleviato dal riposo, ma a volte il dolore aumenta di notte, causando problemi di sonno.
I soggetti riferiscono la sensazione di indossare guanti quando non lo sono. I sintomi possono anche essere accompagnati da forti mal di testa.

Il termine “sindrome cervicobrachiale” è usato da alcuni medici per descrivere i sintomi che sospettano provenire dall’irritazione della radice del nervo cervicale che non può essere documentata, mentre altri medici riservano il termine ai pazienti i cui sintomi possono provenire dalla sindrome dello sbocco toracico non documentabile. Ancora, altri medici usano il termine come sinonimo di “sindrome del dolore miofasciale” con sintomi nel collo e/o nella spalla che si ritiene derivino dal muscolo.

I pazienti con cervicobrachialgia sono più suscettibili agli stimoli sensomotori. Ancora di più sul lato in cui hanno disturbi. Le loro soglie di rilevamento sono elevate rispetto ai pazienti senza cervicobrachialgia. C’è un’alta prevalenza che i pazienti con cervicobrachialgia hanno uno scarso controllo posturale rispetto ai pazienti sani.

Diagnosi differenziale

Un collo doloroso può verificarsi per cause diverse. A causa del dolore che ha origine nelle spalle e nelle braccia (spalla dolorosa), radicolopatia cervicale, sindrome delle scapole levatrici, polimialgia reumatica (spalla dolorosa), stadio iniziale delle malattie reumatiche (artrite reumatoide (qualsiasi età) o spondilite anchilosante (30 anni)) o a causa di infezioni o lesioni ossee della colonna cervicale (per esempio spondilodiscite, metastasi). Movimenti improvvisi o sforzi muscolari ripetuti possono provocare dolori cervicali. Molto spesso questi dolori sono causati dall’irritazione delle articolazioni e dei legamenti. Il fatto che l’arteria vertebrale e le fibre nervose autonome siano molto vicine alle articolazioni aggiunge una componente neurovascolare. Altre possibili diagnosi sono: nervo intrappolato, distorsione dei muscoli della spalla, tendinite del sopraspinato per il dolore alla spalla con prove muscolari statiche positive, distorsione del muscolo costale per il dolore mediale della scapola, sindrome del tunnel carpale se solo spilli e aghi della mano, epicondilite se dolore all’avambraccio.

Proprio come la sindrome dello sbocco toracico possiamo determinare una compressione vascolare verificabile o una compressione neurologica, ma in contrasto con la sindrome dello sbocco toracico, la sindrome cervicobrachiale ha alcuni sintomi inspiegabili. Questi sintomi sono simili a quelli delle lesioni da sforzo ripetitivo.

Procedimenti diagnostici

Prima che il trattamento sintomatico possa avere luogo, le seguenti procedure diagnostiche devono essere terminate:

• Ulteriore esame del collo e della spalla per squalificare una causa di questa regione: vedere esame fisico
• Un esame radiografico del collo (CWK) in varie direzioni
• Consultazione di un neurologo (possibile EMG e MRI o CT del collo)
• Angiografia o venografia per possibili lesioni vascolari

Le immagini radiografiche sono prese principalmente per escludere cause oggettivamente verificabili dei sintomi. Queste radiografie possono identificare anomalie della prima costola o la presenza di costole accessorie. La lesione spinale o la patologia (attuale o precedente) può essere valutata con la risonanza magnetica o la tomografia computerizzata. I danni ai nervi possono essere identificati o esclusi usando l’EMG. Qualsiasi lesione vascolare o trombosi può essere valutata mediante angiografia convenzionale, angiografia a risonanza magnetica o venografia.

Misure del risultato

Nei pazienti con cervicobrachialgia la funzione può essere misurata mediante il Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Questo questionario ha dimostrato di avere una ripetibilità a breve termine e una sensibilità a lungo termine al cambiamento.
Il dolore può essere misurato usando il Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ). Questo include anche l’indice Present Pain Intensity (PPI) del MPQ standard e una scala analogica visiva (VAS).
Come misura di risultato fisico può essere misurato il range di movimento cervicale (CROM)

Si può usare il Patient Rated Wrist Evaluation. È un questionario di 15 voci progettato per misurare il dolore al polso e la disabilità nelle attività della vita quotidiana.
Il PRWE permette ai pazienti di valutare i loro livelli di dolore e disabilità del polso da 0 a 10, e consiste di 2 sottoscale:

1. Sottoscala del dolore: contiene 5 item ciascuno. Questo viene valutato da 1 a 10. Il punteggio massimo è 50 e il punteggio più basso è 0.
2. Sottoscala della funzione: Contiene in totale 10 item che sono divisi in 2 sezioni: attività specifiche (con 6 item) e attività abituali (con 4 item). Il punteggio massimo in questa sezione è 50 e il punteggio più basso è 0.

Esame

Le immagini radiografiche devono essere prese superiormente per escludere cause oggettivamente verificabili per i sintomi.

Il collo, le spalle e le braccia di solito sembrano normali ma sono in realtà dolorose al tatto. Il collo può essere rigido con un chiaro range limitato di movimento, in particolare l’estensione del collo. Alcuni pazienti possono avere una cattiva postura con spalle arrotondate e testa e collo piegati. Sollevare il braccio (abduzione) può aumentare i sintomi. È necessario osservare eventuali asimmetrie della parte superiore del torace, compresa la clavicola.
Per riprodurre i sintomi si possono utilizzare alcuni test fisici:

• La manovra di Adson: la testa viene messa in estensione e piegata di lato mentre il paziente trattiene il respiro e il medico osserva i sintomi
• Il test da sforzo del braccio sollevato: l’iperabduzione del braccio può produrre sintomi
  Una perdita di polso durante questi test indica la sindrome dell’uscita toracica.

Puoi usare il test di abduzione della spalla, lo spurling test un test di tensione degli arti superiori per verificare se è un problema cronico o un problema acuto per una radicolopatia cervicale.
Il test di abduzione della spalla e il test di spurling sono specifici per provare che si tratta di una radicolopatia cervicale. Mentre il test di tensione dell’arto superiore è più sensibile. Se questi test sono positivi si può diagnosticare per una radicolopatia cervicale invece di una cervicobrachialgia.
Il test di provocazione dei tessuti neurali (NTPT) tramite il nervo mediano potrebbe essere utilizzato per valutare la conformità e la meccanosensibilità dei tessuti neurali dell’arto superiore. Tuttavia, questo test richiede 90° di abduzione della spalla. Questa posizione può essere inadeguata per i pazienti con dolore cervicobrachiale, quindi possiamo usare il test NTPT modificato.

Gestione medica

Il trattamento della cervicobrachialgia è conservativo e sintomatico. Gli interventi chirurgici non possono essere usati per trattare la cervicobrachialgia.

Il dolore e i disturbi del sonno sono alleviati con i farmaci. Questi farmaci includono antidolorifici, antinfiammatori (FANS) e rilassanti muscolari, in caso di dolore cronico.
Se c’è compressione vascolare, i medici possono prescrivere vasodilatatori o bloccanti dei canali del calcio.
Può anche essere considerata un’iniezione epidurale cervicale di corticosteroidi per ridurre l’infiammazione. Questa iniezione è un metodo efficace per ottenere un sollievo immediato e duraturo dal dolore e un miglioramento del movimento e delle prestazioni nella cervicobrachialgia cronica.

Un’iniezione di steroidi epidurali cervicali nei muscoli posteriori del collo è un trattamento conservativo che ha un effetto immediatamente dopo l’iniezione e per un periodo di tempo esteso.
Allieva il dolore, aumenta la gamma di movimento, i pazienti possono ridurre la loro dose di analgesici, e possono iniziare a lavorare più rapidamente rispetto alle persone che non hanno avuto un’iniezione di steroidi.

In questo studio, c’erano due gruppi: Il gruppo con un’iniezione singola ha ricevuto un blocco epidurale con bupivacaina e metilprednisolone a intervalli di 4 o 5 giorni. Il gruppo con una bupivacaina epidurale continua ogni 6, 12 o 24 ore più metilprednisolone ogni 4 o 5 giorni. Il gruppo con un’iniezione continua ha alleviato il dolore meglio del gruppo con un’iniezione singola.

Gestione della terapia fisica

La terapia fisica manuale è una parte di un trattamento conservativo, che è efficace nella gestione delle restrizioni articolari del dolore e della disabilità, certamente se questo è combinato con esercizi terapeutici.
In questo studio, ci sono 2 tipi di trazione, manuale e meccanica.

• Hanno applicato la trazione meccanica in posizione supina da attrezzature di trazione meccanica regolata manualmente, con una trazione di 10 secondi e 5 secondi di riposo per 10 minuti in una singola sessione nel gruppo A. Hanno usato una forza di trazione pari al 10-15% del peso corporeo da ogni paziente e calcolato prima dell’intervento.
• La trazione manuale è stata applicata in posizione supina a 25 gradi di flessione del collo con una trazione di 10 secondi e 5 secondi di riposo per 10 volte in una sola sessione nel gruppo B. I segmenti da C-3 a C-7 sono stati mobilizzati da uno scivolamento centrale posteroanteriore in posizione prona e ogni scivolamento è stato sostenuto da 5 secondi per 10 ripetizioni per sessione in entrambi i gruppi. A tutti i pazienti di entrambi i gruppi è stato consigliato un programma di esercizi a domicilio di Range of motion attivo, stretching e rafforzamento isometrico.

Tra queste due terapie la trazione meccanica è stata più efficace nella gestione del dolore e della disabilità rispetto al gruppo trattato con trazione manuale.
In un altro studio, hanno concluso che la combinazione di trazione meccanica ed esercizi per i pazienti con radicolopatia migliorano il funzionamento di un paziente e riducono il dolore.
Moretti et al hanno anche concluso che la terapia manipolativa nel trattamento della cervicobrachialgia benigna di origine meccanica ha mostrato maggiore efficacia a breve e a lungo termine.

Si può anche combinare la mobilizzazione con una manipolazione, questo ha un piccolo effetto benefico verso i pazienti che non ricevono la terapia

La cura multimodale (mobilizzazione, manipolazione ed esercizi) fornisce sollievo dal dolore ed è la migliore terapia rispetto alla sola manipolazione e alla manipolazione + mobilizzazione.

Il trattamento di terapia fisica è costituito da diversi aspetti:

Nel trattamento conservativo l’obiettivo primario nella riabilitazione della cervicobrachialgia è la riduzione del dolore.

• Stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS)
• Crioterapia
• Trattamento con calore profondo
• Ultrasuoni
• Gestione cognitiva e comportamentale del dolore
• Massaggio profondo dei tessuti

Il secondo obiettivo è quello di migliorare la funzione e la gamma di movimento del paziente attraverso:

• Tecniche di terapia manuale passiva
• Tecniche di terapia manuale indiretta
• Trattamento fisioterapico manipolativo con una tecnica di mobilizzazione di scivolamento laterale cervicale
• Terapia attiva di esercizi per il collo, spalla e braccio per migliorare la gamma di movimento e la funzionalità
• Terapia per indurre forza e resistenza

Esercizi per il controllo posturale e la resistenza della postura durante le attività della vita quotidiana. È importante insegnare al paziente la postura corretta. L’obiettivo è quello di far fare al paziente le ADL mantenendo una postura corretta nella regione cervicale. In primo luogo, il fisioterapista insegnerà al paziente come mantenere la postura corretta. Questo inizia con un riconoscimento psicologico della postura sbagliata da parte del paziente. In seguito, la correzione viene fatta alla postura, con il feedback del terapista. Quando il paziente è in grado di fare questo, allora è possibile passare agli esercizi attivi in posizione sdraiata mentre il paziente mantiene una buona postura cervicale. Il passo successivo sarebbe in una posizione in piedi, di nuovo, facendo esercizi attivi mentre si mantiene una buona postura cervicale. E alla fine, l’obiettivo è quello di trasferire questi metodi appresi a situazioni funzionali della vita quotidiana, per esempio: sollevare qualcosa mantenendo una buona postura. Questi esercizi ridurranno anche il dolore al collo e le vertigini, se presenti. In seguito, la performance posturale migliorerà gradualmente

In questo studio la mobilizzazione cervicale è un trattamento efficace per la cervicobrachialgia. Più specificamente una tecnica di scivolamento controlaterale. Aumenta il range di movimento possibile negli arti superiori e diminuisce il dolore. L’hanno confrontato con gli ultrasuoni che non hanno alcun effetto. Lo scivolamento laterale è stato praticato in questo modo:

• Il terapista cullava la testa e il collo sopra, e compreso, il livello da trattare
• Eseguiva un movimento traslatorio laterale lontano dal lato coinvolto minimizzando la flessione o la rotazione grossolana del lato cervicale (Figura 1).40 Questa tecnica aveva lo scopo di spostare le strutture intorno al nervo ed è stata descritta e analizzata in dettaglio.
• Durante lo scivolamento laterale, diversi componenti del test di provocazione dei tessuti neurali sono stati applicati sul lato coinvolto, che è considerato per precaricare il nervo mediano e il plesso brachiale
• Se questa posizione era scomoda, il braccio del paziente è stato posizionato in una posizione non caricata, cioè con la mano sull’addome e il gomito sostenuto da un cuscino

Gli snag (scivolamento naturale apofisario autosostenuto) danno sollievo dal dolore ai pazienti. Gli esercizi di resistenza per la regione cervico-scapolare migliorano il sollievo dal dolore nei pazienti rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto il trattamento. La combinazione di stretching cervicale + rafforzamento + stabilizzazione nella regione cervicale ha effetti benefici rispetto a nessun trattamento. C’è stata una riduzione del dolore immediatamente dopo il trattamento. Ma non dopo un follow-up intermedio.
Gli esercizi a casa e la valutazione ergonomica giocano un ruolo importante nella riabilitazione dei pazienti. La valutazione può fornire informazioni sulle attività e le posizioni sul lavoro che possono favorire la malattia. Sono stati trovati miglioramenti nel dolore e nell’intensità del dolore, nei punteggi della qualità del dolore e nei livelli di disabilità funzionale

Il dormire con un supporto per il collo ha mostrato un aumento significativamente minore dell’intensità del dolore alla colonna cervicale e può essere dato come un consiglio (a casa) per i pazienti. Un altro studio ha concluso che i disturbi nel periodo post-trattamento possono essere ridotti con la prescrizione di cuscini speciali

Clinical Bottom Line

Diversi studi hanno esaminato interventi terapeutici specifici per il dolore cervicobrachiale come la terapia manuale, la trazione cervicale, l’allenamento della forza e del controllo posturale. Tuttavia, ci sono pochi studi con criteri di inclusione specifici. Gli studi futuri dovrebbero identificare quali categorie di dolore cervicobrachiale rispondono a specifici interventi terapeutici.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Valutazione e trattamento del tessuto neurale. Terapia fisica della spalla. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Radicolopatia cervicale. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. “The Cervicobrachial Syndrome.” Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner . et al. Impatto del dolore al collo e al braccio sullo stato di salute generale. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K et al. Epidemiologia di cervicalradiculopathy. Uno studio basato sulla popolazione da Rochester, Minnesota, 1976 fino al 1990. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. “Manipolazione e mobilizzazione per disturbi meccanici del collo”. Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. Centro Nazionale per le Informazioni Biotecnologiche. Biblioteca Nazionale di Medicina. 29 Oct. 2008
9. Soglie di rilevazione elevate per stimoli meccanici in pazienti con dolore cronico: Supporto per un meccanismo centrale; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. “Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders.” Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. Centro Nazionale per le Informazioni Biotecnologiche. Biblioteca Nazionale di Medicina. 29 Oct. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Efficacia della fisioterapia manipolativa per il trattamento di una sindrome da dolore cervicobrachiale neurogeno: un singolo caso di studio – disegno sperimentale, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool.; Gifford et al. Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; marzo 2013
14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15.0 15.1 15.2 Salt E. et al, A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Anestetico locale epidurale più corticosteroide per il trattamento del dolore radicolare brachiale cervicale: iniezione singola contro infusione continua, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Esercizio solo, esercizio con trazione meccanica, o esercizio con trazione sopra la porta per i pazienti con radicolopatia cervicale, con o senza considerazione dello stato su una regola di sottogruppo precedentemente descritto: uno studio clinico randomizzato.
19. Moretti B et al. Terapia manipolativa nel trattamento della cervicobrachialgia benigna di origine meccanica. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20.0 20.1 20.2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;; 2004
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome — a pilot study, Manual Therapy. 2002 maggio;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., Gli effetti immediati di una tecnica di trattamento di scivolamento laterale cervicale in pazienti con dolore cervicobrachiale neurogeno, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Studio prospettico sull’efficacia a lungo termine della riabilitazione ospedaliera di pazienti con sindromi cervicobrachiali croniche e l’effetto della prescrizione di speciali cuscini funzionali. Riabilitazione (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6